閔 杰，吳明燦，姚 遠，楊 磊，王 仙，陳世潔

（荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北荊州434000）

炎癥與Hunt-HessⅣ～Ⅴ級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預后的相關(guān)性

閔 杰，吳明燦，姚 遠，楊 磊，王 仙，陳世潔

（荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北荊州434000）

目的探討Hunt-HessⅣ～Ⅴ級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預后的影響因素。方法Hunt-HessⅣ、Ⅴ級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者49例，分析不同預后患者臨床特征以及血液、腦脊液炎癥相關(guān)指標的差異，并運用Logistic回歸分析進行預后影響因素篩選。結(jié)果動脈瘤治療方式、手術(shù)時機、Fisher分級、術(shù)后并發(fā)癥等臨床特征可能與患者預后相關(guān)（P＜0.05）；不同預后患者住院第1、3、7天的白細胞計數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；不同預后患者C反應(yīng)蛋白（CRP）水平存在差異，但不隨時間變化而變化；首次腦脊液總蛋白、IgG含量存在差異（P＜0.05）；Logistic回歸分析結(jié)果顯示7天血白細胞計數(shù)、腦脊液IgG、3天CRP水平、治療方式、Fisher分級、術(shù)后并發(fā)癥可能影響了患者的預后（P＜0.05）。結(jié)論除治療方式、Fisher分級、術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)影響因素外，炎癥反應(yīng)可能與Hunt-HessⅣ～Ⅴ級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的預后相關(guān)。

蛛網(wǎng)膜下腔出血；動脈瘤；白細胞；C反應(yīng)蛋白

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurismal subarachnoid hemorrhage，aSAH），是嚴重損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)并對全身多個器官產(chǎn)生病理影響的急性腦血管疾病，是全世界患者致殘和致死的重要原因［1-2］。動脈瘤破裂出血，不僅對腦組織造成原發(fā)性損傷，而且可引起腦積水、遲發(fā)性腦缺血等繼發(fā)性腦損傷，在治療過程中可能伴隨呼吸、循環(huán)等并發(fā)癥，患者預后會發(fā)生較大的變化。病情分級、動脈瘤的大小、手術(shù)時機等因素可能會影響此類疾病患者的預后［3］；另一方面，Hunt-HessⅣ級以上的患者，由于意識障礙程度及腦損傷嚴重，預后與Ⅰ、Ⅱ級的患者可能會存在較大差別［2］。對我科治療的49例Ⅳ～Ⅴ級aSAH患者從血液、腦脊液兩個方面炎癥指標的差異觀察，探討不同預后患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)的變化情況。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2013年1月至2015年6月間我院經(jīng)頭顱CT檢查已確診存在蛛網(wǎng)膜下腔出血而就診的SaSAH患者49例，Hunt-HessⅣ級aSAH患者30例，Hunt-HessⅤ級aSAH患者19例。根據(jù)m RS評分分為預后良好組29例，其中男19例，女10例，平均年齡（37.1±9.3）歲；平均病程（13.3± 6.1）天；預后不良組20例，其中男11例，女9例，平均年齡（41.6±5.7）歲；平均病程（15.1±5.7）天。兩組性別、年齡及病程比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 納入與排除標準 納入標準：所有病例均由全腦血管造影（DSA）或頭顱CTA檢查確診存在顱內(nèi)動脈瘤；入院接受治療時按照Hunt-Hess量表級別劃分為Ⅳ級、Ⅴ級的患者。Ⅳ級：昏迷，中度到重度偏癱，去大腦強直早期；Ⅴ級：深昏迷，去大腦強直，瀕死［2］。排除標準：經(jīng)證實為未破裂的顱內(nèi)動脈瘤；或DSA、CTA檢查為非aSAH；入院接受治療時按照Hunt-Hess量表劃分為Ⅰ～Ⅲ級的患者。Ⅰ級：無癥狀或輕微頭痛或頸項強直；Ⅱ級：中度到重度頭痛、頸硬，顱神經(jīng)麻痹；Ⅲ級：輕度局灶性神經(jīng)障礙，嗜睡或意識錯亂［2］。

1.3 預后判斷 所有49例患者術(shù)后3個月通過電話回訪或來院復查獲得預后情況，采用改良Rankin量表（m RS）［4］評價預后。預后不良定義為m RS≥4分，預后良好定義為m RS＜4分。0分：完全沒有癥狀；1分：盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成日?；顒雍妥岳砟芰Γ?分：輕度殘疾，不能完成日?；顒?，但保留自理能力；3分：中度殘疾，要求幫助，但可獨立行走；4分：中重度殘疾，不能獨立行走，日?；顒有鑴e人幫助；5分：重度殘疾，永久性臥床，大小便失禁，日?；顒油耆蕾囁?；6分：死亡。

