謝 森，趙衛(wèi)良，尹立山，武化云，繆國專，周 璞 綜述 朱偉杰 審校

垂體腺瘤經(jīng)鼻蝶手術(shù)中磁共振成像的應(yīng)用進(jìn)展

謝 森1，趙衛(wèi)良1，尹立山1，武化云1，繆國專1，周 璞2綜述 朱偉杰3審校

術(shù)中磁共振成像；垂體腺瘤；經(jīng)鼻蝶入路

垂體腺瘤是顱內(nèi)常見良性腫瘤，其發(fā)病率僅次于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤，占顱內(nèi)腫瘤的8%～15%[1]。目前,垂體腺瘤的治療方式主要有手術(shù)切除腫瘤、放療及藥物治療。對大多數(shù)垂體腺瘤來講，最有效的治療方式仍是手術(shù)治療。經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)是目前比較成熟也是最常用的手術(shù)方式。術(shù)中磁共振成像(intraoperative magnetic resonance imaging，iMRI)作為神經(jīng)外科手術(shù)輔助設(shè)備，在經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)中發(fā)揮了重要作用，iMRI不僅分辨率高，對鞍區(qū)和鞍旁的解剖結(jié)構(gòu)成像清晰，并且無輻射損傷。國內(nèi)外報道中iMRI效果顯著[2-5]，是安全可靠的術(shù)中實(shí)時影像技術(shù)。

1 經(jīng)鼻蝶入路術(shù)式發(fā)展與現(xiàn)狀

1886年，Marie首先描述肢端肥大癥，Schloffer在1906年首次報道經(jīng)蝶竇入路進(jìn)行垂體瘤切除術(shù)。1912年，Cushing發(fā)表《垂體及其疾病》一書，作為當(dāng)時神經(jīng)外科領(lǐng)軍人物，Cushing開創(chuàng)了經(jīng)唇下、鼻中隔的術(shù)式，與目前經(jīng)鼻蝶手術(shù)比較接近，但由于當(dāng)時手術(shù)條件有限，術(shù)后并發(fā)癥多，此入路并未廣泛進(jìn)入臨床使用。直到20世紀(jì)60年代，由于顯微外科技術(shù)及醫(yī)學(xué)影像學(xué)的快速發(fā)展，神經(jīng)外科醫(yī)師開始重視并采用經(jīng)蝶入路進(jìn)行垂體瘤手術(shù)。1967年，Hardy將手術(shù)顯微鏡引入到經(jīng)蝶手術(shù)中。1992年，Jankowski首先描述內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)。經(jīng)過近50年的發(fā)展，經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)已是比較成熟的術(shù)式，此術(shù)式對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥和死亡率低，已成為垂體瘤手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[6-8]。經(jīng)鼻蝶入路術(shù)中輔助設(shè)備主要有顯微鏡及神經(jīng)內(nèi)鏡，相比之下，神經(jīng)內(nèi)鏡視野開闊暴露術(shù)區(qū)面積大[9,10]，降低了創(chuàng)傷，提高了切除率和安全性[11-14]。

2 iMRI術(shù)中應(yīng)用

iMRI問世之前，術(shù)中X線、B超、CT曾用于經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)，但由于分辨率差、成像不清以及輻射損傷等原因未廣泛進(jìn)入臨床使用。1994年,Black等在Brigham and Women’s Hospital建立世上第一臺術(shù)中磁共振(general electric medical systems; 0.5 T)并投入使用。

