佟成軍

從統(tǒng)計的視角把脈醫(yī)改之策
——以丹東市為例

佟成軍

（遼東學(xué)院 經(jīng)濟(jì)學(xué)院，遼寧 丹東 118001）

2017年，公立醫(yī)院全面開啟以取消藥品加成為引擎的綜合改革，而拖欠藥品及衛(wèi)生材料購置款、藥品加成等，曾是公立醫(yī)院維持經(jīng)營的重要法寶。而醫(yī)療改革是切除公立醫(yī)院經(jīng)營頑疾、造福城鄉(xiāng)居民身心健康的必由之路。本文從解析丹東市公立醫(yī)院面臨的困境和問題入手，探討如何創(chuàng)新機(jī)構(gòu)設(shè)置、整合資源配置、完善現(xiàn)代管理制度、加大人才隊伍建設(shè)力度、加強(qiáng)信息化平臺建設(shè)等具體應(yīng)對策略。

公立醫(yī)院；醫(yī)改；統(tǒng)計

人吃五谷雜糧，難免會生病。一個地區(qū)醫(yī)療資源的保障程度、醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平、醫(yī)療資源的管理和使用情況、醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)意識與服務(wù)能力等指標(biāo)，直接關(guān)系到當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民的身體健康情況和居民生活的安康程度。丹東市現(xiàn)有市屬公立醫(yī)院8家（其中，3家綜合醫(yī)院，5家?？漆t(yī)院），有在編醫(yī)護(hù)人員3 800多人，有開放床位5 000多張①丹東市醫(yī)保辦：關(guān)于加快落實“三醫(yī)”聯(lián)動，積極開展公立醫(yī)院綜合改革的建議，2016年12月。。2017年，國務(wù)院要求所有公立醫(yī)院全面啟動以取消藥品加成為引擎的綜合改革。眾所周知，丹東市的8家公立醫(yī)院普遍運行艱難，經(jīng)營資金不足，目前常常依靠拖欠藥品和衛(wèi)生材料購置款維持經(jīng)營。因此，全面啟動公立醫(yī)院綜合改革，切除公立醫(yī)院經(jīng)營頑疾，公立醫(yī)院要做的工作很多。本文從解析丹東市公立醫(yī)院面臨的困境和問題入手，探討了幾個具有較強(qiáng)針對性和可操作性的應(yīng)對策略。

一、總體：數(shù)據(jù)暴露的問題

隨著我國醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的競爭壓力越來越大，由于各醫(yī)院的技術(shù)力量和內(nèi)外部環(huán)境差距較大，以及來自多方面不確定因素的增多，醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險愈來愈大。以丹東市的8家公立醫(yī)院為例，有的醫(yī)院患者寥寥無幾，效益低下；有的醫(yī)院患者排山倒海，看病難檢查難住院難，高峰期間要排很長很長的掛號隊伍、檢查隊伍和交款隊伍。這些風(fēng)險不僅給醫(yī)院正常開展醫(yī)療業(yè)務(wù)帶來麻煩，也給患者的健康權(quán)益帶來潛在威脅。

（一）醫(yī)療資源布局失衡

從衛(wèi)生資源布局上看，首先，醫(yī)院床位總數(shù)超標(biāo)。因為國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2016—2020）規(guī)定：地市級依據(jù)常住人口數(shù)，每100～200萬人口設(shè)置1～2個市屬城市公立綜合性醫(yī)院（含中醫(yī)類醫(yī)院），服務(wù)半徑一般為50公里左右；床位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)控制在每千人口0.9張①國家衛(wèi)計委：醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則（2016—2020），2016年08月。。以此為標(biāo)準(zhǔn)，丹東市按現(xiàn)有總?cè)丝谟嬎?，市屬城市公立醫(yī)院床位總數(shù)應(yīng)該為兩千張左右，實際上丹東市公立醫(yī)院擁有開放床位五千張左右。因此，從總量上看，丹東市醫(yī)院床位總數(shù)超過國家2020年控制標(biāo)準(zhǔn)一倍多。其次，從資源上看，丹東市優(yōu)質(zhì)資源相對集中于城市三級醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置嚴(yán)重不足。第三，丹東市中西醫(yī)院發(fā)展失衡，力量、設(shè)備配置不協(xié)調(diào)，中醫(yī)藥特色優(yōu)勢沒有得到充分發(fā)揮。第四，資源要素之間配置結(jié)構(gòu)失衡，兒科、精神衛(wèi)生、康復(fù)、老年護(hù)理等領(lǐng)域服務(wù)能力較薄弱。

