指南規(guī)范

腎癌伴靜脈瘤栓北京專家共識

為探討和研究腎癌伴靜脈瘤栓相關的診療策略，北京市瘤栓協(xié)作小組于2017年10月在中國人民解放軍總醫(yī)院舉行了第1次工作會議。會議中，各參會專家就目前診療過程中的主要熱點和關鍵問題進行討論并達成共識，內容包括瘤栓分級系統(tǒng)——“301分級”，術前靶向治療，非轉移患者術后靶向治療，下腔靜脈造影的策略及適應證，術中下腔靜脈離斷的指征及策略，下腔靜脈瘤栓合并血栓形成及治療建議等。現(xiàn)對參會專家意見及相關研究進展進行匯總整理。

腎癌；靜脈瘤栓；診療進展；專家共識

2015中國腫瘤登記年報顯示，腎癌占我國全年新發(fā)惡性腫瘤的2%～3%，且其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。靜脈系統(tǒng)侵及是局部進展性腎癌的臨床特點之一，包括侵及腎靜脈及下腔靜脈。據(jù)文獻報道，其發(fā)生率占所有腎癌患者的4%～10%[2]。由于這類患者手術難度大，風險高，瘤栓脫落導致患者死亡，既往多采取保守治療的策略。隨著外科操作技術以及輔助設備的進步，尤其是體外循環(huán)的發(fā)展，腎癌根治性切除聯(lián)合靜脈瘤栓取出術已成為這類患者的首選治療方案[3]。據(jù)國內外文獻報道，這類患者完成腫瘤根治性切除后可獲得較好的遠期效果，術后5年腫瘤特異性生存率為50%左右[4～7]。

為探討和研究腎癌伴靜脈瘤栓相關的診療策略，更加安全有效地治療患者，北京市瘤栓協(xié)作小組于2017年10月在中國人民解放軍總醫(yī)院舉行了第1次工作會議，結合腎癌伴靜脈瘤栓的診療特點和現(xiàn)狀，就目前診療過程中的主要熱點和關鍵問題進行了探討，并最終形成了腎癌伴靜脈瘤栓北京專家共識?，F(xiàn)將本次會議的專家共識總結如下。

1 瘤栓分級系統(tǒng)——“301分級”

腎癌傾向于侵襲腎靜脈系統(tǒng)，形成延及下腔靜脈甚至右心房的瘤栓。腎癌根治性切除聯(lián)合靜脈瘤栓取出術是這類患者的首選治療方案。瘤栓的高度決定了具體的手術策略，因此基于瘤栓高度的分級系統(tǒng)應運而生。早在1987年，Mayo Clinic就提出了NEVES分級，即Ⅰ級為從腎靜脈到距腎靜脈開口≤2 cm下腔靜脈內的瘤栓，Ⅱ級為距腎靜脈開口>2 cm但是低于肝靜脈的瘤栓，Ⅲ級為肝靜脈內但低于膈肌的瘤栓，Ⅳ級為高于膈肌的瘤栓。與NEVES分級相對應手術策略為，從Ⅰ級到Ⅱ級需要牽引肝臟，從Ⅱ級到Ⅲ級需要翻肝、膈下阻斷和門靜脈阻斷，從Ⅲ級到Ⅳ級需要體外循環(huán)[8]。2002年美國邁阿密大學進一步將Ⅲ級瘤栓細分為四類，分別對應不同的手術策略[9]。然而最經典的還是2004年提出的Mayo Clinic瘤栓五級分類法[10]。具體的分級標準和手術策略：0級腎靜脈瘤栓，手術同腎根治性切除術；Ⅰ級為距腎靜脈開口≤2 cm下腔靜脈瘤栓，術中可將瘤栓擠回腎靜脈再行腎根治性切除術；Ⅱ級為距腎靜脈開口>2 cm但是低于肝靜脈的瘤栓，術中需要在肝靜脈以下阻斷下腔靜脈；Ⅲ級為肝靜脈內但低于膈肌的瘤栓，術中需要靜脈-靜脈轉流；Ⅳ級為高于膈肌的瘤栓，術中需要體外循環(huán)。