2.1 低場強(qiáng)iMRI的應(yīng)用 1998年,Steinmeier等[15]首先報道利用0.2 T低場強(qiáng)iMRI進(jìn)行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，16例中有5例進(jìn)一步切除，其中3例達(dá)到全切，切除率提高了31%。Bohinski等[16]指出，iMRI是安全可靠的術(shù)中實(shí)時影像技術(shù)，首次應(yīng)用iMRI后全切率僅為34%，19例患者可以進(jìn)一步切除，最終全切率達(dá)到55%。由于iMRI分辨率高，對鞍區(qū)和鞍旁的結(jié)構(gòu)成像清楚，術(shù)中可以獲得質(zhì)量較高的解剖影像，從而更加準(zhǔn)確的定位腫瘤，及時發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤組織，提高了腫瘤全切率。2008年Ahn等[17]報道利用低場強(qiáng)iMRI(0.15 T, PoleStar N 20)對63例垂體瘤患者進(jìn)行經(jīng)鼻蝶手術(shù)，其中在術(shù)前計劃全切的51例患者中，應(yīng)用iMRI發(fā)現(xiàn)13例有腫瘤組織殘留，進(jìn)一步切除使10例患者獲得全切，最終全切率由74%增加到94%。術(shù)中運(yùn)用iMRI可清楚顯示腫瘤組織與周圍視交叉、頸內(nèi)動脈等結(jié)構(gòu)的關(guān)系，避免損傷重要的血管神經(jīng)等結(jié)構(gòu)，提高了手術(shù)安全性，減少了術(shù)后并發(fā)癥。2013年Kim等[18]對229例垂體瘤患者進(jìn)行回顧性分析，47例患者得到了進(jìn)一步切除，在術(shù)前計劃全切的198例患者中有180例做到了全切，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，iMRI使切除率達(dá)到了最大化同時殘留腫瘤組織實(shí)現(xiàn)了最小化。莊冬曉等[19]于2007年在國內(nèi)首先報道，利用低場強(qiáng)iMRI(0.15 T，PoleStar N 20)進(jìn)行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，首次掃描前全切率為69.0%，掃描后對有腫瘤組織殘留的11例患者繼續(xù)切除，其中6例實(shí)現(xiàn)了全切，5例實(shí)現(xiàn)了次全切，最終全切率提升到83.3%。

iMRI可以實(shí)時監(jiān)測手術(shù)進(jìn)程，及時發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的意外情況，如出現(xiàn)血腫可以及時處理，減少了術(shù)后并發(fā)癥。截止目前，在國內(nèi)外學(xué)者發(fā)表的研究中，iMRI的應(yīng)用使部分患者殘留的腫瘤組織在術(shù)中得到進(jìn)一步切除，并增加了整體全切率。在已發(fā)表的成果中，沒有出現(xiàn)因術(shù)中操作時間延長而造成術(shù)后并發(fā)癥增多的報道。大多數(shù)研究指出，低場強(qiáng)iMRI對鞍旁結(jié)構(gòu)和較小的腫瘤組織成像不夠清晰。對于較小的腫瘤殘留，低場強(qiáng)iMRI有時難以辨認(rèn)，無法確認(rèn)術(shù)中是否全切。低場強(qiáng)iMRI的分辨率不夠理想，術(shù)中掃描的圖像不夠清晰，有時影響術(shù)者的判斷。相比高場強(qiáng)iMRI，低場強(qiáng)iMRI有一定局限性。

2.2 高場強(qiáng)iMRI的應(yīng)用 高場強(qiáng)iMRI于20世紀(jì)90年代末期開始應(yīng)用于臨床。有學(xué)者在2001年已經(jīng)報道利用1.5 T高場強(qiáng)iMRI治療15例垂體大腺瘤患者，全切率上升53%。Nimsky等[20]2006年對129例無功能大腺瘤患者在iMRI輔助下進(jìn)行手術(shù)治療，其中103例術(shù)中掃描判斷為全切，28例得到了進(jìn)一步切除，全切率由66%提升至90%。2013年，Tanei等[21]報道14例功能型垂體腺瘤的回顧性分析，其中GH型7例，PRL型4例，ACTH型3例，隨訪時間(33.7±13.3)個月，長期內(nèi)分泌緩解率為78.5%，從而證實(shí)高場強(qiáng)iMRI對描述術(shù)中腫瘤切除后的殘留有一定價值，增加了功能型垂體腺瘤的長期內(nèi)分泌緩解率。2010年孟祥輝等[22]報道28例垂體腺瘤術(shù)中采用1.5 T高場強(qiáng)iMRI進(jìn)行掃描，發(fā)現(xiàn)13例有腫瘤組織殘留，經(jīng)過進(jìn)一步切除，其中10例達(dá)到全切，剩余3例由于腫瘤侵犯海綿竇未做到全切，全切率由54.0%提高到89.0%。2012年，賀中正等[23]報道利用1.5 T高場強(qiáng)iMRI對38例患者進(jìn)行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除手術(shù)，術(shù)中平均掃描2.11±0.41次，發(fā)現(xiàn)11例有腫瘤組織殘留，經(jīng)過進(jìn)一步切除，其中8例做到全切腫瘤，剩余3例為次全切，最終切除率達(dá)到92.1%。2013年南京軍區(qū)南京總醫(yī)院也報道利用1.5T高場強(qiáng)iMRI進(jìn)行經(jīng)鼻蝶手術(shù)，取得滿意效果。