（二）醫(yī)療服務(wù)效率偏低

雖然丹東市醫(yī)療資源總量可觀，但由于發(fā)展失衡，人力資源、設(shè)備配置等結(jié)構(gòu)不合理，致使有的醫(yī)院人滿為患，有的醫(yī)院門可羅雀。例如，2015年，丹東市千人床位數(shù)為6.11張，高于遼寧省千人床位5.82張的平均水平，但由于床位結(jié)構(gòu)不合理，丹東市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床使用率為76.06%，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床使用率只有45.61%，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源利用率偏低，資源閑置情況嚴(yán)重②丹東市醫(yī)保辦：關(guān)于加快落實“三醫(yī)”聯(lián)動，積極開展公立醫(yī)院綜合改革的建議，2016年12月。。另外，醫(yī)院醫(yī)師日均門急診人次為4.8次，低于全國7.5人次的平均水平，二級以上醫(yī)院平均住院日為12天，低于省平均水平。此外，由于丹東市市級公立醫(yī)院業(yè)務(wù)范圍多集中在常見病和多發(fā)病中，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)開展與投入有限，醫(yī)院整體表現(xiàn)實力不強(qiáng)，對縣域輻射不足，難以滿足市域內(nèi)患者診療需求，導(dǎo)致患者不斷流向沈陽和北京等地，增加了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

（三）政府財政投入不足

丹東市每年財政對市屬公立醫(yī)院的投入僅局限于對床位的補(bǔ)助，總數(shù)約1千多萬元，而在公立醫(yī)院基本建設(shè)、設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國家規(guī)定的離退休人員費用、政策性虧損補(bǔ)助、公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費和?？漆t(yī)院建設(shè)等方面少有經(jīng)費支持。此外，隨著疾病譜的改變，慢性非傳染性疾病患病率越來越高，但承擔(dān)慢性病管理和監(jiān)測任務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室硬件設(shè)施、人員數(shù)量和業(yè)務(wù)素質(zhì)、護(hù)理病人知識和管理技術(shù)水平等無法滿足實際需要，而財政在這些方面投入嚴(yán)重不足。

（四）醫(yī)務(wù)人員相對匱乏

國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（2016—2020） 設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則要求，到2020年，每千常住人口執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)應(yīng)該達(dá)到2.5人，注冊護(hù)士數(shù)為3.14人，醫(yī)護(hù)比例為1∶1.25。每千常住人口基層衛(wèi)生人員數(shù)為3.5人以上③同①。但丹東地區(qū)實際上每千人口執(zhí)業(yè)（助理） 醫(yī)師數(shù)為2.1人、注冊護(hù)士數(shù)為2.1人，醫(yī)護(hù)比為1∶1，每千人口基層衛(wèi)生人員數(shù)為1.2（2014年數(shù)據(jù)）④同②。丹東市現(xiàn)狀離標(biāo)準(zhǔn)還有很大差距。丹東市執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護(hù)士也均低于省平均水平，不能滿足日益增長的居民醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)需求；此外，丹東市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是鄉(xiāng)村衛(wèi)生所的醫(yī)生老齡化嚴(yán)重，知識結(jié)構(gòu)和水平難以適應(yīng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的需要，農(nóng)村衛(wèi)生綜合服務(wù)水平亟待提高?，F(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員素質(zhì)參差不齊，缺乏全科醫(yī)生。

