林木南　張亮　武文　王武煉　朱定鈺　黃綏心　李西海

【摘 要】目的：探討補(bǔ)腎壯筋湯治療肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：將220例膝骨關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組110例。治療組口服補(bǔ)腎壯筋湯治療，對(duì)照組口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊治療。2組均以12周為1個(gè)療程。觀察2組及治療前后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、西安大略和麥馬斯特大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)的變化。結(jié)果：治療組完成101例，脫落9例；對(duì)照組完成97例，脫落13例。2組脫落率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療組優(yōu)22例，良45例，中20例，差14例，優(yōu)良率為66.34%，總有效率為86.14%；對(duì)照組優(yōu)16例，良34例，中32例，差15例，優(yōu)良率為51.55%，總有效率為84.54%。治療組優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組（P < 0.05）；2組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。治療后，2組VAS評(píng)分與WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)均有明顯改善（P < 0.01），且治療組優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。結(jié)論：補(bǔ)腎壯筋湯能有效緩解肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；補(bǔ)腎壯筋湯；肝腎虧虛；補(bǔ)腎柔肝；軟骨退變

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）病在筋骨，以肝腎為病位，核心病機(jī)為本痿標(biāo)痹。肝藏血、主筋，腎藏精、主骨，肝腎虧虛，精血不足，筋骨失養(yǎng)而為本；腠理空虛易感風(fēng)寒濕之邪而為痹[1-3]。在中醫(yī)筋骨理論的指導(dǎo)下，針對(duì)KOA的病因病機(jī)，提出補(bǔ)腎柔肝為KOA的根本治則[4]。因此，本研究以肝腎虧虛型KOA為研究對(duì)象，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組進(jìn)行臨床觀察，探討清·錢秀昌《傷科補(bǔ)要》補(bǔ)腎壯筋湯的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年5月至2015年4月在南京軍區(qū)福州總醫(yī)院、濰坊市中醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院、福州市第二醫(yī)院、福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院就診的KOA患者共220例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組，每組110例。治療組男50例，女60例；年齡45～65歲，平均（55.45±7.62）歲；病程2～

24個(gè)月，平均（17.45±6.60）個(gè)月；X線分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例，Ⅱ級(jí)60例，Ⅲ級(jí)23例。對(duì)照組男52例，

女58例；年齡45～65歲，平均（56.53±8.14）歲；

病程3～25個(gè)月，平均（18.53±7.22）個(gè)月；X線分級(jí)：Ⅰ級(jí)31例，Ⅱ級(jí)58例，Ⅲ級(jí)21例。

2組患者在性別、年齡、病程、X線分級(jí)等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007版）[5]：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片示關(guān)節(jié)間隙變窄、骨贅、軟骨下骨硬化或囊變；③符合KOA的關(guān)節(jié)液檢查（透明、黏性、WBC < 2×109·L-1）；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨摩擦音（感）。符合上述①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條可確診。X線分級(jí)采用Kellgren-Lawrance分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]：0級(jí)，正常；I級(jí)，輕微骨贅；Ⅱ級(jí)，明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ級(jí)，關(guān)節(jié)間隙中度變窄，軟骨下骨硬化；Ⅳ級(jí)，大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，軟骨下骨硬化嚴(yán)重，關(guān)節(jié)明顯畸形。

1.2.2 中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]腎虛髓虧型辨證標(biāo)準(zhǔn)：腰膝酸軟，膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，屈伸不利，伴有頭暈、耳鳴、目眩，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)；②服用西藥或其他藥物治療的患者，需停用藥物1周；③年齡45～72歲；④本臨床研究嚴(yán)格按照臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)操作規(guī)程進(jìn)行審批，患者自愿并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并痛風(fēng)、代謝性骨病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎者；②膝關(guān)節(jié)周圍皮膚有感染或皮膚病者；③晚期膝關(guān)節(jié)畸形嚴(yán)重，喪失勞動(dòng)能力者；④合并心腦血管系統(tǒng)嚴(yán)重疾病與精神病者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差，資料收集不全者；②中途主動(dòng)放棄者；③未按照試驗(yàn)規(guī)定服用藥物者。

2 方 法

2.1 治療方法 治療組口服補(bǔ)腎壯筋湯（藥物組成：熟地黃12 g、山茱萸12 g、續(xù)斷12 g、杜仲10 g、五加皮10 g、當(dāng)歸12 g、白芍10 g、茯苓12 g、青皮5 g、牛膝10 g），水煎服，每日2次，連續(xù)12周。

