李妍月秀

（寶雞市婦幼保健院檔案室 寶雞 721000）

我國(guó)醫(yī)學(xué)病理檔案管理提升對(duì)策和建議

李妍月秀

（寶雞市婦幼保健院檔案室 寶雞 721000）

病理檔案是醫(yī)院臨床診斷和臨床治療的主要依據(jù)，也是醫(yī)院教學(xué)和科研的必備資料。文章對(duì)醫(yī)學(xué)病理檔案管理的作用和特點(diǎn)進(jìn)行闡述，并對(duì)醫(yī)學(xué)病理檔案管理的三個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行了分析，并在基礎(chǔ)上，探討了醫(yī)學(xué)病理檔案管理提升的措施和建議。

醫(yī)學(xué)病理檔案 檔案管理 切片 標(biāo)本 蠟塊

醫(yī)學(xué)病理檔案在開(kāi)展醫(yī)學(xué)工作中具有重要意義。隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)地不斷提高，患病治療的患者人數(shù)也在不斷增加，醫(yī)學(xué)病理檔案在醫(yī)學(xué)科研和醫(yī)療診斷中的作用凸顯，成為醫(yī)院管理水平的重要標(biāo)準(zhǔn)，其利用率也得到提高，而且也是維護(hù)醫(yī)院和患者雙方合法權(quán)益、處理醫(yī)學(xué)糾紛重要依據(jù)。

一、醫(yī)學(xué)病理檔案管理的作用和特點(diǎn)

1.醫(yī)學(xué)病理檔案管理的作用。在醫(yī)院患者的治療過(guò)程中，那些經(jīng)過(guò)處理的蠟塊、標(biāo)本和切片等，形成了病理檔案，為醫(yī)院患者治療和臨床醫(yī)學(xué)科研等提供了翔實(shí)的參考依據(jù)，其檔案管理工作的質(zhì)量決定了醫(yī)院臨床科室和病理科室的快速發(fā)展，更是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的重要內(nèi)容，可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)病理檔案管理的全面快速發(fā)展。做好醫(yī)學(xué)病理檔案管理工作，不僅為醫(yī)院醫(yī)療過(guò)程提供一個(gè)全面的參考，而且可以為醫(yī)院患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)，在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中發(fā)揮出較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。因此，醫(yī)院的病理檔案管理在醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)中具有十分重要的作用。[1]277

2.醫(yī)院病理檔案管理的特點(diǎn)。2004年，在國(guó)家衛(wèi)生部出臺(tái)實(shí)施的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》中明確要求，對(duì)于尸檢、術(shù)中快速活檢、細(xì)胞檢查、常見(jiàn)活檢等文字和非文字資料，都是醫(yī)學(xué)中具有重要價(jià)值的資料，住院患者病理檔案必須要保存30年，普通患者資料保存15年。

由國(guó)家衛(wèi)生部所出臺(tái)的《臨床技術(shù)操作規(guī)范》可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)病理檔案具有其他檔案管理的共性以外，還具有以下的一些個(gè)性特點(diǎn)：第一，醫(yī)學(xué)病理檔案管理的專業(yè)性。醫(yī)學(xué)病理檔案的形式和內(nèi)容，都具有很強(qiáng)的專業(yè)性，對(duì)病理檔案管理人員和使用人員的醫(yī)學(xué)專業(yè)素質(zhì)能力要求較高，對(duì)病理檔案的查詢利用的專業(yè)性要求都很高；第二，醫(yī)學(xué)病理檔案管理的獨(dú)特性。醫(yī)學(xué)病理檔案包含了涂片、蠟塊、組織切片和組織標(biāo)本等非文字材料，而這都是醫(yī)學(xué)病理檔案獨(dú)有的，是其他檔案中所不具有的；第三，醫(yī)學(xué)病理檔案管理的特定性。對(duì)于醫(yī)學(xué)病理檔案來(lái)說(shuō)，其醫(yī)療診斷結(jié)果往往是根據(jù)送檢的標(biāo)本進(jìn)行判定和解釋的，其檔案查詢和利用效率都很高。[2]216-217

由此可見(jiàn)，醫(yī)學(xué)病理檔案管理幾乎包含了所有的醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)學(xué)科研活動(dòng)，涵蓋的內(nèi)容十分豐富，具有很高的醫(yī)學(xué)參考價(jià)值，對(duì)醫(yī)學(xué)病理檔案的研究和管理，可以為醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)提供十分重要的科研參考價(jià)值。