1.4 方法 ①收集患者性別、年齡、住院時間、手術(shù)治療方案、手術(shù)時機、瘤體大小、Fisher分級、Hunt-Hess分級、mRS評分、術(shù)后并發(fā)癥等基本特征。其中術(shù)后并發(fā)癥包括術(shù)后肺部感染、顱內(nèi)感染、腦梗死等術(shù)后并發(fā)癥。②檢測住院第1、3、7天血白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平。③檢測7天內(nèi)首次腦脊液總蛋白、IgG以及Ig M含量。

1.5 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組比較采用成組設(shè)計t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；多因素采用重復測量方差分析；預后影響因素篩選使用多元Logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征 動脈瘤血管內(nèi)栓塞治療與開顱夾閉治療相比，具有較好的預后（P＜0.05）；入院72小時內(nèi)行手術(shù)治療患者與手術(shù)時機＞72小時者相比，具有較好的預后（P＜0.05）；Fisher分級Ⅰ～Ⅱ級患者與Ⅲ～Ⅳ級患者相比，預后較好（P＜0.05）；預后良好組與預后不良組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。瘤體大小、動脈瘤部位以及Hunt-Hess分級等方面，不同預后患者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床特征比較（例）

2.2 血液炎癥指標 兩組住院第1、3、7天的白細胞計數(shù)及CRP水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組CRP水平差異不隨觀察時間變化而變化（P＞0.05）。見表2。

2.3 腦脊液炎癥指標 兩組腦脊液總蛋白、IgG比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。Ig M含量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 預后影響因素 針對13個納入研究自變量進行預后影響因素的篩選：包括1、3、7天的白細胞計數(shù)、CRP水平，以及腦脊液總蛋白、IgG以及Ig M含量9個因素，動脈瘤治療方式、手術(shù)時機、Fisher分級、術(shù)后并發(fā)癥4個因素。根據(jù)我院上述指標的正常范圍以及所有患者各指標的分布情況分別將白細胞計數(shù)設(shè)置為≤9.5×109／L、9.5～11.5×109／L、≥11.5×109／L 3個變量，CRP設(shè)置為≤8 mg／L、≥8 mg／L兩個變量，腦脊液總蛋白設(shè)置為≤0.45 g／L、0.45～1 g／L、≥1 g／L 3個變量，腦脊液IgG設(shè)置為≤30 mg／L、30～100 mg／L、≥100 mg／L 3個變量，腦脊液Ig M設(shè)置為≤10 mg／L、10～30 mg／L、≥30 mg／L 3個變量。Logistic回歸分析結(jié)果顯示7天白細胞計數(shù)、腦脊液IgG、3天CRP、治療方式、Fisher分級、術(shù)后并發(fā)癥可能影響患者的預后。見表4。

表2 兩組不同時間血液炎癥指標比較（±s）

表2 兩組不同時間血液炎癥指標比較（±s）

組別例數(shù)白細胞計數(shù)（×109／L）CRP（mg／L）1 d 3 d 7 d 1 d 3 d 7 d預后良好組29 16.43±2.88 12.00±2.13 10.93±1.85 51.73±25.90 39.51±19.33 23.21±8.90預后不良組20 14.26±3.64 13.06±2.14 12.32±2.15 41.92±19.59 46.18±15.10 31.97±10.57組間F＝37.366 P＝0.000 F＝6.793 P＝0.018時點間F＝6.774 P＝0.004 F＝29.877 P＝0.000組間·時點間F＝4 287.590 P＝0.012 F＝0.115 P＝0.738

表3 兩組腦脊液相關(guān)指標比較（±s）

表3 兩組腦脊液相關(guān)指標比較（±s）

組別例數(shù)總蛋白（g／L）IgG IgM（mg／L）（mg／L）預后良好組29 1.09±0.48 99.56±19.18 87.85±23.94預后不良組20 2.91±1.33 381.78±96.91 199.71±53.87 t（t′）值2.556 2.513 1.843 P值0.043 0.046 0.115

