田然

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頭體針配合作業(yè)治療對(duì)腦卒中恢復(fù)期上肢功能的影響

田然

(南京市第一醫(yī)院分院∕南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院,南京 211800)

目的 觀察頭針、體針配合作業(yè)治療對(duì)腦卒中恢復(fù)期患者上肢功能的影響。方法 將40例腦卒中恢復(fù)期患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組20例,兩組均采用頭體針及常規(guī)物理治療,治療組加作業(yè)治療,采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法(FMA)和改良巴氏指數(shù)(MBI)評(píng)定患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能。結(jié)果 兩組治療后FMA和MBI較治療前均提高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);治療組FM-UEA及MBI提高優(yōu)于對(duì)照組,組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。結(jié)論 頭體針配合作業(yè)治療可以改善腦卒中恢復(fù)期患者上肢功能,提高日常生活能力。

針刺;頭針;中風(fēng)后遺癥;康復(fù)訓(xùn)練;作業(yè)治療;上肢功能;Fugle-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分;Barthel指數(shù)

腦卒中后偏癱上肢功能的恢復(fù)一直是臨床難題之一,有資料顯示85%腦卒中患者在發(fā)病的開始就有上肢功能障礙[1],約30%～36%腦卒中患者在發(fā)病6個(gè)月后仍遺留上肢功能障礙[2]。腦卒中恢復(fù)期患者上肢功能的恢復(fù),關(guān)系到患者能否獨(dú)立生活,以及對(duì)家庭、社會(huì)的依賴程度。本研究中,運(yùn)用頭針、體針配合作業(yè)治療的方法,以改善腦卒中后上肢功能,提高生活自理能力,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016年1月至2016年5月針灸科收治的符合有關(guān)診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中患者40例,伴上肢功能障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,其中治療組20例,男13例,女7例,平均年齡(54±7)歲,平均病程(30.12±13.13)d,腦梗死11例,腦出血9例;對(duì)照組20例,男15例,女5例,平均年齡(57±7)歲,平均病程(33.12±15.13)d,腦梗死8例,腦出血12例。兩組患者性別、年齡、病程、病變性質(zhì)、治療前評(píng)估比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①診斷符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國第四屆腦血管病會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],并均經(jīng)頭顱CT或MRI確診;②Brunnstrom6級(jí)評(píng)定法上肢≥3級(jí)者;③改良Ashworth痙攣量表評(píng)定法肌張力＜2級(jí);④年齡≤75歲;⑤病程≤3個(gè)月。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有心、腎或神經(jīng)、肌肉、骨骼等嚴(yán)重合并癥而活動(dòng)障礙;②伴認(rèn)知功能障礙或抑郁癥者;③不能耐受針刺;④凝血功能差,有出血傾向。

2 治療方法

2.1 常規(guī)處理

兩組患者急性期均按照神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理,包括對(duì)癥及支持治療,消除腦水腫、減輕顱內(nèi)壓、改善腦循環(huán)。生命體征平穩(wěn),接受常規(guī)物理治療,如良姿位擺放,關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練,保持正確坐姿,轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。

2.2 對(duì)照組

頭皮針根據(jù)中國針灸學(xué)會(huì)制定的《頭皮針穴名國際標(biāo)準(zhǔn)化方案》取穴,取健側(cè)頂顳前斜線(前神聰至懸厘)中2/5、頂顳后斜線(百會(huì)至曲鬢)中2/5。體針取肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷。

頭皮針,選用由蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌0.30 mm×40 mm不銹鋼毫針,局部常規(guī)消毒,針與頭皮呈30°夾角快速刺入頭皮下,當(dāng)針尖達(dá)到帽狀腱膜層下時(shí),指下阻力減小,然后使針與頭皮平行繼續(xù)捻轉(zhuǎn)進(jìn)針,刺入2～3寸,進(jìn)針后持續(xù)捻轉(zhuǎn)2～3 min,捻轉(zhuǎn)速度每分鐘200次,留針30 min,留針期間反復(fù)捻轉(zhuǎn)2～3次。每星期6次,連續(xù)治療4星期。體針選0.30 mm×40或0.30 mm×50 mm不銹鋼毫針進(jìn)行針刺。常規(guī)消毒,針刺得氣后,接KWD-808I脈沖針灸治療儀,選擇疏密波,強(qiáng)度以患者能接受為準(zhǔn),使局部肌肉出現(xiàn)有節(jié)律的收縮、舒張,加強(qiáng)針感,每次30 min。每星期6次,連續(xù)治療4星期。