二、醫(yī)學(xué)病理檔案的管理環(huán)節(jié)

醫(yī)學(xué)病理檔案管理包含了檔案分類、檔案建立、檔案利用等方面。

1.醫(yī)學(xué)病理檔案的分類。在患者治療的過(guò)程中，醫(yī)院專業(yè)人員通過(guò)對(duì)病人患病組織采集做成樣本，然后對(duì)樣本的細(xì)胞、蛋白、RNA和DNA等進(jìn)行分析，為醫(yī)院醫(yī)療臨床診斷和患者治療提供保障，而且還可以作為其他醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究。對(duì)醫(yī)學(xué)病理檔案管理的前提和基礎(chǔ)是對(duì)醫(yī)學(xué)病理檔案進(jìn)行全面分類：第一，尸體解剖的醫(yī)學(xué)病理檔案。通過(guò)對(duì)尸體進(jìn)行解剖，可以更好查明死因，明確診斷問(wèn)題癥結(jié)，可以顯著提高醫(yī)院臨床治療技術(shù)和水平，也可以降低疾病的誤診和漏診。通過(guò)尸體解剖病理檔案的管理，可以為醫(yī)療教學(xué)和科研提供寶貴資料。第二，活檢病理檔案?；顧z可以對(duì)疾病及時(shí)準(zhǔn)確診斷，對(duì)疾病治療具有很強(qiáng)的指導(dǎo)價(jià)值，而且通過(guò)活檢病理檔案的新鮮組織組織細(xì)胞培養(yǎng)、超微結(jié)構(gòu)觀察、特染及免疫組織化學(xué)染色等資料，對(duì)疾病進(jìn)行全面深入研究。第三，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)病理檔案。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)病理檔案可以對(duì)疾病模型進(jìn)行復(fù)制，并通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)病理檔案的研究，可以更好了解疾病發(fā)生的原因、病理變化過(guò)程的動(dòng)態(tài)改變、轉(zhuǎn)歸及各種因素、發(fā)病機(jī)制等對(duì)疾病的影響。第四，細(xì)胞培養(yǎng)和組織培養(yǎng)病理檔案。通過(guò)對(duì)組織細(xì)胞和組織培養(yǎng)病理檔案的研究，可以對(duì)細(xì)胞病變和組織發(fā)生發(fā)展過(guò)程進(jìn)行分析，對(duì)各種因子對(duì)細(xì)胞和病變組織的影響進(jìn)行分析。

2.醫(yī)學(xué)病理檔案的建立。醫(yī)學(xué)病理檔案的建立，就是利用科學(xué)的方法，把不同類型的病理檔案進(jìn)行重新審核、補(bǔ)充、評(píng)價(jià)和匯總，從而使這些整理得到的病理檔案更完整、更系統(tǒng)地反映出醫(yī)院對(duì)于各種疾病的治療能力。病理檔案資料的整理工作，是任何醫(yī)學(xué)病理檔案管理中必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)。在病理檔案建立的過(guò)程中，檔案資料的審核是首要條件和要求。醫(yī)學(xué)病理檔案審核主要是指在對(duì)病理檔案整理之前，對(duì)資料的完整性、客觀性和準(zhǔn)確性進(jìn)行審查，為后面的病理檔案保管和利用奠定基礎(chǔ)。應(yīng)該說(shuō)，醫(yī)學(xué)病理檔案資料的搜集和整理是同步進(jìn)行的。

在醫(yī)學(xué)病理檔案審核過(guò)程中，要堅(jiān)持以下幾個(gè)方面的原則：第一，真實(shí)性原則，要根據(jù)已有的常識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)收集到的病理檔案資料進(jìn)行辨別，而且還要根據(jù)事實(shí)對(duì)其進(jìn)行核實(shí)，對(duì)檔案資料中的虛假成分進(jìn)行排除，確保檔案資料的真實(shí)性。第二，標(biāo)準(zhǔn)性原則。要對(duì)病理檔案資料的收集途徑進(jìn)行辨別，確保這些病理檔案所反映的問(wèn)題都有足夠的利用價(jià)值。第三，準(zhǔn)確性原則。要對(duì)所收集的病理檔案資料的邏輯性進(jìn)行檢查，確保這些病理檔案資料都不存在相互矛盾或無(wú)不合理之處。第四，完整性原則。對(duì)收集到的病理檔案資料的表格或者提綱進(jìn)行對(duì)應(yīng)排查，確保病理檔案資料所有事項(xiàng)和問(wèn)題都可以得到查詢。

