郭 旋,董士民,卞曉華,秦延軍,閆 雁

·診治反思·

重復(fù)氣管插管對相關(guān)并發(fā)癥的影響

郭 旋,董士民,卞曉華,秦延軍,閆 雁

目的 探討重復(fù)氣管插管對患者即時(shí)并發(fā)癥及住院期間并發(fā)癥的影響。方法 選取2012年1月—2014年12月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院急診科重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)和ICU行床旁緊急氣管插管287例，按照氣管插管次數(shù)不同分為非重復(fù)氣管插管組(229例)和重復(fù)氣管插管組(58例)。觀察比較兩組即時(shí)并發(fā)癥、住院期間并發(fā)癥及相關(guān)觀察指標(biāo)。結(jié)果 兩組年齡、性別、伴隨疾病及插管前急性生理學(xué)與慢性健康評定標(biāo)準(zhǔn)II(APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。非重復(fù)氣管插管組即時(shí)并發(fā)癥低氧血癥、食管插管及心律失常發(fā)生率低于重復(fù)氣管插管組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非重復(fù)氣管插管組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率低于重復(fù)氣管插管組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組28 d存活率、ICU滯留時(shí)間、機(jī)械通氣48 h APACHEⅡ評分及機(jī)械通氣48 h SOFA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 重復(fù)氣管插管會增加即時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率和VAP發(fā)生率，故臨床上應(yīng)盡量減少氣管插管次數(shù)。

重復(fù)氣管插管；并發(fā)癥

在急診科及重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)行的緊急氣管插管，經(jīng)常出現(xiàn)由于各種原因?qū)е率状问《枰貜?fù)氣管插管。已有研究提示重復(fù)氣管插管可導(dǎo)致即時(shí)并發(fā)癥增加[1]，但目前臨床尚缺乏對重復(fù)氣管插管導(dǎo)致患者住院期間并發(fā)癥發(fā)生率的評估。本研究回顧性分析在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院急診科ICU及ICU進(jìn)行緊急氣管插管287例的臨床資料，探討重復(fù)氣管插管對患者即時(shí)并發(fā)癥及住院期間并發(fā)癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月—2014年12月符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院急診科ICU和ICU行床旁緊急氣管插管287例，其中男191例，女96例；年齡18～70(55.3±14.2)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～70歲，符合緊急氣管插管指征進(jìn)行緊急床旁氣管插管患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因呼吸及心搏驟停行心肺復(fù)蘇術(shù)患者；②頸髓損傷患者；③終末性疾病患者；④先天性氣管畸形。依據(jù)氣管插管次數(shù)將287例分為非重復(fù)氣管插管組(229例)和重復(fù)氣管插管組(58例)兩組。氣管插管次數(shù)≤2次為非重復(fù)氣管插管組，>2次為重復(fù)氣管插管組[1]。非重復(fù)氣管插管組中胸外傷53例，急性左心衰竭15例，急性呼吸衰竭9例，創(chuàng)傷性失血性休克98例，急性呼吸窘迫綜合征16例，急性腦血管病38例。重復(fù)氣管插管組胸外傷13例，急性左心衰竭4例，急性呼吸衰竭2例，創(chuàng)傷性失血性休克25例，急性呼吸窘迫綜合征4例，急性腦血管病10例。

1.2 緊急氣管插管指征和方法

1.2.1 指征:①呼吸困難，不能滿足機(jī)體通氣和氧供需要而需機(jī)械通氣者；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)容物反流或出血，隨時(shí)有誤吸者;③存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞及氣管食管瘺等影響正常通氣者;④急性呼吸衰竭，中樞性或周圍性呼吸衰竭，各種疾病導(dǎo)致患者發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，如重癥肺炎、多發(fā)傷及重癥胰腺炎等。

1.2.2 方法:287例均采用經(jīng)口喉鏡明視下氣管插管或電子喉鏡輔助方式氣管插管。根據(jù)患者情況選取合適的喉鏡及氣管插管,使用1次性滅菌帶氣囊的氣管導(dǎo)管，插管前予以擠壓呼吸囊輔助人工呼吸,改善缺氧情況。插管成功后，連接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣,同時(shí)監(jiān)測血氧飽和度等生命體征。287例均由具有熟練氣管插管技術(shù)的高年資醫(yī)師實(shí)施氣管插管。所有氣管插管患者均應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，8例加用肌肉松弛藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 即時(shí)并發(fā)癥：即時(shí)并發(fā)癥是指在插管時(shí)和插管后10 min內(nèi)(簡稱插管期)發(fā)生的相關(guān)事件，包括低氧血癥、食管插管、反流、誤吸、血壓降低、血壓升高、心律失常、心臟驟停。食管插管指氣管導(dǎo)管進(jìn)入食管并開始正壓通氣。反流指插管過程中清潔氣道內(nèi)出現(xiàn)胃內(nèi)容物。誤吸指插管過程中可見聲門下新出現(xiàn)的胃內(nèi)容物或血。低氧血癥是指脈搏血氧飽和度(SpO2)<0.90；若患者插管前SpO2<0.90，則插管期進(jìn)一步下降為低氧血癥。血壓降低是指收縮壓(SBP)下降幅度超過20%且絕對值低于90 mmHg；若患者插管前SBP<90 mmHg，則插管期SBP進(jìn)一步下降為血壓降低。血壓升高是指SBP升高幅度超過20%且絕對值高于160 mmHg。心律失常包括心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速及異位心律失常，心動(dòng)過速是指心率(HR)上升幅度超過20%且超過100/min；心動(dòng)過緩是指HR下降幅度超過20%且低于60/min；異位心律失常是指插管期新出現(xiàn)的異位起搏心律。心臟驟停是指插管期新出現(xiàn)的心室停頓、心室顫動(dòng)或電-機(jī)械分離，需即刻心肺復(fù)蘇者。

