“內(nèi)置法”和“外置法”商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)對(duì)比研究

孫吉磊 吳元翼 邵志強(qiáng) 逯麗芳 王素靜 楊勇

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科 100037 北京

論著

“內(nèi)置法”和“外置法”商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)對(duì)比研究

孫吉磊1吳元翼1邵志強(qiáng)1逯麗芳1王素靜1楊勇1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科 100037 北京

目的探討“內(nèi)置法”和“外置法”兩種商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)的臨床療效及并發(fā)癥差異。方法選取2016年1月～2016年10月在門(mén)診因包莖和包皮過(guò)長(zhǎng)需行包皮環(huán)切術(shù)患者，排除隱匿陰莖、包皮與陰莖頭明顯粘連、包皮系帶融合、糖尿病血糖未控制等共158例，按數(shù)字表法隨機(jī)分為內(nèi)置組及外置組，其中內(nèi)置組78例，外置組80例，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后24 h內(nèi)疼痛評(píng)分、切口愈合時(shí)間、術(shù)后水腫、切口感染、裂開(kāi)、拆環(huán)疼痛評(píng)分等。結(jié)果兩組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、術(shù)后水腫、切口感染、裂開(kāi)事件發(fā)生率等比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。外置法術(shù)后24 h內(nèi)疼痛評(píng)分低于內(nèi)置法(P<0.05)，拆環(huán)時(shí)疼痛評(píng)分高于內(nèi)置法(P<0.05)。結(jié)論兩種手術(shù)方式都具有效果好、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)；外置法術(shù)后疼痛輕，拆環(huán)時(shí)疼痛重，內(nèi)置法則相反。

商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)；外置法；內(nèi)置法

包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖是泌尿男科常見(jiàn)病、多發(fā)病，包皮環(huán)切手術(shù)是首選的治療方法，有助于預(yù)防性傳播疾病[1, 2]。理想的包皮環(huán)切手術(shù)應(yīng)該具備操作簡(jiǎn)便、安全、無(wú)需縫合、疼痛輕、并發(fā)癥發(fā)生率低、切口愈合快、外觀滿意度高、手術(shù)流程易于標(biāo)準(zhǔn)化和培訓(xùn)等優(yōu)點(diǎn)。2008 年，Peng等[3]報(bào)道了

一種新的包皮手術(shù)方式， 即應(yīng)用一次性包皮環(huán)切吻合器(簡(jiǎn)稱“商環(huán)” ) 行包皮環(huán)切術(shù)治療成人包皮過(guò)長(zhǎng)及包莖，取得良好效果。該方法有內(nèi)環(huán)放置于包皮腔外(外置法)和內(nèi)環(huán)放置于包皮腔內(nèi)(內(nèi)置法)兩種術(shù)式，我們隨機(jī)對(duì)照兩組術(shù)式臨床療效及并發(fā)癥差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用前瞻性研究方法。選取 2016年1月～2016年10月在我院門(mén)診因包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)需行包皮環(huán)切術(shù)共180例患者，排除包皮與陰莖頭明顯粘連12例，隱匿陰莖5例，包皮系帶融合3例，糖尿病血糖未控制2例，其余158例均采用中國(guó)商環(huán)包皮環(huán)切法，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為外置組和內(nèi)置組，外置組80例，年齡17～56歲，其中包莖5例，包皮過(guò)長(zhǎng)75例；內(nèi)置組78例，年齡18～54歲，其中包莖4例，包皮過(guò)長(zhǎng)74例。兩組中位年齡均為30歲。

1.2 手術(shù)過(guò)程及術(shù)后護(hù)理

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、術(shù)前4項(xiàng)等；排除異常者；向受術(shù)者介紹手術(shù)方法，注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥并簽署手術(shù)知情同意書(shū)。選擇商環(huán)型號(hào)：以商環(huán)專用軟尺測(cè)量冠狀溝下陰莖體周徑，根據(jù)測(cè)量讀數(shù)選用相應(yīng)的商環(huán)型號(hào)，如讀數(shù)正好為某一型號(hào)，選擇相應(yīng)型號(hào)；如讀數(shù)介于兩型號(hào)間，則選擇偏小型號(hào)。

