慢性阻塞性肺疾病的肺康復(fù)研究進(jìn)展

姚文飛 屠春林 趙開順 王文韜

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慢性阻塞性肺疾病的肺康復(fù)研究進(jìn)展

姚文飛2屠春林1趙開順1王文韜2

慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 慢阻肺) 是目前最常見的高患病率、高致殘率、高死亡率的疾病之一, 消耗了相當(dāng)大的社會(huì)醫(yī)療資源。隨著疾病的進(jìn)展，患者可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)受累，包括呼吸肌和四肢肌肉功能障礙、運(yùn)動(dòng)受限、肺動(dòng)脈高壓和營養(yǎng)不良等。慢阻肺可分為非藥物治療和藥物治療2種方法,慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預(yù)防全球策略中提出，將肺康復(fù)作為慢阻肺一線非藥物治療方法[1]。

美國胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)對肺康復(fù)的定義為：肺康復(fù)是一個(gè)全面評估患者病情后進(jìn)行的個(gè)體化綜合干預(yù),內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育、心理干預(yù)和營養(yǎng)支持等,旨在提高慢性呼吸道疾病患者的生理和心理狀況。肺康復(fù)治療的目的是穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)，減輕患者的呼吸困難癥狀、增強(qiáng)患者的活動(dòng)能力、改善患者的生活質(zhì)量，從而增強(qiáng)患者的治療信心，提高其依從性，減少醫(yī)療費(fèi)用[2]。

肺康復(fù)適用于活動(dòng)后氣促或自我感知活動(dòng)能力下降的患者，對于急性加重期及穩(wěn)定期的慢阻肺患者均可獲益，在醫(yī)院和社區(qū)中均可實(shí)施[2]。本文將對慢阻肺不同時(shí)期的肺康復(fù)研究進(jìn)展作一綜述，旨在促進(jìn)肺康復(fù)在臨床應(yīng)用和推廣，使更多的慢阻肺 患者從中獲益。

一、慢阻肺穩(wěn)定期的肺康復(fù)內(nèi)容

肺康復(fù)方案包括對患者進(jìn)行評估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、健康教育和社會(huì)心理支持等，故應(yīng)體現(xiàn)多學(xué)科合作、關(guān)注身體和社會(huì)機(jī)能、滿足個(gè)體化需求、優(yōu)化藥物治療等特點(diǎn)。其中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)方案的核心內(nèi)容，具有重要意義[3-4]。但是，隨著肺康復(fù)療程的結(jié)束，患者的依從性逐漸下降，其帶來的有益作用逐漸消失[2]。因此，越來越多的學(xué)者致力于設(shè)計(jì)一個(gè)維持策略，延長肺康復(fù)的有益作用，使患者長期受益。

1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練使慢阻肺患者的肌肉體積和肌紅蛋白含量增加，毛細(xì)血管網(wǎng)增多，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)協(xié)調(diào)工作的能力增強(qiáng)，最大攝氧量(maximal oxygen consumption,VO2max) 顯著提高 ,從而改善患者的氣促癥狀,提高其活動(dòng)能力和生活質(zhì)量[5]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括上、下肢肌肉鍛煉。美國胸科學(xué)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)的肺康復(fù)指南表明，下肢肌肉鍛煉對改善患者的呼吸困難癥狀，提高生活質(zhì)量有重要作用；上肢肌肉訓(xùn)練可改善疲勞，故上、下肢肌肉鍛煉應(yīng)同時(shí)進(jìn)行[2]。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案主要由運(yùn)動(dòng)的方式、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率、周期等構(gòu)成。運(yùn)動(dòng)方式主要根據(jù)患者的康復(fù)目標(biāo)、運(yùn)動(dòng)能力及心肺功能來選擇。上肢訓(xùn)練方式如啞鈴操、彈力帶、扔球、功率自行車等，下肢訓(xùn)練方式如步行、跑步、爬樓梯、功率自行車等。有研究表明，VO2max可以作為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的監(jiān)測指標(biāo)，小于50% VO2max 為低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，50%-70%VO2max 為中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，大于70% VO2max 為高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)[6]。但是VO2max主要通過心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)獲得，需要一定的設(shè)備條件,限制了其在家庭和社區(qū)康復(fù)鍛煉中的應(yīng)用。有研究者提出可以用靶心率來代替運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，根據(jù) Karvonen 氏公式計(jì)算靶心率，靶心率THR=(PHR-RHR)×(40%-80%)+RHR(PHR=220-年齡), PHR 指理論最大心率,RHR 指靜息時(shí)心率[7]。理療師在制定患者運(yùn)動(dòng)處方時(shí)，應(yīng)綜合考慮患者的個(gè)體情況、康復(fù)目標(biāo)等，從而制定合適的靶心率。但是，對于心律失常及服用β受體阻滯劑的患者來說，使用靶心率來設(shè)定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度并不適合。研究表明，患者在運(yùn)動(dòng)過程中感知到的呼吸困難程度在一定程度上反映患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度[8]。Borg呼吸困難評分主要用來評估患者感知到的呼吸困難程度，不同的分?jǐn)?shù)反映不同的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，因其操作簡便易行，故可作為評定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的指標(biāo)[7]。但是Borg呼吸困難評分主要依靠患者主觀的感受，具有個(gè)體差異性。因此，在運(yùn)動(dòng)處方的設(shè)定過程中，應(yīng)綜合考慮患者的個(gè)體情況、設(shè)備條件等來選擇合適的指標(biāo)。中高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可使患者獲益更大，但慢阻肺患者肺功能較差，多數(shù)合并心功能不全，不能耐受高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，因此運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的設(shè)定應(yīng)由專業(yè)的理療師完成。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果與運(yùn)動(dòng)周期、頻率、時(shí)間均有關(guān)。美國胸科協(xié)會(huì)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)建議慢阻肺患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練至少應(yīng)持續(xù)8-12周，且肺康復(fù)的周期越長，運(yùn)動(dòng)耐力改善越明顯[2]。目前關(guān)于運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，指南推薦為2-5 次每周，至少20-30 min每次。