（五）公共衛(wèi)生服務(wù)能力偏低

丹東是邊境城市，也是旅游城市，每年有大量的境內(nèi)外游客出入丹東市，并以年10%以上的速度遞增。這給丹東市的疾病預(yù)防和疾病控制工作帶來極大壓力和難度。此外，老齡人口增長過快（截至2015年年底，丹東市有60歲以上戶籍人口54.4萬人，占全市總?cè)丝诘?2.8%，同比增長5.4%，老齡人口基數(shù)、老齡人口增長率都位于遼寧省前列），但丹東市的醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)資源以及相對獨立的服務(wù)體系發(fā)展緩慢，難以滿足老年人醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老相結(jié)合的服務(wù)要求。

二、特例，數(shù)據(jù)話語

在公立醫(yī)院中，中心醫(yī)院舉足輕重。這里僅用幾個數(shù)據(jù)揭示某中心醫(yī)院的工作量和單位平均費用變動對收入變動的影響以及提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和開展新項目新業(yè)務(wù)對醫(yī)院總體收入的影響。

（一）門診人次的影響

門診數(shù)，是醫(yī)院醫(yī)治病患的第一個數(shù)據(jù)，也是其他數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)（因為涉及與其他醫(yī)院之間的競爭關(guān)系，這里只取某中心醫(yī)院的幾個過去式數(shù)據(jù)）。一是2010年某中心醫(yī)院門診人次為198 330人次，2014年門診人次為291 230人次，兩者相比直線增幅達(dá)46.84%。門診人次的增長帶來了收益：2010年門診收入為39 967 097.89元，即近4 000萬元，2014年門診收入為64 877 407.25元，即近6 500萬元，增幅達(dá)62.5%。由上可以看出：由于該中心醫(yī)院狠抓服務(wù)質(zhì)量，開展對老弱患者“一對一”的“一條龍”全程導(dǎo)醫(yī)服務(wù)，實行“主任醫(yī)師”節(jié)假日免費坐診等優(yōu)質(zhì)服務(wù)內(nèi)容，使門診人次上升很快。此外，該中心醫(yī)院門診業(yè)務(wù)的增長主要是通過提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)專科及特色門診的建設(shè)，如內(nèi)科診室就開放了泌尿內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、免疫風(fēng)濕內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、內(nèi)分泌科、血液內(nèi)科以及介入科，并通過開通掛號、收費一站式服務(wù)，大大縮減了患者就診等候時間，以及美化就醫(yī)環(huán)境、改善服務(wù)態(tài)度等，從而吸引更多的病人就診。

（二）門診人均費用的影響

通過調(diào)查可知：2010年，該中心醫(yī)院人均門診收入201.52元，2014年則上升到人均222.77元，單位平均費用增長了5.83%，由于單位平均費用的增加，使門診收入增加17 197 682.11元，即增加了1 700多萬元。因此，每位患者門診費用的增加，給醫(yī)院帶來了可觀的收入，但同時，也大大加重患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

（三）出院病人以及單位平均費用的影響

住院業(yè)務(wù)收入的增加是由于出院人數(shù)和住院單位平均費用增加共同影響所致。該中心醫(yī)院，2010年與2014年比，由于出院人數(shù)的增加，使住院收入增加99 191 044.99元；由于單位平均費用的增加，使住院收入增加30 611 201.77元。導(dǎo)致住院業(yè)務(wù)增長主要是通過改善醫(yī)療環(huán)境，增加臨床科室和床位，如某中心醫(yī)院2010年固定床位為763張，2014年為1 003張；神經(jīng)內(nèi)科病房開放五個病區(qū)；心血管內(nèi)科病房開放了四個病區(qū)；普外科病房開放了三個病區(qū)；骨外科病房開放了三個病區(qū)?？傊?，加快病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、提高診療效率、縮短住院病人住院天數(shù)、提高護(hù)理水平、改善服務(wù)態(tài)度等可以獲取病人更多的信任，從而能使住院、出院人數(shù)不斷上升［1］。