1.2.2麻醉方法 選擇2%利多卡因行陰莖根部神經(jīng)阻滯麻醉。

1.2.3手術(shù)方法 ①外置法：將商環(huán)內(nèi)環(huán)套入陰莖干外板，鉗夾提起包皮邊緣，外翻包皮至內(nèi)環(huán)上面，調(diào)整內(nèi)環(huán)位置至冠狀溝，上外環(huán)并上第1齒調(diào)整扣，適當(dāng)調(diào)整，使包皮內(nèi)、外板均勻，保留內(nèi)板0.3～0.5 cm，調(diào)整滿意后上第2齒固定扣，剪去環(huán)切器遠(yuǎn)端包皮，消毒創(chuàng)面后不予包扎。②內(nèi)置法：于陰莖頭與包皮內(nèi)板間( 即包皮腔內(nèi)) 放置內(nèi)環(huán)，與冠狀溝平行，腹側(cè)高背側(cè)低，并與陰莖體軸呈約 45°，將外環(huán)扣在內(nèi)環(huán)上扣第1齒調(diào)整扣，調(diào)整內(nèi)外板長(zhǎng)度均勻，留取包皮內(nèi)板0.3～0.5 cm，滿意后扣上第2齒固定扣，剪除環(huán)外多余包皮。

1.2.4術(shù)后處理 術(shù)后給予口服抗感染藥物預(yù)防感染；口服雌性激素控制勃起；術(shù)后連續(xù)3 d行半導(dǎo)體激光理療；術(shù)后第2天開(kāi)始使用高錳酸鉀1∶5 000液浸泡創(chuàng)面；術(shù)后10 d拆環(huán)。拆環(huán)前用碘伏浸泡陰莖20 min，使痂面軟化，然后用商環(huán)專用撬柄撬斷齒扣，去除外環(huán)、內(nèi)環(huán)，拆環(huán)后繼續(xù)用高錳酸鉀液浸泡創(chuàng)面直至結(jié)痂脫落。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時(shí)間：從麻醉起效后開(kāi)始手術(shù)操作到手術(shù)完畢的時(shí)間。②愈合時(shí)間：從手術(shù)當(dāng)日至創(chuàng)面完全愈合的時(shí)間。③術(shù)后24 h內(nèi)疼痛評(píng)分和拆環(huán)時(shí)疼痛評(píng)分：采用國(guó)際通用的視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行疼痛評(píng)分。④術(shù)后并發(fā)癥的觀察(術(shù)后1個(gè)月或至創(chuàng)面完全愈合)：主要包括傷口裂開(kāi)、感染、陰莖水腫等(陰莖水腫：疲軟狀態(tài)下，陰莖直徑增大超過(guò)原直徑的30%，列入統(tǒng)計(jì))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

兩組患者術(shù)后均隨訪1個(gè)月或至創(chuàng)面完全愈合。兩種手術(shù)方法均利用包皮內(nèi)環(huán)和外環(huán)之間的壓力將包皮內(nèi)血管卡壓，均無(wú)明顯出血，因此術(shù)中出血量相似。

2.1 兩組觀察指標(biāo)結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、陰莖水腫、傷口裂開(kāi)、感染比較等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛評(píng)分和拆環(huán)時(shí)疼痛評(píng)分比較

內(nèi)置法術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛評(píng)分高于外置法(P<0.05)，內(nèi)置法拆環(huán)時(shí)疼痛評(píng)分低于外置法(P<0.05)(表2)。

表2 兩組術(shù)后24 h內(nèi)及拆環(huán)時(shí)疼痛評(píng)分比較

3 討論

近年來(lái)隨著男性生殖知識(shí)、艾滋病及性病防治知識(shí)的普及，接受包皮環(huán)切術(shù)的男性日趨增多，部分學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，包皮環(huán)切術(shù)不僅可以降低炎癥發(fā)生、改善性生活，同時(shí)可以降低60%左右的獲得性HPV病毒感染[4, 5]。所以從關(guān)愛(ài)廣大男性健康的角度出發(fā)，包皮環(huán)切術(shù)應(yīng)大力推廣。而“商環(huán)”牌一次性包皮環(huán)切吻合器的發(fā)明，使人類包皮的環(huán)切手術(shù)，徹底、安全的脫離了針線的縫合，自2008年以來(lái)，其在臨床上被廣泛的推廣及應(yīng)用，越來(lái)越被廣大患者所接受，研究發(fā)現(xiàn)中國(guó)商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)較傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、疼痛輕、術(shù)后外觀滿意度高、患者易于接受等優(yōu)點(diǎn)[6～9]。