然而，這些瘤栓分級系統(tǒng)均基于開放手術。自1972年Skinner首次報道了開放下腔靜脈瘤栓取出術[11]，下腔靜脈瘤栓取出術的手術技術不斷進步。2002年已經有學者嘗試在腹腔鏡下完成這類手術[12, 13]，2011年Abaza[14]首次報道了機器人下腔靜脈瘤栓取出術。近年來，國內外多家中心陸續(xù)報道了腹腔鏡和機器人下腔靜脈瘤栓取出術的可行性[15～19]。同時，最新的研究表明機器人Ⅰ～Ⅱ級下腔靜脈瘤栓取出術相比于開放手術能獲得更優(yōu)的圍手術期結果和相似的腫瘤學結局[20]，標志著這類手術已經進入微創(chuàng)時代。而目前使用最廣泛為Mayo Clinic五級分類法，僅考慮了瘤栓的高度，已經不適合指導機器人及腹腔鏡微創(chuàng)手術策略。

因此，中國人民解放軍總醫(yī)院回顧性總結了百余例瘤栓微創(chuàng)手術經驗，以解剖標志為基礎，提出了適合腹腔鏡及機器人等微創(chuàng)手術的瘤栓新分類標準——“301分級”標準，具體為：右腎靜脈瘤栓為0級，左腎靜脈瘤栓根據(jù)是否超過腸系膜上動脈分為0a及0b級。下腔靜脈瘤栓分為四級：第一肝門以下的下腔靜脈瘤栓為Ⅰ級，第一肝門以上至第二肝門Ⅱ級，第二肝門至膈肌水平為Ⅲ級，膈肌以上為Ⅳ級。并綜合考慮瘤栓高度、下腔靜脈阻塞程度、側支循環(huán)建立情況、下腔靜脈壁侵犯、近/遠心端血栓等因素，為每類分級標準提出了相對應的手術策略。單中心初步數(shù)據(jù)表明“301分級”不僅可以預測手術難度、手術時間、出血量，而且與預后相關。該分級系統(tǒng)將在多中心進行驗證，以證明其推廣應用的價值。

2 術前靶向治療

考慮到靶向治療藥物在晚期腎癌治療中取得了巨大成功，現(xiàn)已有將靶向藥物應用于新輔助治療的報道，目的是將原發(fā)病灶縮小后或者轉移灶控制后予以手術治療，以降低手術難度，減少手術風險，提高患者生活質量等[21～23]。2008年，Di Silverio等[24]首先報道了對左腎巨大腫瘤合并下腔靜脈瘤栓的患者術前應用靶向藥物治療后成功縮瘤的案例。根據(jù)既往文獻報道的結果，接受術前靶向藥物治療后44%～76%的患者下腔靜脈內瘤栓呈現(xiàn)不同程度的體積縮小，而瘤栓降級率僅約20%[25～27]。

中國人民解放軍總醫(yī)院團隊回顧了單中心18例接受術前靶向治療的腎癌伴下腔靜脈瘤栓患者的臨床資料，其中9例接受舒尼替尼治療，6例接受索拉菲尼治療，3例接受阿昔替尼治療，中位用藥時間為2周期(1～6周期)。靶向治療后有11例(61.1%)患者瘤栓高度明顯縮短，瘤栓高度中位變化值-0.4 cm(-4.23～0.17 cm)，瘤栓最大直徑中位變化值-0.2 cm(-1.57～0.8 cm)。4例(22.2%)患者的瘤栓降級，其中1例Ⅳ級降為Ⅲ級，2例Ⅲ級降為Ⅱ級，1例Ⅱ級降為Ⅰ級。4名患者均采用機器人手術治療，術中避免了開胸、體外循環(huán)、第二肝門阻斷及左右翻肝，顯著降低了手術難度。

根據(jù)單中心臨床經驗，術前靶向治療對于下腔靜脈瘤栓患者的療效相對有限，對于Ⅲ～Ⅳ級瘤栓患者臨床獲益更顯著。瘤栓降級可顯著降低手術難度，避免了復雜的術中操作，有利于微創(chuàng)技術的開展和應用。而目前這方面的研究均為小樣本的回顧性研究，證據(jù)級別不夠，亟需多中心大樣本前瞻性臨床研究，進一步探究術前靶向治療下腔靜脈瘤栓的有效性和安全性。