2.3 治療組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上加作業(yè)治療。均由有經(jīng)驗(yàn)的作業(yè)治療師執(zhí)行,根據(jù)患者所處的不同功能階段,選擇應(yīng)用不同的作業(yè)活動(dòng),訓(xùn)練時(shí)間均為每日30 min,每星期6次,持續(xù)4星期。

2.3.1 關(guān)節(jié)活動(dòng)度的維持和改善

除主動(dòng)和被動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)外,可借助一些作業(yè)活動(dòng)和矯形器,作業(yè)活動(dòng)如磨砂板、桌面上的簡單游戲,用健側(cè)手掌按壓患側(cè)手掌上,保持患側(cè)手指的外展,同時(shí)前伸上肢時(shí)可以達(dá)到屈曲肩關(guān)節(jié)、伸展肘關(guān)節(jié)的目的。

2.3.2 功能性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

進(jìn)入恢復(fù)期,臨床上多數(shù)患者或多或少出現(xiàn)不同程度痙攣和聯(lián)合反應(yīng),此時(shí)治療原則為①抑制痙攣,如利用負(fù)重練習(xí)或在負(fù)重狀態(tài)下的作業(yè)活動(dòng)以降低痙攣;②協(xié)同運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,作業(yè)治療必須設(shè)法打破協(xié)同運(yùn)動(dòng)模式,逐步確立各個(gè)關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng),避免選擇過于復(fù)雜的動(dòng)作和運(yùn)動(dòng);按照從近端到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的順序分別訓(xùn)練,如持球、持棒動(dòng)作;③上肢基本動(dòng)作訓(xùn)練,針對(duì)上肢的功能訓(xùn)練,作業(yè)療法有許多活動(dòng),如向前推動(dòng)球體,木釘板活動(dòng),雙手協(xié)調(diào)動(dòng)作訓(xùn)練。

2.3.3 虛擬康復(fù)訓(xùn)練

采用VREX1.0型魔迅虛擬康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng),系統(tǒng)有搬運(yùn)工、變魔術(shù)、飛翔、賽車、鯊魚、擊鼓、打排球、蒲公英、守門員、接雞蛋、引力球、滑雪等十幾個(gè)虛擬環(huán)境處方,治療師根據(jù)患者的不同病情,制定個(gè)體化的訓(xùn)練任務(wù),每個(gè)患者設(shè)計(jì)3～5個(gè)游戲,每個(gè)游戲3～5 min,每個(gè)游戲中間休息1～2 min,訓(xùn)練時(shí)間均為每次20 min。

2.3.4 訓(xùn)練手指抓握級(jí)精細(xì)操作活動(dòng)

日常生活中幾乎所有的動(dòng)作都與手的操作有關(guān),設(shè)計(jì)主要著重于眼手的協(xié)調(diào),增強(qiáng)耐力、改善手指精細(xì)功能的作業(yè)。如搭積木、拼圖案、上螺母、旋轉(zhuǎn)套圈、洗臉、刷牙、梳頭、吃飯等。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

①用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分上肢部分(FMA-UE)[4]評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)功能;②用改良Barthel指數(shù)(MBI)[5]評(píng)估患者日常生活活動(dòng)能力,在入院和治療結(jié)束時(shí)(4星期)進(jìn)行評(píng)估。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

以上肢Fugle-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分為參考指標(biāo),釆用尼莫地平法計(jì)算。減分率=[(治療后評(píng)分－治療前評(píng)分)/治療前評(píng)分]×100%。