1.3.2 住院期間并發(fā)癥：住院期間并發(fā)癥指呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。VAP是指機(jī)械通氣48 h后至撤機(jī)及拔管48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。

1.3.3 相關(guān)觀察指標(biāo)：相關(guān)觀察指標(biāo)包括28 d存活率、ICU滯留時(shí)間、機(jī)械通氣48 h急性生理學(xué)與慢性健康評定標(biāo)準(zhǔn)II(APACHEⅡ)評分、機(jī)械通氣48 h序貫器官衰竭估計(jì)(SOFA)評分。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究287例均完成氣管插管，其中非重復(fù)氣管插管組均采用經(jīng)口喉鏡明視法；重復(fù)氣管插管組32例采用電子喉鏡輔助法，26例采用經(jīng)口喉鏡明視法。鎮(zhèn)靜藥物均使用咪達(dá)唑侖，單用咪達(dá)唑侖188例(65.5%)，咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚91例(31.7%)，咪達(dá)唑侖聯(lián)合丙泊酚、維庫溴銨8例(2.8%)。重復(fù)氣管插管組插管3次22例，插管4次36例。兩組年齡、性別、伴隨疾病及插管前APACHE II評分、SOFA評分等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

2.2 即時(shí)并發(fā)癥 非重復(fù)氣管插管組即時(shí)并發(fā)癥低氧血癥、食管插管及心律失常發(fā)生率低于重復(fù)氣管插管組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組即時(shí)并發(fā)癥反流、誤吸、血壓降低、血壓升高及心臟驟停發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

2.3 住院期間并發(fā)癥 VAP發(fā)生率非重復(fù)氣管插管組為50.2%(115/229)低于重復(fù)氣管插管組87.9%(51/58),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.9915,P<0.001)。

2.4 相關(guān)觀察指標(biāo) 28 d存活率、ICU滯留時(shí)間、機(jī)械通氣48 h APACHEⅡ評分、機(jī)械通氣48 h SOFA評分非重復(fù)氣管插管組分別為93.0%(213/229)、(18.00±7.46)d、(15.45±4.44)分和(6.75±3.12)分，重復(fù)氣管插管組分別為74.1%(43/58)、(19.00±8.56)d、(16.24±5.24)分和(7.05±2.99)分，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.7976,P=0.094;t=0.8843，P=0.3773;t=1.1655，P=0.2909;t=0.6595，P=0.5101)。

表1 非重復(fù)氣管插管與重復(fù)氣管插管兩組一般資料比較[例(%)]

注:APACHE II為急性生理學(xué)與慢性健康評定標(biāo)準(zhǔn)II,SOFA為序貫器官衰竭估計(jì)

表2 非重復(fù)氣管插管與重復(fù)氣管插管兩組即時(shí)并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