2 健康教育

慢阻肺患者的肺康復(fù)是一項(xiàng)長期的工作,對患者進(jìn)行合理有效的健康教育非常重要。健康教育應(yīng)貫穿肺康復(fù)始終，其內(nèi)容主要包括自我管理、疾病相關(guān)的基礎(chǔ)知識、慢阻肺急性加重的識別及就診指征、正確的康復(fù)鍛煉方式、有效的排痰方法、戒煙等。有效的健康教育可以提高患者及家屬對慢阻肺的認(rèn)識和自我監(jiān)測的能力，減少急性加重次數(shù)，提高生活質(zhì)量[9]。

3 營養(yǎng)支持

慢阻肺患者由于缺氧、心功能不全等引起胃腸道淤血，導(dǎo)致患者的食欲減退，營養(yǎng)吸收障礙；同時(shí)由于患者呼吸肌做功增加，長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等使其基礎(chǔ)代謝率增高；以上原因均導(dǎo)致慢阻肺患者營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良常使呼吸肌結(jié)構(gòu)和功能受損，肺功能下降，活動(dòng)能力下降，急性加重的風(fēng)險(xiǎn)增加,對患者的預(yù)后、健康狀況等具有重要影響[10]。因此，對于有營養(yǎng)不良的慢阻肺患者應(yīng)給予積極的營養(yǎng)支持。

4 心理干預(yù)

慢阻肺患者的咳、痰、喘癥狀長期反復(fù)，活動(dòng)能力降低，生活質(zhì)量下降，部分患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等障礙，導(dǎo)致其對肺康復(fù)和藥物治療的依從性下降[11]。在治療過程中，及時(shí)評估患者的心理狀況，對于輕度焦慮或抑郁的患者，可通過交流、溝通、鼓勵(lì)等心理支持樹立患者對治療的信心；對于存在嚴(yán)重心理障礙的患者,應(yīng)對其進(jìn)行專業(yè)的心理干預(yù)[5]?；颊咴谧≡浩陂g進(jìn)行集體的康復(fù)鍛煉,有利于克服其心理障礙,增強(qiáng)康復(fù)治療的信心。對于社區(qū)患者定期召開病友會(huì)，讓患者進(jìn)行互動(dòng)，分享其經(jīng)歷和感受，示范急性發(fā)作時(shí)的應(yīng)對技巧，交流自己在肺康復(fù)中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，可以減輕患者的焦慮抑郁癥狀，從而提高患者對治療的依從性。

5 肺康復(fù)的維持策略

通過個(gè)體化的肺康復(fù)使慢阻肺患者的呼吸困難癥狀減輕、活動(dòng)能力增強(qiáng)、生活質(zhì)量提高，但是在肺康復(fù)結(jié)束后的6-12個(gè)月，其帶來的有益作用逐漸消失[12]。在這段時(shí)期有必要為患者提供一種低花費(fèi)的、不間斷的維持策略，鞏固肺康復(fù)帶來的效果，延緩疾病的進(jìn)展，使慢阻肺患者長期獲益。