3 非轉移患者術后靶向治療

對于非轉移性腎癌伴瘤栓患者，盡管完成腫瘤根治性切除，術后3年腫瘤復發(fā)率接近50%[28]。因此對于這些患者，僅手術治療或許不夠充分。前期術后輔助白細胞介素-2/干擾素、化療或者激素治療高復發(fā)風險腎癌均為陰性結果[29]。靶向血管內皮生長因子通路的小分子能延長晚期腎癌患者的無進展生存時間[30, 31]。基于這些理論，對于高復發(fā)風險的腎癌患者術后應用抗血管生成藥物可能會有積極意義。目前已經有三項隨機對照研究報道了高復發(fā)風險腎癌術后靶向治療的結果，盡管一項研究發(fā)現(xiàn)1年的術后舒尼替尼治療能延長1.2年的無復發(fā)生存[32]，但是另外兩項研究均未發(fā)現(xiàn)生存獲益[33, 34]。因此，歐洲泌尿外科協(xié)會(EAU)不推薦高復發(fā)風險的腎癌患者術后應用靶向藥物[35]。

對于非轉移性腎癌伴瘤栓患者，中國人民解放軍總醫(yī)院團隊最近一項隊列研究分析了術后索拉非尼或舒尼替尼治療的有效性和安全性。結果發(fā)現(xiàn)對于瘤栓或者下腔靜脈瘤栓的患者，術后輔助索拉非尼或舒尼替尼治療沒有生存獲益[36]。

4 下腔靜脈造影的策略及適應證

成功的瘤栓切除術需要在術前進行充分的影像學資料調查。然而，現(xiàn)有影像學檢查在下腔靜脈瘤栓診斷方面還存在許多問題：B超由于干擾因素多，很難準確診斷；MRI及CT不能很好的反映側支循環(huán)的情況，亦不能明確阻塞程度[37]。因此，需要更有效的手段對上述三種常規(guī)檢查進行補充。而下腔靜脈造影可以通過正側位觀察瘤栓的阻塞情況，幫助瘤栓進行分級，并能較好地顯示受累靜脈側支循環(huán)的形成情況，從而在術前判斷是否可行下腔靜脈離斷瘤栓切除術。

下腔靜脈造影已被廣泛應用于布加綜合征等疾病的檢查中[38]，但在腎癌合并下腔靜脈瘤栓中的應用仍較少。國內現(xiàn)有文獻中只有不到15%的瘤栓病例會使用下腔靜脈造影，而國外的學者既往認為該檢查存在一定假陽性/假陰性可能，同時存在引起瘤栓脫落致肺栓塞或瘤栓脫落擴散的風險，故一般不推薦常規(guī)行下腔靜脈造影[39, 40]。

但是隨著近年來造影技術的進步，目前部分專家認為下腔靜脈造影的安全性已經大大提高，且該方法可以明確下腔靜脈側支循環(huán)的形成，幫助制定取栓手術策略，具有獨特的診斷優(yōu)勢，因此認為有必要對其進行新的研究。中國人民解放軍總醫(yī)院團隊回顧性分析了9例行下腔靜脈造影的瘤栓患者臨床資料，結果顯示下腔靜脈造影是一種較為安全且有效的術前影像學檢查。結合現(xiàn)有的經驗，下腔靜脈造影需選取合適的患者，在全麻下采用改良Seldinger's技術，穿刺右側股靜脈導入F4動脈鞘，然后在F4動脈導管引導下將碘克沙醇注射液緩慢推入下腔靜脈，并在數(shù)字化攝影機上顯像。在適應證方面，我們推薦對以下患者進行該檢查：①腎癌伴下腔靜脈瘤栓；②需明確瘤栓平面；③阻塞程度較大，需明確梗阻程度；④存在側支循環(huán)，可能影響術中離斷、阻斷血管；⑤可能存在下腔靜脈交通支的變異，影響手術(如下腔靜脈與奇靜脈的交通)。