表4 影響Ⅳ～Ⅴ級aSAH患者預后的Logistic 回歸結(jié)果

3 討 論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是對患者生活質(zhì)量影響較大的腦血管疾病之一，aSAH占絕大部分，存活者常常伴隨不同程度的神經(jīng)功能缺失［5］。研究證明，該類患者發(fā)生不良預后的危險因素可能有年齡增加、高血壓、多發(fā)動脈瘤、高級別WFNS、動脈瘤體積較大、術(shù)后再出血、腦血管痙攣等因素［6-9］。除此之外，蛛網(wǎng)膜下腔出血后可能激發(fā)系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng)，早期炎癥反應(yīng)的程度可能與血管痙攣的發(fā)生以及臨床預后相關(guān)［10］。通過患者臨床檢驗指標的變化間接判斷炎癥反應(yīng)的程度，對認識疾病進展可起到關(guān)鍵作用。Kasius等［11］研究發(fā)現(xiàn)在遲發(fā)性腦損害的發(fā)展過程中，血小板、白細胞、CRP水平升高，在排除其他因素后，初始血白細胞計數(shù)升高的患者發(fā)生不良預后的危險性增加。aSAH患者手術(shù)后3天的血CRP可達峰值，術(shù)后1、3、5天發(fā)生腦血管痙攣與未發(fā)生痙攣的患者相比CRP水平顯著升高［12］；另一研究發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血后發(fā)生腦血管痙攣患者在發(fā)病后第3、7、14天的CRP水平明顯升高，第7天的CRP水平明顯高于第3天，而未發(fā)生腦血管痙攣組的患者CRP水平在第7天和第14天明顯低于第3天［13］。上述兩個研究均認為術(shù)后發(fā)生腦血管痙攣的患者血CRP水平存在較明顯的變化。術(shù)后CRP水平可能為aSAH患者預后的預測因素［14］。而在另一研究中，雖Hunt-Hess分級高的患者CRP水平較高，存在較高水平的CRP患者GCS分數(shù)較低，但Spearman相關(guān)性分析并未發(fā)現(xiàn)CRP水平與預后的相關(guān)性［15］。我們的結(jié)果不僅證明不同預后患者血白細胞計數(shù)、CRP均存在顯著性差異；且Logistic回歸分析也證明上述2個因素可能影響了患者的預后。

蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)生后隨著出血逐漸吸收，腦脊液會經(jīng)歷紅色、黃變到無色的過程，腦脊液中細胞數(shù)以及蛋白等指標也會發(fā)生不同程度的變化。免疫球蛋白是一類與人體免疫功能密切相關(guān)的蛋白質(zhì)，是機體受抗原刺激后產(chǎn)生的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變時，CSF中總蛋白水平可增高且多為Ig的增高，Ig不同程度的增高與不同病變相關(guān)。李衛(wèi)等［16］對顱腦損傷患者腦脊液IgG變化情況的研究發(fā)現(xiàn)，中、重型顱腦損傷患者早期血液中IgG含量下降，而腦脊液中IgG含量上升，與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義，其變化幅度與病情的輕重密切相關(guān)。我們的結(jié)果證明不同預后患者腦脊液總蛋白、IgG水平差異有統(tǒng)計學意義，而Ig M含量無明顯變化；可能與機體應(yīng)激引起的炎癥反應(yīng)相關(guān)，也可能與顱內(nèi)感染后血腦屏障的破壞相關(guān)。由于患者腰穿時間各有差異，選取首次腦脊液的檢查結(jié)果；但未能進一步比較腦脊液相關(guān)指標的動態(tài)變化過程。

雖然我們的研究發(fā)現(xiàn)了炎癥指標血白細胞計數(shù)、CRP水平以及腦脊液IgG與預后的可能相關(guān)性，但研究病例數(shù)較少，未能進一步比較腦脊液中炎癥指標的動態(tài)變化過程，且并未探討減輕炎癥反應(yīng)的治療措施對于患者預后的影響。目前有關(guān)aSAH患者預后影響因素篩查的研究仍處于探索的階段，缺乏多中心、大樣本的臨床研究，以及如何通過干預影響因素改善患者預后。另一方面，術(shù)前的認真評估，術(shù)后綜合化的臨床管理，可能會使患者預后得到越來越多的改善。

［1］Connolly ES Jr，Rabinstein AA，Carhuapoma JR，et al.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association／American Stroke Association［J］.Stroke，2012，43（6）：1711-1737.

［2］徐躍嶠，王寧，胡錦，等.重癥動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血管理專家共識（2015）［J］.中國腦血管病雜志，2015，12（4）：215-224.

［3］張玉斌，楊文武，范振增.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血預后危險因素研究進展［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13（15）：1713-1714.