維持策略基本上延續(xù)了肺康復(fù)的內(nèi)容，但是兩者的區(qū)別在于，維持策略在社區(qū)或家庭實(shí)施。Spencer等[13]就維持策略能否鞏固肺康復(fù)的效果進(jìn)行了探究。在8周的肺康復(fù)治療后，患者被隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，分別給予不同的維持策略。實(shí)驗(yàn)組給予每周1天的門診康復(fù)以及4天的社區(qū)康復(fù)，對照組則給予每周5天的社區(qū)康復(fù)，干預(yù)時(shí)間為12個(gè)月。結(jié)果表明，自基線評估至維持策略干預(yù)12個(gè)月后，實(shí)驗(yàn)組和對照組的各項(xiàng)指標(biāo)均無顯著差異，兩組之間的各項(xiàng)指標(biāo)也無顯著差異。這說明有監(jiān)督的維護(hù)方案與無監(jiān)督的維護(hù)方案具有同等作用，均能鞏固肺康復(fù)治療的效果。

盡管人們對這些研究結(jié)果的前途比較樂觀, 但最近一項(xiàng)研究表明，對于肺功能分級為中度和重度的慢阻肺患者效果并不理想[14]。該研究中實(shí)驗(yàn)組給予肺康復(fù)治療包括藥物治療、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和健康教育等，對照組僅給予藥物治療和健康教育，為期4個(gè)月。維持策略為實(shí)驗(yàn)組繼續(xù)參加為期20個(gè)月的以家庭為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，兩組的干預(yù)內(nèi)容與前述相同。結(jié)果表明,康復(fù)干預(yù)4個(gè)月后，與對照組比較，實(shí)驗(yàn)組的生活質(zhì)量、呼吸困難評分、運(yùn)動(dòng)能力均顯著改善。2年以后，與對照組相比，實(shí)驗(yàn)組的生活質(zhì)量、呼吸困難評分、運(yùn)動(dòng)能力仍有改善，但與4個(gè)月時(shí)的結(jié)果相比有很大程度的下降，這說明維持策略并不能很好的維持肺康復(fù)的效果。Busby等的薈萃分析也表明維護(hù)方案并不能很好的鞏固肺康復(fù)帶來的效果[15]。

研究表明，預(yù)防慢阻肺急性加重、定期隨訪、自我監(jiān)督等可以提高維持策略的效果[12]。目前對于維持策略的研究多集中在干預(yù)的時(shí)間和頻率上，未來應(yīng)該把重點(diǎn)放在干預(yù)內(nèi)容上。

二、慢阻肺急性加重期的肺康復(fù)。

急性加重是慢阻肺患者再入院的常見原因，在遭受急性加重的打擊之后，患者的全身并發(fā)癥如肌無力、缺氧、呼吸困難等癥狀會(huì)進(jìn)一步損害機(jī)體功能和運(yùn)動(dòng)耐力，加重癥狀，使患者生活質(zhì)量下降，死亡率增加[16]。有研究表明：慢阻肺急性加重每年發(fā)作3次或3次以上的患者，5年生存率僅為30%[17]。因此，應(yīng)該在慢阻肺急性加重期即實(shí)施肺康復(fù)，減輕或逆轉(zhuǎn)其對慢阻肺患者的不良影響，從而提高活動(dòng)能力及生活質(zhì)量，使患者早日康復(fù)。

1. 慢阻肺急性加重期的康復(fù)時(shí)機(jī)

慢阻肺急性加重期的肺康復(fù)多于癥狀穩(wěn)定后或者出院后開展[18,19]，Puhan等[20]的薈萃分析表明：COPD急性加重期的患者在癥狀穩(wěn)定后實(shí)施肺康復(fù)可以抵消其帶來的不利影響，減少患者的在再入院率和死亡率，提高生活質(zhì)量。 美國胸科學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)以及英國胸科協(xié)會(huì)的肺康復(fù)指南指出：在急性加重期實(shí)施肺康復(fù)是可行的，但沒有給出最有效地的干預(yù)時(shí)機(jī)[2,21]。

有研究者對慢阻肺患者入院第2天實(shí)施肺康復(fù)訓(xùn)練的可行進(jìn)行了探索[22]。將85例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，實(shí)驗(yàn)組在入院第2天給予常規(guī)護(hù)理、狀態(tài)調(diào)整和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，對照組僅給予常規(guī)護(hù)理,干預(yù)時(shí)間為入院第2天至出院當(dāng)天。結(jié)果表明，住院期間實(shí)施肺康復(fù)可顯著改善患者的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量。Borges等的研究也表明慢阻肺患者入院第2天實(shí)施肺康復(fù)訓(xùn)練是可行的，可顯著提高患者的下肢肌肉力量、6分鐘步行距離及生活質(zhì)量[23]。但是，Greening等[24]的研究表明，入院第2天即實(shí)施肺康復(fù)干預(yù)并不能改善患者的再入院率、活動(dòng)能力和生活質(zhì)量。由于該研究的對象不全是慢阻肺患者，且干預(yù)周期為1年，干預(yù)期間再發(fā)急性加重、患者對肺康復(fù)方案的依從性等均會(huì)對結(jié)果造成影響，因此其結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2. 慢阻肺急性加重期的康復(fù)內(nèi)容