5 術中下腔靜脈離斷的指征及策略

下腔靜脈瘤栓切除術中對下腔靜脈的處理是手術的難點之一。對于下腔靜脈切除后是否需要重建目前仍存在較大爭議。

下腔靜脈離斷的指征包括靜脈壁侵犯，腫瘤與血管內皮嚴重粘連，下腔靜脈管腔完全梗阻以及存在遠心端長段血栓[41～43]。此外，瘤栓的質地也是影響因素之一。術前通過影像學檢查，對于符合離斷適應證并且伴有充分的側支循環(huán)，無嚴重心、肝、腎功能不全者可完全離斷下腔靜脈。下腔靜脈造影及術中腔內超聲有助于判斷離斷節(jié)段，保護已建立的側支循環(huán)主干。下腔靜脈離斷在腔靜脈瘤栓切除術中是安全可行的[41, 42]，側支循環(huán)的建立可以避免出現(xiàn)嚴重的血流動力學障礙。下腔靜脈離斷的方式包括完全離斷和部分離斷加下腔靜脈重建。術前根據(jù)瘤栓高度、腫瘤側別、腔靜脈阻塞及侵犯程度、側支循環(huán)建立情況制定不同的離斷策略。對于右側腫瘤，瘤栓高度在第二肝門以下，下腔靜脈離斷后不需重建。用直線切割器依次離斷瘤栓近心端，遠心端和左腎靜脈。對于高度達第二肝門以上的右側瘤栓，可部分離斷下腔靜脈。手術方法為離斷第二肝門以下的含瘤段下腔靜脈，第二肝門以上的下腔靜脈切開取栓并且縫合重建。對于左側下腔靜脈瘤栓合并遠心端長段血栓，手術方法為離斷右腎靜脈水平以下的下腔靜脈，重建右腎靜脈水平以上的下腔靜脈。

6 下腔靜脈瘤栓合并血栓形成及治療建議

腎癌伴靜脈瘤栓合并血栓并不罕見，中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科統(tǒng)計病例中合并血栓的比例為19.2%。同時在腎靜脈瘤栓中沒有發(fā)現(xiàn)合并血栓，所有血栓均發(fā)生于下腔靜脈瘤栓中。其中合并有下腔靜脈血栓的病例均位于右側，血栓更多位于瘤栓遠端，遠端血栓多可達髂血管分叉處，術前磁共振可協(xié)助判斷血栓位置及長度。與未合并血栓的病例相對比，合并血栓的病例臨床癥狀更顯著，手術估計出血量更多，輸血的比率更高，瘤栓長度更長。分析預后發(fā)現(xiàn)合并有血栓的患者在隨訪期內無進展生存和總體生存均顯著差于未合并血栓患者。

對于合并血栓的患者，推薦術前行抗凝治療。從診斷發(fā)現(xiàn)瘤栓和血栓時開始用藥，推薦使用低分子量肝素抗凝治療，用藥至手術前24 h，維持國際INR值為2～3，術后48 h繼續(xù)抗凝治療，維持使用6個月。但以下患者除外：腫瘤或瘤栓未能完整切除者；伴有轉移者；需要進行系統(tǒng)性治療；患者合并有肺栓塞[44, 45]。

不推薦術前術后常規(guī)放置腔靜脈支架，如果患者存在肺栓塞或有抗凝治療禁忌，則可考慮放置腔靜脈支架[46]。處理瘤栓遠端廣泛合并血栓患者，于術前進行影像學檢查，對于符合離斷適應證并且伴有充分的側支循環(huán)，建議進行下腔靜脈離斷，以防止血栓脫落發(fā)生栓塞。

7 其他進展及問題

除以上內容外，腎癌伴瘤栓領域還有一些其他進展和待解決的問題。

首先，如瘤栓侵犯靜脈壁是診療過程中的一個重要問題，關系到術前手術策略的制定，也有可能與術后生存情況相關。然而目前缺乏相關的影像和病理診斷標準，需要我們進一步的研究。

其次，腎癌伴靜脈瘤栓的患者術后生存情況明顯差于局限性腎癌，特別是術前已經發(fā)生遠處轉移的患者。對于下腔靜脈瘤栓，特別是Ⅲ～Ⅳ級瘤栓患者，圍手術期風險和病死率較高。同時有部分患者雖然完成腫瘤的根治性切除，術后生存時間仍然不足半年。因此對于手術風險高或者預期壽命短的患者，手術的必要性值得進一步探討。目前對于腎癌伴靜脈瘤栓患者的預后，缺乏術前特別是影像學特征相關的預測模型。研究靜脈瘤栓術前影像學等特征與腫瘤生物學行為,患者預后的關系可能對術前治療策略的選擇提供一定指導。