三、思考：對策與建議

（一）創(chuàng)新機(jī)構(gòu)設(shè)置

機(jī)制、體制，不單單是一個詞，它更是一個管理體系，一個運行體系，牽一發(fā)動全身。要進(jìn)行醫(yī)院系統(tǒng)的縱深改革，從機(jī)制和體制上著手，是改革成功的前提和基礎(chǔ)。而要進(jìn)行機(jī)制和體制的改革，就要創(chuàng)新體制和管理機(jī)制，就要突破利益的藩籬，這其實是一種大變革。比如，可以設(shè)立醫(yī)?；鸸芾碇行?，醫(yī)?；鸸芾碇行闹苯訉φ?fù)責(zé)，并獨立承擔(dān)綜合改革前期藥品加成測算、醫(yī)療服務(wù)價格理順、醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整、藥品采購、費用結(jié)算、基金支付、基金管理、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)談判、定點機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理和結(jié)算等職能。此外，醫(yī)?；鸸芾碇行囊惨l(fā)揮對藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品流通企業(yè)、醫(yī)院和醫(yī)生的監(jiān)督制約作用。

（二）加強(qiáng)資源優(yōu)化配置

全國的優(yōu)質(zhì)資源集中于北、上、廣，各地的優(yōu)質(zhì)資源相對集中于城市的三級醫(yī)院，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置嚴(yán)重不足。要加強(qiáng)資源優(yōu)化配置，就要整合醫(yī)療、康復(fù)、老年護(hù)理等資源，支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)，符合條件的可按規(guī)定納入城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合定點范圍；推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)延伸至社區(qū)、家庭，將符合規(guī)定的醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付范圍；通過特許經(jīng)營、公建民營、民辦公助等模式，支持社會力量舉辦非營利性醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)；鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展，重點加強(qiáng)老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)建設(shè)。協(xié)調(diào)配置兒科、精神衛(wèi)生、中醫(yī)、西醫(yī)力量和設(shè)備，充分發(fā)揮和利用好優(yōu)勢資源［2］。

（三）建立和完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

建立和完善現(xiàn)代管理制度，主要分三個方面：一是加強(qiáng)制度建設(shè)，落實公立醫(yī)院運營管理自主權(quán)，加強(qiáng)院務(wù)公開，發(fā)揮職工代表大會職能，強(qiáng)化民主管理。二是進(jìn)行科學(xué)的績效考核，不單純以藥養(yǎng)醫(yī)，建立以公益性為導(dǎo)向的考核評價體系，考核結(jié)果與醫(yī)院財政補(bǔ)助、醫(yī)保支付、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的薪酬、任免等形成激勵約束機(jī)制；考核結(jié)果與醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員的績效工資、獎懲、晉升等掛鉤，并實行聯(lián)運。三是加強(qiáng)公立醫(yī)院精細(xì)化管理，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，健全質(zhì)量監(jiān)控考評體系。同時，實行全面預(yù)算管理，建立和完善醫(yī)院的會計、審計管理制度。

（四）加大人才隊伍建設(shè)力度

加大醫(yī)務(wù)人才隊伍的建設(shè)，主要可從以下幾個方面入手：一是健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的事業(yè)單位用人機(jī)制，完善崗位設(shè)置管理，出臺系列有利于衛(wèi)生人才選拔、培養(yǎng)、使用、流動的相關(guān)政策措施，實行公開招聘和競聘上崗；二是建立靈活的用人機(jī)制，逐步實行備案制，簡化專業(yè)技術(shù)人員招聘程序。在地方現(xiàn)有編制總量內(nèi)，確定公立醫(yī)院編制總量，對醫(yī)院緊缺的專業(yè)技術(shù)人員或高層次人才由醫(yī)院以考察的方式招聘；三是加強(qiáng)自主培養(yǎng)工作力度，健全在崗培訓(xùn)制度，加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，提高人才培養(yǎng)的針對性和適應(yīng)性。同時，采取引進(jìn)和公開招聘的方式，打造一批高精尖人才隊伍，并給予人才相應(yīng)的待遇，引來“金鳳凰”，也留住“金鳳凰”。