急診科經(jīng)常面臨緊急氣管插管，且部分患者情況復(fù)雜，常會面對困難氣管插管[2-3]，加之時(shí)間緊迫及患者體位條件受限等多種因素導(dǎo)致急診氣管插管尤為棘手，故并發(fā)癥發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于手術(shù)室擇期手術(shù)行氣管插管者[4]。本研究入選患者病種涉及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及創(chuàng)傷等,氣管插管均由具有醫(yī)師資格的高年資醫(yī)師操作，排除了因操作者技術(shù)原因?qū)夤懿骞艽螖?shù)產(chǎn)生的影響。兩組年齡、性別、伴隨疾病及插管前APACHE Ⅱ、SOFA評分等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非重復(fù)氣管插管組即時(shí)并發(fā)癥低氧血癥、食管插管及心律失常等發(fā)生率低于重復(fù)氣管插管組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而兩組即時(shí)并發(fā)癥反流、誤吸、血壓降低、血壓升高及心臟驟停發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國外研究報(bào)道氣管插管可引起強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)[5]。應(yīng)激反應(yīng)是一種神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，指機(jī)體在受到創(chuàng)傷、失血、手術(shù)、麻醉及疼痛等刺激時(shí)，出現(xiàn)交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)興奮，垂體腎上腺皮質(zhì)分泌增多表現(xiàn)[6-7]。綜上所述,兩組部分即時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率不同應(yīng)主要與氣管插管次數(shù)有關(guān)。Wang等[8]回顧性總結(jié)插管次數(shù)與并發(fā)癥關(guān)系發(fā)現(xiàn),氣管插管>2次患者低氧血癥、食管插管、誤吸、心律失常、心臟驟停發(fā)生率均明顯增高。在Wang等[9]的另一篇報(bào)道中比較了不同時(shí)期手術(shù)室外緊急氣管插管中心臟驟停的發(fā)生率,發(fā)現(xiàn)采用先進(jìn)氣道處理策略,與傳統(tǒng)單一喉鏡插管技術(shù)相比,減少了困難插管發(fā)生率,從而大大降低了各種氣管插管并發(fā)癥發(fā)生率,并使插管過程中以缺氧為基礎(chǔ)的心臟驟停發(fā)生率下降了50%。本研究結(jié)果與Wang等[8-9]的研究結(jié)果相符，表明氣管插管次數(shù)顯著影響即時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率,重復(fù)氣管插管操作會增加即時(shí)并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果還顯示非重復(fù)氣管插管組VAP發(fā)生率低于重復(fù)氣管插管組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組28 d存活率、ICU滯留時(shí)間、機(jī)械通氣48 h APACHE Ⅱ評分及機(jī)械通氣48 h SOFA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示重復(fù)氣管插管會增加患者VAP發(fā)生率，但不影響患者28 d生存率及ICU滯留時(shí)間、機(jī)械通氣48 h APACHE Ⅱ評分、機(jī)械通氣48 h SOFA評分等預(yù)后情況。以往有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)VAP發(fā)生會延長機(jī)械通氣時(shí)間，增加ICU滯留時(shí)間，增加患者病死率[7]，本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果不一致。分析其原因可能為本研究為回顧性分析，而非前瞻性研究，故雖然兩組入選時(shí)一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但入組時(shí)并未遵循隨機(jī)雙盲原則，無法保證兩組的均一性和可比性，且入選患者病情危重，伴隨疾病不同，導(dǎo)致最終研究結(jié)果與上述研究結(jié)果不同，但仍可說明重復(fù)氣管插管可使患者即時(shí)并發(fā)癥和VAP發(fā)生率升高。

總之，重復(fù)氣管插管，尤其>2次，會增加即時(shí)并發(fā)癥和VAP發(fā)生率，且行緊急氣管插管次數(shù)越多,患者發(fā)生氣管插管相關(guān)并發(fā)癥概率越高,故臨床上應(yīng)盡量減少氣管插管次數(shù)。另外，急診醫(yī)生應(yīng)提高氣管插管熟練程度，可借助可視喉鏡[10]及合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物[11]等方法提高氣管插管成功率，以盡量減少氣管插管次數(shù)，從而降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。

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Effect of Repetitive Endotracheal Intubation on Relevent Complications

GUO Xuan, DONG Shi-min, BIAN Xiao-hua, QIN Yan-jun, YAN Yan

Objective To investigate effect of repetitive endotracheal intubation on adverse events during intubation and complications during hospitalization. Methods A total of 287 patients undergoing intubation during January 2012 and December 2014 in intensive care unit (ICU) were divided into non repetitive endotracheal intubation group (n=229) and repetitive endotracheal intubation group (n=58). Adverse events during intubation, complications during hospitalization, and relevant indexes were observed in two groups. Results There were no significant differences in general indexes such as age, gender, comorbidity, acute physiology and chronic health evaluation II (APACHE II) score and sequential organ failure assessment (SOFA) score before intubation between two groups (P>0.05). Incidence rates of hypoxemia, esophagus intubation and arrhythmia during intubation in non repetitive endotracheal intubation group were significantly lower than those in repetitive endotracheal intubation group (P<0.05). Incidence rate of ventilator-associated pneumonia (VAP) was significantly lower in non repetitive endotracheal intubation group than that in repetitive endotracheal intubation group (P<0.05). There were no significant differences in survival rate within 28 d, ICU stay time, APACHE Ⅱ and SOFA scores after 48 h of mechanical ventilation between two groups (P>0.05). Conclusion Repetitive endotracheal intubation can increase incidence rates of adverse events during intubation and VAP, and therefore clinicians should try to reduce intubation frequency.

Repetitive endotracheal intubation； Complications

河北省衛(wèi)生廳青年科技課題項(xiàng)目(1020140042)

050017石家莊，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院急診科

董士民,電話：18533112992；E-mail:dsm_123@163.com

R61

A

1002-3429(2017)02-0055-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.02.017

2016-09-12 修回時(shí)間：2016-10-15)