2.3 iMRI的應(yīng)用進(jìn)展 經(jīng)過20多年的發(fā)展，iMRI軟件技術(shù)及硬件設(shè)備不斷完善和成熟，從最初的低場強(qiáng)發(fā)展到高場強(qiáng)，磁體也由固定模式發(fā)展成為磁體可移動式，更利于患者[24,25]。如今不但可以實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)成像，還能滿足臨床對腦功能成像的要求。相比低場強(qiáng)iMRI，高場強(qiáng)iMRI成像更為清晰，而且對鞍旁的殘留組織也能較可靠的評估，術(shù)中可以最大幅度的切除腫瘤組織。目前iMRI系統(tǒng)有磁體固定式和磁體可移動式兩大類，前者在掃描時必須將患者移動至診斷室，后者則是移動磁體到手術(shù)室內(nèi)掃描，更加人性化和安全。磁體可移動式高場強(qiáng)iMRI系統(tǒng)一般包括診斷室和手術(shù)室兩部分，兩者之間是金屬門，磁體位于診斷室，術(shù)中計劃掃描前，把不能兼容的器械及設(shè)備全部移動到手術(shù)室的外周邊，位于5 G線外，然后嚴(yán)密包裹患者，最后移動磁體到手術(shù)室，開始掃描。

Jankovski在2008年報道利用3.0 T高場強(qiáng)iMRI進(jìn)行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)，提高了腫瘤切除率，沒有出現(xiàn)與使用iMRI相關(guān)的并發(fā)癥，3.0 T高場強(qiáng)iMRI是安全可行的，是指導(dǎo)手術(shù)進(jìn)行和評估的可靠工具。目前國外較大神經(jīng)外科中心均有3.0 T高場強(qiáng)iMRI輔助下進(jìn)行經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)的報道。國內(nèi)在2011年首先介紹3.0 T高場強(qiáng)iMRI的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，在29例垂體大腺瘤中，術(shù)中掃描發(fā)現(xiàn)7例存在腫瘤殘留，其中5例經(jīng)過進(jìn)一步切除達(dá)到全切，剩余2例因侵襲海綿竇，環(huán)繞頸內(nèi)動脈，未做到全切，最終整體全切率提高到93.1%。2010年開始，陸軍總醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、華山醫(yī)院、吉大一附院、鄭大一附院相繼引進(jìn)3.0 T高場強(qiáng)iMRI系統(tǒng)。

綜上所述，iMRI輔助經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除手術(shù)已成為一種趨勢，有不同磁場強(qiáng)度的系統(tǒng)可供選擇。高場強(qiáng)iMRI系統(tǒng)由于手術(shù)室和屏蔽門的設(shè)計有更高的要求，投資巨大，限制了其普及。低場強(qiáng)iMRI系統(tǒng)費(fèi)用相對較小，適合中小型醫(yī)院的建設(shè)使用。iMRI的使用增加了手術(shù)時間，麻醉風(fēng)險也與之增大，隨著操作熟練程度的增加、手術(shù)技巧的提高，以及麻醉醫(yī)師的密切配合，相信這些問題會迎刃而解。由于無輻射、安全性以及術(shù)中評估精準(zhǔn)可靠，iMRI在經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除手術(shù)中具有良好的發(fā)展前景。

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(2016-11-11收稿 2017-04-21修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

R651.1

謝 森，碩士，醫(yī)師。

1.100039 北京，武警總醫(yī)院神經(jīng)創(chuàng)傷外科；2.255000，淄博職業(yè)學(xué)院；3.250031 濟(jì)南，中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科

朱偉杰，E-mail：zhuweijie66@163.com