商環(huán)包皮環(huán)切手術(shù)有外置法和內(nèi)置法兩種術(shù)式，外置法較早應(yīng)用于臨床，被稱為標(biāo)準(zhǔn)式商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)，后期為了滿足臨床需要，有學(xué)者在外置法的基礎(chǔ)上作了術(shù)式改良即內(nèi)置法，我們?cè)谂R床工作中兩種術(shù)式都有采用。該研究證實(shí)外置法和內(nèi)置法兩種手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、陰莖水腫、傷口裂開(kāi)、感染事件發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明兩種術(shù)式在手術(shù)操作、并發(fā)癥的發(fā)生、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間上基本相同，都具有操作簡(jiǎn)便，降低并發(fā)癥，愈合效果好的特點(diǎn)。而術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛評(píng)分內(nèi)置法高于外置法(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道存在差異[10]，綜合分析原因考慮與術(shù)者的操作技巧及患者的主觀感覺(jué)有關(guān)，也與術(shù)后患者陰莖勃起程度不同有關(guān)；而拆環(huán)時(shí)的疼痛評(píng)分內(nèi)置法低于外置法(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道相符，說(shuō)明內(nèi)置法在拆環(huán)時(shí)疼痛的緩解還是具有優(yōu)勢(shì)，而且有文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)置法術(shù)后只需拆除外環(huán)，內(nèi)環(huán)不必立即拆除，待其自然脫落，更能緩解去環(huán)時(shí)的疼痛[11, 12]。

臨床工作中一些包莖和包皮外口反復(fù)炎癥狹窄的患者，外置法存在局限性，雖然陰莖包皮背切開(kāi)也能完成包皮翻轉(zhuǎn)，但切開(kāi)的同時(shí)，出血增多，影響手術(shù)視野，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，而且包皮反復(fù)炎癥的患者，包皮失去彈性，外翻時(shí)包皮多有撕裂，影響外環(huán)的放置，而內(nèi)置法將內(nèi)環(huán)放置在包皮腔，就避免了包皮的外翻，使內(nèi)環(huán)的放置更加容易，所以實(shí)際臨床工作中還需根據(jù)患者的具體病情進(jìn)行術(shù)式的選擇。雖然商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)在傳統(tǒng)環(huán)切術(shù)基礎(chǔ)上做了巨大改進(jìn)，術(shù)后仍不能完全避免陰莖水腫、傷口裂開(kāi)、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，因此術(shù)后護(hù)理就尤為重要，我們采用的半導(dǎo)體激光理療、高錳酸鉀液泡洗以及口服雌性激素控制勃起，在預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生上都起到良好效果。

綜上所述，我們認(rèn)為兩種手術(shù)方式都具有操作簡(jiǎn)便、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低、愈合效果好等優(yōu)點(diǎn)；外置法術(shù)后疼痛輕，拆環(huán)時(shí)疼痛重，內(nèi)置法則相反，因此在臨床上還需根據(jù)不同情況合理選擇術(shù)式。

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ComparisionoftwomethodsofShangRingcircumcision:no-flipmethodandexternalmethod

SunJilei1WuYuanyi1ShaoZhiqiang1LuLifang1WangSujing1YangYong1

(1Department of Urology, First Hospital Affiliated to Chinese People's Liberation Army General Hospital, Beijing 100037, China)

Yang Yong, yongyang301@163.com

Objective: To compare the clinical efficacy and complication of Shang Ring circumcision by the no-flip method and the external method.MethodsFrom Jan. 2016 to Oct. 2016, a total of 158 outpatients with redundant prepuce or phimosis were selected and randomly divided into the no-flip group (n=78) and external group (n=80), and the patients with concealed penis, obvious adhesion, frenulum fusion and uncontrolled diabetes were excluded. The operation duration, pain score within 24 h, wound healing time, postoperative edema, incision infection, wound dehiscence and pain score when removing loop were compared.ResultsThe pain score within 24 h in the external group was significantly lower than in the no-flip group (P<0.05), while the score when removing loop in the external group was higher than that in the no-flip group (P<0.05). There were no statistically significant differences in the operation duration, wound healing time and complications between the two groups.ConclusionsBoth the two surgical methods have the advantages of satisfactory clinical efficacy, short operation duration and low complication rate. The postoperative pain is slight in the external method,but there exists an obvious pain when removing loop. Conversely, the opposite occurs when using the no-flip method.

Shang Ring circumcision; no-flip method; external method

楊勇，yongyang301@163.com

2017-03-23

R697

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.013