最后，雖然腎癌侵襲靜脈系統(tǒng)形成瘤栓，腎原發(fā)腫瘤與瘤栓的組織成分差異較大，同時腎原發(fā)腫瘤及瘤栓本身也存在一定異質性。這可能是導致術前靶向治療原發(fā)腫瘤和瘤栓反應不同步，以及不同患者對藥物反應差異較大的原因。因此，研究腎原發(fā)腫瘤及靜脈瘤栓的腫瘤異質性，或許能找到對瘤栓降級更為有效的治療靶點和藥物，可為我們術前靶向治療選擇合適的患者提供依據(jù)。

8 總結

腎細胞癌傾向于侵襲靜脈系統(tǒng)，在4%～10%的患者中形成靜脈瘤栓。目前手術治療依然是這類患者的標準治療方式，但常面臨大出血、瘤栓和(或)血栓脫落等風險。中國由于巨大的人口基數(shù)和相對落后的醫(yī)療觀念，晚期腎癌的患者比例和數(shù)量明顯高于歐美等發(fā)達國家。對于腎癌伴瘤栓的患者，大部分診斷和治療的策略均基于開放手術。由于外科操作技術以及輔助設備的進步，很多診療相關的策略并不適用于目前的腹腔鏡和機器人等微創(chuàng)手術。中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科在張旭主任的帶領下長期致力于腎癌微創(chuàng)技術的研究和應用推廣，在瘤栓微創(chuàng)治療方面作出了大量開創(chuàng)性的工作和研究?；诖?，牽頭成立了北京市瘤栓協(xié)作小組，各參會專家在第1次工作會議中對一些關鍵問題進行討論并達成初步共識。下一步協(xié)作組將利用多中心大樣本的數(shù)據(jù)，在瘤栓這一領域完成一系列回顧性和前瞻性的研究，解決一些診療過程中的難點和問題，進一步完善腎癌伴瘤栓患者診斷和治療的臨床策略，為我們的臨床工作提供更為有力的參考和依據(jù)。

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ConsensusofBeijingexpertsonrenalcellcarcinomawithvenoustumorthrombus

Expertsinvolvedinthediscussionandapprovalofthisconsensus:MaXin(ChinesePLAGeneralHospital)WanBen(BeijingHospital)MaLulin(PekingUniversityThirdHospital)WangBaojun(ChinesePLAGeneralHospital)WasilijiangWahafu(BeijingChaoyangHospital)DengJianhua(PekingUnionMedicalCollegeHospital)AiXing(ChineseArmyGeneralHospital)YeXiongjun(PekingUniversityPeople'sHospital)XingNianzeng(BeijingChaoyangHospital)LyuXiangjun(ChinesePLAGeneralHospital)ZhuShengcai(BeijingHospital)LiuMing(BeijingHospital)LiuKan(ChinesePLAGeneralHospital)YanYongji(DongzhimenHospital)GuanYouyan(CancerHospitalChineseAcademyofMedicalSciences)JiZhigang(PekingUnionMedicalCollegeHospital)ShouJianzhong(CancerHospitalChineseAcademyofMedicalSciences)MaiHaixing(307thHospitalofPLA)DuSongliang(ChinesePLAGeneralHospital)LiChanglin(CancerHospitalChineseAcademyofMedicalSciences)LiHongzhao(ChinesePLAGeneralHospital)LiXuesong(PekingUniversityFirstHospital)LiXintao(ChineseAirForceGeneralHospital)ZhangXu(ChinesePLAGeneralHospital)ZhangYaqun(BeijingHospital)ZhangBao(AerospaceCentralHospital)XiaoXuren(GeneralHospitalofArmedPoliceForcesofChina)WuXuejie(GeneralHospitalofArmedPoliceForcesofChina)HeZhisong(PekingUniversityFirstHospital)ShenDan(ChinesePLAGeneralHospital)ChenLijun(307thHospitalofPLA)FanYang(ChinesePLAGeneralHospital)ZhouLiqun(PekingUniversityFirstHospital)JiangYongguang(BeijingAnzhenHospital)YaoLin(PekingUniversityFirstHospital)GuLiangyou(ChinesePLAGeneralHospital)XiaMin(BeijingShijitanHospital)XuTao(PekingUniversityPeople'sHospital)GuoJun(BeijingCancerHospital)TangQi(PekingUniversityFirstHospital)TangLu(ChinesePLAGeneralHospital)HuangQingbo(ChinesePLAGeneralHospital)GongKan(PekingUniversityFirstHospital)ShengXi'nan(BeijingCancerHospital)PengCheng(ChinesePLAGeneralHospital)CaiJianliang(BeijingShijitanHospital)