（五）加強(qiáng)信息化平臺建設(shè)

2017年7月，馬云的首家無人超市于杭州開業(yè)，消費者進(jìn)超市選好商品后，用手機(jī)掃描一下二維碼，就能在離開時自動付款；此外，無人駕駛汽車也正在逐漸走進(jìn)人們的生活；總之，科技在日新月異的飛躍發(fā)展。因此，在互聯(lián)網(wǎng)快速發(fā)展的當(dāng)下，要全面提高居民的身體醫(yī)療健康水平，加強(qiáng)醫(yī)療信息化平臺建設(shè)是前提。建議建立和完善全員人口信息庫、電子健康檔案和電子病歷；建設(shè)市級人口健康信息平臺，實現(xiàn)市級人口健康信息平臺與省級平臺的互聯(lián)互通（縣級為虛擬平臺），實現(xiàn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公共衛(wèi)生、計劃生育、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療保障、藥品供應(yīng)、綜合管理等六大業(yè)務(wù)應(yīng)用系統(tǒng)的互聯(lián)互通和業(yè)務(wù)協(xié)同。從而，打通及時治療的通道，使患者不必作重復(fù)檢查，既省時省錢，特別是有一些疑難雜癥不用跑省級大醫(yī)院就能快速便捷地得到權(quán)威專家的科學(xué)診療和準(zhǔn)確治療。

總之，丹東市醫(yī)院資源配置、政府財政資金支持、人才培育和儲備、現(xiàn)代管理制度、現(xiàn)代化信息平臺建設(shè)等方面都存在一些問題，全面開啟公立綜合改革后困難更大。但開啟綜合改革也是一個契機(jī)，期冀丹東市公立醫(yī)院能抓住機(jī)遇，從創(chuàng)新機(jī)構(gòu)設(shè)置入手，加強(qiáng)資源合理配置，加大人才隊伍建設(shè)力度，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加強(qiáng)信息化平臺建設(shè)，從而，全面推進(jìn)醫(yī)療系統(tǒng)的社會化、市場化和產(chǎn)業(yè)化建設(shè)，更好地為居民的身心健康保駕護(hù)航。

［1］劉其維，李春義.應(yīng)用綜合指數(shù)分析我院5年效益 ［J］.中國醫(yī)院統(tǒng)計，2007，14（1）：72-73.

［2］聞嵐.公立醫(yī)院改革從何處“破冰” ［EB/OL］.（2016-12-01） .http://theory.people.com.cn/n1/2016/1201/c40531-28916917.html

（責(zé)任編輯：游媛媛）

Measures of State-owned Hospitals to Respond Health Care Reform:A Case Study of Dandong City

TONG Cheng-jun
（School of Economics，Eastern Liaoning University，Dandong 118001，China）

The comprehensive health care reform driven by cancelling the drug price addition is started in state-owned hospitals in 2017.Traditionally,drug and hygienic material payment default and drug price addition are means for many hospitals to maintain their business.In this study,the dilemma and problems of state-owned hospitals in Dandong facing the health care reform are analyzed.Accordingly,some measures including innovating institution establishment,integrating resource association,improving modern management system,strengthening the talent team and constructing information platform are proposed.

state-owned hospital；health care reform；statistics

F222

A

1672-8572（2017）05-0064-05

10.14168/j.issn.1672-8572.2017.05.10

2017-06-30

遼寧省科學(xué)規(guī)劃研究課題（JG16DB158）

佟成軍（1964—），男，遼寧寬甸人，副教授，研究方向：經(jīng)濟(jì)統(tǒng)計學(xué)。