處于急性加重期的慢阻肺患者，咳嗽、咳痰、氣促等癥狀加重，對康復(fù)鍛煉的耐受性和積極性下降，因此運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)從低強(qiáng)度開始，以患者能耐受為原則，然后循序漸進(jìn)，逐漸增大。對于因氣促、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間較長等原因不能完成既定訓(xùn)練計(jì)劃的患者，可選擇攜氧運(yùn)動(dòng)和間歇訓(xùn)練等運(yùn)動(dòng)方式。間歇訓(xùn)練即康復(fù)訓(xùn)練和休息交替進(jìn)行，不僅可以減輕患者的氣促癥狀，還可以減少乳酸在肌肉中的聚集，從而提高運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果和患者對運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的依從性[5]。

(1) 神經(jīng)肌肉電刺激

神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)通過刺激患者的特定肌群，引起患者不隨意肌的收縮，繼而達(dá)到鍛煉四肢肌肉的目的。由于其對心功能的要求低，不受患者氣促、骨骼肌功能障礙及心理因素變化的影響，因而適用于不能參加主動(dòng)鍛煉的慢阻肺患者[25]。

有研究表明，對于慢阻肺急性加重期或穩(wěn)定期的患者實(shí)施NMES安全可行，可顯著提高患者的股四頭肌肌力和活動(dòng)能力[26，27]。

NMES的康復(fù)效果與脈沖持續(xù)時(shí)間、刺激的強(qiáng)度、頻率均有關(guān)系。脈沖的持續(xù)時(shí)間取決于肌群的大小，對于脛骨肌、小腿三頭肌等小肌群推薦脈沖持續(xù)時(shí)間為0.1-0.3 ms，對于股四頭肌以及腓腸肌等大肌群則推薦脈沖的持續(xù)時(shí)間為0.3-0.4 ms[28]。刺激頻率超過50 Hz為高頻NMES，低于50 Hz的低頻NMES。不同刺激頻率對目標(biāo)肌群產(chǎn)生的效果不同，高頻NMES可提高快肌纖維(Ⅱ型)的數(shù)量和增加糖原分解代謝，低頻NMES可提高骨骼肌的氧化代謝[26]。關(guān)于刺激的強(qiáng)度應(yīng)以患者能耐受為度，然后循序漸進(jìn)，逐漸增大 。

(2) 康復(fù)體操

康復(fù)體操包括改良的太極拳、呼吸操、八段錦等多個(gè)種類，既可以鍛煉上肢的柔韌性，功能的協(xié)凋性；也能鍛煉下肢的肌力，協(xié)調(diào)肌肉神經(jīng)的活動(dòng)，從而提高患者運(yùn)動(dòng)耐力?？祻?fù)體操動(dòng)作相對舒緩，操作簡單、易行，對于有明顯呼吸困難、慢性心功能衰竭的重度慢阻肺患者無疑是比較好的選擇。

綜上所述，慢阻肺 穩(wěn)定期的肺康復(fù)治療是一種以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，多學(xué)科共同參與的綜合性治療，它包含健康教育、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、心理干預(yù)等多種治療方式。其中，健康教育是治療的基礎(chǔ)，運(yùn)動(dòng)治療是核心，心理和行為干預(yù)是重要組成部分。由于肺康復(fù)的對象為慢阻肺患者，所以理論上康復(fù)周期越長獲益越大，但對于維持策略能否鞏固肺康復(fù)的效果，目前尚無定論，合理的干預(yù)內(nèi)容和時(shí)間仍有待進(jìn)一步研究。長期以來,由于許多慢阻肺患者治療觀念相對滯后,對藥物治療依賴性強(qiáng),忽視或者不能理解主動(dòng)進(jìn)行肺功能康復(fù)的重要性,導(dǎo)致慢阻肺患者很少或不參與肺康復(fù)治療，影響其預(yù)后。

因此,呼吸科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該積極鼓勵(lì)慢阻肺患者進(jìn)行綜合性的肺康復(fù)治療。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.02.042

上海市嘉定區(qū)衛(wèi)生局青年基金課題(No 2014-QN-04)

1. 201800 上海， 上海市嘉定區(qū)中心醫(yī)院 2. 261000 山東 濰坊，濰坊醫(yī)學(xué)院

屠春林，E-mail: tuchunlin@outlook.com

2016-07-05]