痊愈:減分率≥90%。

顯效:減分率為46%～89%。

有效:減分率為18%～45%。

無效:減分率＜18%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組患者組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)檢驗(yàn),治療后組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn)。＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可見,治療組總有效率為90.0%,對(duì)照組為55.0%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05),提示治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組治療前后FMA-UE和MBI評(píng)分比較

治療前,治療組和對(duì)照組組間FMA-UE、MBI評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。經(jīng)過4星期治療,兩組患者FMA、MBI評(píng)分均有提高,組內(nèi)比較,治療組治療前后FMA評(píng)分對(duì)比=3.952,對(duì)照組治療前后FMA評(píng)分對(duì)比=2.130,組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);治療組治療前后MBI評(píng)分對(duì)比=4.646,對(duì)照組治療前后MBI評(píng)分對(duì)比=3.492,組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05);治療后兩組間對(duì)比FMA評(píng)分=2.306,兩組間對(duì)比MBI評(píng)分=1.821,組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后FMA和MBI評(píng)分比較 (±s,分)

表2 兩組治療前后FMA和MBI評(píng)分比較 (±s,分)

組別例數(shù)時(shí)間FMA評(píng)分MBI評(píng)分 治療組30治療前24.50±10.1642.76±13.24 治療后39.12±13.251)2)66.70±18.861)2) 對(duì)照組30治療前23.24±8.9240.80±12.18 治療后30.12±11.361)56.70±16.321)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對(duì)照組比較2)＜0.05

4 討論

頭針是在頭部特定穴線進(jìn)行針刺防治疾病的一種方法[6-7]。理論依據(jù)一為傳統(tǒng)臟腑經(jīng)絡(luò)理論,二為大腦皮層功能定位在頭皮的投影。本研究根據(jù)《頭皮針穴名國際標(biāo)準(zhǔn)化方案》選取健側(cè)頂顳前斜線、頂顳后斜線的中2/5,此穴線主對(duì)側(cè)上肢癱瘓,針刺以上頭穴可改善大腦皮層的活動(dòng)和血液循環(huán),有利于中樞-肢體運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的形成。相關(guān)資料顯示,針刺治療可以激活與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的大腦皮層區(qū)域,促進(jìn)軸突再生,加速神經(jīng)功能恢復(fù)[8-10]。此外,身體各部在皮質(zhì)的代表區(qū)的大小,與運(yùn)動(dòng)的精細(xì)復(fù)雜程度有關(guān)[11],所以,在恢復(fù)過程中,一般上肢功能恢復(fù)最慢[12-14],根據(jù)大腦皮層中樞交叉支配的原理基礎(chǔ),針刺腦卒中患者健側(cè)頭皮運(yùn)動(dòng)區(qū)能很好地促進(jìn)患側(cè)上肢肢體功能恢復(fù)。

同時(shí)予以體針,可加快局部血液循環(huán),有效地防止肌肉萎縮,促進(jìn)神經(jīng)肌肉功能恢復(fù),從而達(dá)到改善腦卒中后上肢功能障礙的目的[15-17]。古人治療本病有“治痿獨(dú)取陽明”一說[18],根據(jù)經(jīng)脈循行路線,取手陽明經(jīng)穴位為主,以達(dá)到調(diào)和經(jīng)脈、疏通氣血作用。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,多數(shù)同仁逐漸認(rèn)識(shí)到“治痿獨(dú)取陽明”理論的局限性,即在軟癱期或是對(duì)輕型患者,本法大多能使其改善到出現(xiàn)聯(lián)合反應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)的初級(jí)恢復(fù)階段。所以本研究入組患者要求改良Ashworth痙攣量表評(píng)定法肌張力＜2級(jí),能避免在針刺過程中這種低級(jí)反射過度增強(qiáng),出現(xiàn)異常運(yùn)動(dòng)模式。