3.醫(yī)學(xué)病理檔案的利用。任何一個(gè)檔案資料，其最終價(jià)值和作用還是需要體現(xiàn)在實(shí)際應(yīng)用之中。對(duì)于醫(yī)學(xué)病理檔案來(lái)說(shuō)，必須是要發(fā)揮檔案資料的真實(shí)價(jià)值和作用，否則搜集到的病理檔案資料只能被束之高閣。醫(yī)學(xué)病理檔案的作用體現(xiàn)在醫(yī)院治療指導(dǎo)和科研參考兩個(gè)方面。第一，醫(yī)學(xué)病理檔案的治療指導(dǎo)價(jià)值。醫(yī)院每天可能遇到的病例千奇百怪、各不相同，在此情況下，如果可以通過(guò)病理檔案資料查詢到以前成功或者失敗的治療經(jīng)驗(yàn)，就可以對(duì)下一次的治療提供參考作用。第二，醫(yī)學(xué)病理檔案的科研參考。在醫(yī)學(xué)研究中，特別是臨床醫(yī)學(xué)研究中，通過(guò)對(duì)病理檔案資料的查詢和總結(jié)，對(duì)相同和相似病例進(jìn)行總結(jié)，最終會(huì)獲得較為顯著的研究結(jié)論，對(duì)實(shí)際疾病治療具有很好的參考價(jià)值。

三、醫(yī)學(xué)病理檔案管理提升對(duì)策和建議

1.要強(qiáng)化醫(yī)院的病理檔案管理意識(shí)。當(dāng)前，衛(wèi)生主管部門(mén)對(duì)于病理檔案管理提出了明確的要求，特別指出病理科必須要適應(yīng)醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)需求，設(shè)置專門(mén)的病理檔案庫(kù)房。病理檔案管理涉及的專業(yè)性很強(qiáng)，病理檔案管理人員必須要具備相應(yīng)的病理管理經(jīng)驗(yàn)和技能，必須要能夠定期對(duì)這些病理檔案進(jìn)行整理和歸檔。因此，醫(yī)院首先要對(duì)病理檔案管理工作重要性進(jìn)行充分研究，要對(duì)檔案管理人員開(kāi)展上崗培訓(xùn)和教育。在醫(yī)院的病理檔案管理中，檔案管理和檔案需求是相互促進(jìn)的關(guān)系，檔案管理人員的病理管理素質(zhì)和能力得到提高以后，就可以對(duì)檔案資源進(jìn)行最大化的開(kāi)發(fā)和利用，就可以為醫(yī)院科研、臨床和患者以及醫(yī)生提供很好的參考價(jià)值，從而更好地為醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2.要規(guī)劃醫(yī)學(xué)病理檔案管理流程。任何一個(gè)醫(yī)院，在其檔案資料管理中，都必須要建立一個(gè)科學(xué)合理的管理程序。第一，要確保病理檔案室環(huán)境的整潔衛(wèi)生，特別是濕度和溫度必須要符合檔案資料的保管要求，確保病理檔案室防水、防盜、防火和防霉等。第二，要確保病理檔案資料格式統(tǒng)一。為便于便利檔案資料的查詢利用，必須要確保這些病理檔案資料是嚴(yán)格按照統(tǒng)一格式填寫(xiě)，并把整理好的病理檔案資料，按照統(tǒng)一保管要求進(jìn)行裝訂，存放于專門(mén)的檔案柜中保管。第三，要確保判閱的切片放在低溫箱中烘烤干以后，放入玻片柜中進(jìn)行保管，而且還要做好索引編著工作，便于更好查詢和利用。第四，對(duì)于已經(jīng)使用的蠟塊，必須要使用石蠟密封，防止蠟塊暴露在外，而且還要對(duì)這些蠟塊進(jìn)行索引編著，便于查找利用。[3]47第五，醫(yī)院病理報(bào)告發(fā)出一個(gè)月以后，對(duì)于剩余組織必須要由專人保管和處理，并做好處理記錄工作。對(duì)于那些比較特殊和罕見(jiàn)的病例，還需要做好長(zhǎng)期保管的要求和準(zhǔn)備工作。要確保這些樣本制作盡量保持原樣，讓這些標(biāo)本為教學(xué)科研和治療實(shí)踐提供參考。第六，對(duì)于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、尸檢和會(huì)診的一些病理檔案資料，必須要做好編號(hào)和索引工作，單獨(dú)保存，便于以后查找利用。