Zhang Xu, xzhang@foxmail.com; He Zhisong, wyj7074@sohu.com; Ma Xin, urologist@foxmail.com

In order to investigate the strategy of diagnosis and treatment for renal cell carcinoma (RCC) with tumor thrombus, Beijing Tumor Thrombus Collaboration Group held the first meeting in Chinese PLA General Hospital. During this meeting, the attending experts have discussed the major hotspots and key issues in the process of diagnosing and treating RCC with tumor thrombus, and reached a consensus. The contents contain tumor thrombus classification system-301 classification, preoperative targeted therapy, postoperative targeted therapy for non-metastatic RCC with tumor thrombus, the strategy and indication of inferior vena cava (IVC) angiography, the indication and strategy of IVC amputation, IVC tumor thrombus with thrombosis and suggested treatment, etc. The present paper summary the expert opinions and related research progress.

renal cell carcinoma; venous tumor thrombus; progress in diagnosis and treatment; experts consensus

參與本共識討論和審定的專家(排名不分先后)： 馬鑫(中國人民解放軍總醫(yī)院) 萬奔(北京醫(yī)院) 馬潞林(北京大學第三醫(yī)院) 王保軍(中國人民解放軍總醫(yī)院) 瓦斯里江·瓦哈甫(北京朝陽醫(yī)院) 鄧建華(北京協(xié)和醫(yī)院) 艾星(陸軍總醫(yī)院) 葉雄俊(北京大學人民醫(yī)院) 邢念增(北京朝陽醫(yī)院) 呂香君(中國人民解放軍總醫(yī)院) 朱生才(北京醫(yī)院) 劉明(北京醫(yī)院) 劉侃(中國人民解放軍總醫(yī)院) 閆永吉(北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院) 關有彥(中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院) 紀志剛(北京協(xié)和醫(yī)院) 壽建忠(中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院) 麥海星(軍事科學院附屬307醫(yī)院) 杜松良(中國人民解放軍總醫(yī)院) 李長嶺(中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院) 李宏召(中國人民解放軍總醫(yī)院) 李學松(北京大學第一醫(yī)院) 李新濤(空軍總醫(yī)院) 張旭(中國人民解放軍總醫(yī)院) 張亞群(北京醫(yī)院) 張保(航天中心醫(yī)院) 肖序仁(中國人民武裝警察部隊總醫(yī)院) 吳學杰(中國人民武裝警察部隊總醫(yī)院) 何志嵩(北京大學第一醫(yī)院) 沈誕(中國人民解放軍總醫(yī)院) 陳立軍(軍事科學院附屬307醫(yī)院) 范陽(中國人民解放軍總醫(yī)院) 周利群(北京大學第一醫(yī)院) 姜永光(首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院) 姚林(北京大學第一醫(yī)院) 顧良友(中國人民解放軍總醫(yī)院) 夏溟(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院) 徐濤(北京大學人民醫(yī)院) 郭軍(北京大學腫瘤醫(yī)院) 唐琦(北京大學第一醫(yī)院) 唐露(中國人民解放軍總醫(yī)院) 黃慶波(中國人民解放軍總醫(yī)院) 龔侃(北京大學第一醫(yī)院) 盛錫楠(北京大學腫瘤醫(yī)院) 彭程(中國人民解放軍總醫(yī)院) 蔡建良(首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院)

張旭，xzhang@foxmail.com；何志嵩，wyj7074@sohu.com；馬鑫，urologist@foxmail.com

2017-11-01

R737.2

C

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.001