腦卒中發(fā)病后1～3個(gè)月是康復(fù)治療和功能恢復(fù)的最佳時(shí)期,大量研究證明,中樞神經(jīng)細(xì)胞損傷后在3個(gè)月以內(nèi)是自然恢復(fù)速度最快的階段,稱此階段為“黃金時(shí)間”。在腦卒中上肢恢復(fù)期訓(xùn)練這個(gè)階段,將運(yùn)動(dòng)療法所涉及的運(yùn)動(dòng)功能通過作業(yè)療法充分應(yīng)用到日常生活中并不斷訓(xùn)練和強(qiáng)化,能使已經(jīng)恢復(fù)的功能得以鞏固。需要強(qiáng)調(diào)指出的是腦卒中恢復(fù)期,這個(gè)階段痙攣較輕,不妨礙運(yùn)動(dòng),但在患者過分努力,或在不熟悉的環(huán)境下興奮時(shí),會(huì)有一過性痙攣增強(qiáng),破壞運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性[19]。此時(shí)為使患側(cè)上肢發(fā)揮功能,須慎重選擇練習(xí)課題,避免患者過分努力和精神緊張。這也是本研究中入組標(biāo)準(zhǔn)選取Brunnstrom6級(jí)評(píng)定法上肢≥3級(jí)者,改良Ashworth痙攣量表評(píng)定肌張力＜2級(jí)患者原因之一。

傳統(tǒng)針刺包括頭針、體針、眼針、腹針等,其中頭針、體針應(yīng)用最為廣泛[20-22],頭針聯(lián)合體針,既作用于病變中樞,又作用于癥狀部位,在與現(xiàn)代康復(fù)結(jié)合方面具有優(yōu)越性。石素寧等[23]采用頭體針結(jié)合康復(fù)療法治療腦卒中上肢功能障礙患者,對(duì)照組予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,觀察組在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上給予個(gè)體化作業(yè)治療,治療4星期,結(jié)果觀察組FMA-UE、MBI評(píng)分差值明顯高于對(duì)照組。本研究我們通過將40例腦卒中恢復(fù)期患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,同時(shí)接受頭體針及常規(guī)物理治療;治療組配合合理的作業(yè)治療,結(jié)果治療組總有效率為90.0%,對(duì)照組為55.0%,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組治療后FMA-UE和MBI較治療前均提高,組內(nèi)、組間比較,均有顯著性差異。證明針刺配合作業(yè)治療,在各自的理論原則下可以取長補(bǔ)短,在改善腦卒中恢復(fù)期患者上肢的功能、提高日常生活活動(dòng)能力方面,有一定臨床療效[24]。

本研究尚有一定不足之處,入組患者要求Brunnstrom6級(jí)評(píng)定法上肢≥3級(jí),改良Ashworth痙攣量表評(píng)定法肌張力＜2級(jí),限制了腦卒中軟癱期、痙攣嚴(yán)重患者;治療周期不夠長,樣本量不夠大;患者治療結(jié)束后未進(jìn)行跟蹤隨訪。將來在針刺和作業(yè)治療結(jié)合切入點(diǎn)上,需要更細(xì)化、多樣性、多樣本的臨床研究。

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Effect of Scalp and Body Acupuncture plus Occupational Therapy on Upper-limb Function in Remission Stage of Cerebral Stroke

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,,211800,

Objective To observe the effect of scalp and body acupuncture plus occupational therapy on the upper-limb function in remission stage of cerebral stroke. Method Forty patients in the remission stage of cerebral stroke were randomized into a treatment group and a control group, 20 cases in each group. The two groups both received scalp and body acupuncture plus conventional physiotherapy, while the treatment group was additionally given occupational therapy. Fugl-Meyer Assessment Scale (FMA) and Modified Barthel Index (MBI) were adopted to evaluate the upper-limb function. Result The FMA and MBI scores increased significantly in both groups after the intervention (＜0.05); the increases of FMA and MBI in the treatment group were superior to those in the control group (＜0.05). Conclusion Scalp and body acupuncture plus occupational therapy can improve the upper-limb function in the remission stage of cerebral stroke and improve the activities of daily living.

Acupuncture; Scalp acupuncture; Poststroke syndrome; Rehabilitation; Occupational therapy; Upper-limb function; Fugl-Meyer Assessment Scale; Barthel Index

1005-0957(2017)02-0146-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.02.0146

2016-05-20

江蘇省南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目(YKK15221)

田然(1980—),女,主治醫(yī)師,碩士