3.要建立完善醫(yī)學(xué)病理檔案管理制度。在醫(yī)學(xué)病理檔案管理中，建立和完善檔案管理制度是做好檔案管理工作的前提和基礎(chǔ)。對(duì)于醫(yī)學(xué)病理檔案管理來(lái)說(shuō)，完善的檔案管理制度主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，要建立健全病理建檔的申請(qǐng)和報(bào)告，玻片和蠟塊接受流程，檔案資料的移交和歸檔必須要有相關(guān)的記錄。第二，要對(duì)醫(yī)學(xué)病理檔案借閱制度進(jìn)行完善。對(duì)于醫(yī)學(xué)病理檔案來(lái)說(shuō)，必須要用嚴(yán)格的完善的檔案借閱制度和方法。對(duì)于醫(yī)學(xué)病理檔案借閱人員來(lái)說(shuō)，必須要持有借閱書(shū)面申請(qǐng)和本人證件，必須要得到醫(yī)務(wù)處的審批以后才可以借閱。而且在借閱的過(guò)程中，必須要做好登記工作，嚴(yán)防病理檔案損壞或者丟失。第三，對(duì)于病理檔案資料來(lái)說(shuō)，必須要建立嚴(yán)格的保密管理制度。檔案管理人員首先就要具備良好的職業(yè)道德和管理技能，必須要對(duì)患者的隱私進(jìn)行保密。而且病理檔案在主治醫(yī)生簽字以后，就不得進(jìn)行隨意更改，修改必須要在主治科室的主任授權(quán)同意后才可以進(jìn)行。第四，要建立病理檔案的銷毀制度，對(duì)于那些到期的病理檔案，必須要根據(jù)規(guī)定，按照要求集中處理，而且還要做好病理檔案銷毀記錄。

4.做好醫(yī)學(xué)病理檔案信息化管理工作。在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的今天，計(jì)算機(jī)管理軟件廣泛應(yīng)用，在醫(yī)學(xué)病理檔案管理中也可以得到深入應(yīng)用，特別是電腦的應(yīng)用，可以擴(kuò)大檔案資料的存儲(chǔ)內(nèi)容和范圍。而且對(duì)于醫(yī)院在日常工作中收集和整理的病理檔案資料，可以按照檔案歸檔工作流程和要求，直接輸入到電腦之中，比如醫(yī)學(xué)病理檔案內(nèi)容和標(biāo)本簽收等。日常工作中所積攢下來(lái)的資料，可以不斷充實(shí)到醫(yī)學(xué)病理檔案資料庫(kù)中，不僅可以不斷豐富和充實(shí)醫(yī)學(xué)病理檔案資料庫(kù)，而且還可以對(duì)這些病理檔案資料實(shí)現(xiàn)共享，更方便病理檔案資料的查詢和利用。計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)在醫(yī)學(xué)病理檔案管理中的應(yīng)用，還要做好風(fēng)險(xiǎn)防范工作，特別是要做好檔案?jìng)浞莨ぷ?，?duì)于病理檔案信息都要建立安全和監(jiān)控措施，防止這些檔案資料可能因?yàn)榫W(wǎng)絡(luò)黑客受到破壞。

加強(qiáng)醫(yī)學(xué)病理檔案管理工作，不斷提高醫(yī)院檔案管理水平和質(zhì)量，對(duì)于醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)開(kāi)展具有重要意義。因此，醫(yī)院必須要不斷完善病理檔案管理模式，要加強(qiáng)病理檔案管理工作的流程和制度建設(shè)，要能夠運(yùn)用現(xiàn)代管理技術(shù)，建立醫(yī)學(xué)病理檔案資料的數(shù)據(jù)庫(kù)和信息庫(kù)，方便病理檔案資料的查詢和利用，這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理檔案管理的發(fā)展趨勢(shì)。

[1]王娟玲.淺談醫(yī)學(xué)病理檔案的特點(diǎn)及管理[J].醫(yī)院檔案管理，2015（5）.

[2]張?jiān)寿F.病理檔案的管理[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013（3）.

[3]任兵.加強(qiáng)病理檔案管理，提高病理工作質(zhì)量[J].蘭臺(tái)世界，2012（12）.

李妍月秀，助理館員，從事醫(yī)院管理工作，對(duì)病理檔案管理有所研究。

10.16565/j.cnki.1006-7744.2017.14.16

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2017-03-29