［4］Rankin J.Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60.Ⅲ.Diagnosis and treatment［J］.Scott Med J，1957，2（6）：254-268.

［5］陳佳琦，陳慧敏.顱內(nèi)動脈瘤診療的研究現(xiàn)狀和進展［J］.臨床薈萃，2014，29（5）：589-592.

［6］Rosengart AJ，Schultheiss KE，Tolentino J，et al.Prognostic factors for outcome in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Stroke，2007，38（8）：2315-2321.

［7］劉旭，匡濤，朱家偉，等.顱內(nèi)動脈瘤在不同時機下行介入栓塞術(shù)的療效評價及預后影響因素分析［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2014，18（16）：81-84.

［8］呼鐵民，韓鳳偉，王維興，等.顱內(nèi)動脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血預后不良的危險因素研究［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14（1B）：151-155.

［9］呼鐵民，孫瓅賢，王維興，等.顱內(nèi)動脈瘤破裂的危險因素分析［J］.臨床薈萃，2010，25（23）：2033-2035.

［10］Fassbender K，Hodapp B，Rossol S，et al.Inflammatory cytokines in subarachnoid haemorrhage：association with abnormal blood flow velocities in basalcerebral arteries［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，70（4）：534-537.

［11］Kasius KM，F(xiàn)rijns CJ，Algra A，et al.Association of platelet and leukocyte counts with delayed cerebral ischemia in aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Cerebrovasc Dis，2010，29（6）：576-583.

［12］Romero FR，Cataneo DC，Cataneo AJ.C-reactive protein and vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Acta Cir Bras，2014，29（5）：340-345.

［13］王田琪，鄧金剛，樊冰，等.蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣患者血清C反應(yīng)蛋白的變化及臨床意義［J］.中國心血管雜志，2007，12（4）：284-286.

［14］Jeon YT，Lee JH，Lee H，et al.The postoperative C-reactive protein level can be a useful prognostic factor for poor outcome and symptomatic vasospasm in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2012，24（4）：317-324.

［15］Hwang SH，Park YS，Kwon JT，et al.Significance of C-reactive protein and transcranial Doppler in cerebral vasospasm following aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.J Korean Neurosurg Soc，2013，54（4）：289-295.

［16］李衛(wèi)，徐如祥，張建，等.顱腦損傷患者血液及腦脊液中IgG含量的變化與病情的關(guān)系［J］.南方醫(yī)科大學學報，2006，26（5）：703-704.

Association study between infIammation and prognosis of patients with Hunt-HessⅣ-Ⅴgrade aneurismaI subarachnoid hemorrhage

Min Jie，Wu Mingcan，Yao Yuan，Yang Lei，Wang Xian，Chen Shijie
Department of Neurosurgery，the First People’s Hospital of Jin gzhou，Jingzhou 434000，China Corresponding author：Chen Shijie，Email：1070546194＠qq.com

ObjectiveTo investigate the factors on the prognosis of patients with Hunt-HessⅣ-Ⅴgrade aneurismal subarachnoid hemorrhage.MethodsClinic characteristics，inflammation markers in blood and cerebrospinal fluid were investigated in 49 patients with Hunt-HessⅣ-Ⅴgrade aneurismal subarachnoid hemorrhage；logistic regression was used for screening the factors influencing the prognosis.ResuItsThe treatment schemes，surgery time，F(xiàn)isher classifications and postoperative complications were possibly associated with clinical outcomes（P＜0.05）；patients with different clinical outcomes had significantly different leucocytes on 1 d，3 d and 7 d after admission（P＜0.05）；patients with different clinical outcomes had significantly different levels of CRP，but not with time；patients with different clinical outcomes had significantly different total protein and IgG in the cerebrospinal fluid（P＜0.05）；logistic regression showed that the factors influencing the prognosis were leucocytes on the seventh day，IgG in the cerebrospinal fluid and CRP on the third day，treatment scheme，F(xiàn)isher classification and postoperative complication（P＜0.05）.ConcIusionInflammation was possibly associated with the prognosis of patients with Hunt-HessⅣ-Ⅴgrade aneurismal subarachnoid hemorrhage，treatment scheme，F(xiàn)isher classification，and postoperative complication.

subarachnoid hemorrhage；aneurysm；leukocytes；C-reactive protein

R743.35

：A

：1004-583X（2017）03-0245-04

10.3969／j.issn.1004-583X.2017.03.016

2016-07-07 編輯：王秋紅

陳世潔，Email：1070546194＠qq.com