對(duì)照組口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊（香港澳美制藥廠，生產(chǎn)批號(hào)1004109），每次750 mg，每日2次，連續(xù)12周。

2.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[7]標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu)：癥狀消失，功能活動(dòng)正常。良：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能基本正常，能參加正?；顒?dòng)和工作。中：疼痛基本消失，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)基本正常，參加活動(dòng)或工作的能力有改善。差：癥狀未見(jiàn)明顯緩解。

2.3 觀察指標(biāo) 采用KOA疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）與西安大略和麥馬斯特大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)，觀察各組治療前后的變化情況[8-9]。

VAS評(píng)分量表是檢測(cè)疼痛的常用方法，評(píng)分尺用10 cm，范圍從0（無(wú)疼痛、僵硬或困難）至10（極端疼痛、僵硬或困難），總積分為0～10分。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)包括5個(gè)疼痛項(xiàng)目、2個(gè)僵硬項(xiàng)目與17個(gè)日?；顒?dòng)完成困難程度的功能項(xiàng)目，共24個(gè)項(xiàng)目，總積分為0～96分。觀察并記錄治療過(guò)程中的不良反應(yīng)。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料行方差齊性檢驗(yàn)，以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié) 果

3.1 脫落情況 共完成治療198例，治療組101例，對(duì)照組97例。脫落原因是患者未完成治療的規(guī)定療程，其中治療組脫落Ⅰ級(jí)1例、Ⅱ級(jí)3例、Ⅲ級(jí)5例，總計(jì)9例；對(duì)照組脫落I級(jí)2例、Ⅱ級(jí)5例、Ⅲ級(jí)6例，總計(jì)13例。2組脫落率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。脫落病例視為依從性不好，一般控制在20.00%以內(nèi)，治療組脫落率為

8.18%，對(duì)照組脫落率為11.82%。

3.2 2組臨床療效比較 治療組優(yōu)良率高于對(duì)照組，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療組總有效率與對(duì)照組相當(dāng)，2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。見(jiàn)表1。

3.3 2組治療前后VAS評(píng)分、WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)比較 治療后，2組VAS評(píng)分明顯低于治療前（P < 0.01）；且治療組降低程度優(yōu)于對(duì)照組

（P < 0.05）。見(jiàn)表2。

3.4 安全性評(píng)價(jià) 2組治療過(guò)中均未出現(xiàn)不良

反應(yīng)。

4 討 論

KOA以本痿標(biāo)痹為核心病機(jī)，以軟骨退變、骨贅為基本病理特點(diǎn)，以軟骨退變、軟骨下骨囊變?yōu)轲糇C表現(xiàn)，以滑膜炎癥、骨贅為痹證表現(xiàn)[10]。膝為筋之府，筋能束骨，筋為骨用，是膝關(guān)節(jié)筋骨系統(tǒng)的功能體現(xiàn)，關(guān)節(jié)囊、韌帶、滑膜、軟骨屬中醫(yī)學(xué)“筋”范疇，為肝所主；軟骨下骨屬中醫(yī)學(xué)“骨”范疇，為腎所主。基于風(fēng)寒濕邪是肝腎虧虛型KOA發(fā)病的誘因，痰濕、瘀血是病理產(chǎn)物又是致病因素，提出治則以補(bǔ)腎柔肝為主，以祛風(fēng)、散寒、除濕、化瘀為輔[11]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出骨關(guān)節(jié)病發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)“腎陽(yáng)衰弱，寒濕入骨”，經(jīng)宋金元醫(yī)家的發(fā)展，至明清確立了從肝腎論治骨關(guān)節(jié)病?！瓣?yáng)非有余”“真陰不足”是張介賓論治骨痹的理論基礎(chǔ)，形成了以注重補(bǔ)益元陽(yáng)真陰、慎用攻伐與寒涼之品的治療方法，治痹之法惟此為最。乙癸同源，東方之木無(wú)虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝；北方之水，無(wú)實(shí)不可瀉，瀉肝即所以瀉腎，提示肝腎之間關(guān)系，在生理上，精血互化、肝腎同源；在病理上，子盜母氣、母病及子，即肝腎同??；在治療上，滋水涵木，補(bǔ)腎可養(yǎng)肝榮筋，也可祛風(fēng)寒濕之外邪，從而部分揭示了“痹證生，法不必祛邪，惟在補(bǔ)正”與“補(bǔ)正，補(bǔ)腎火也，火非水不長(zhǎng)，補(bǔ)火必須補(bǔ)水”的科學(xué)內(nèi)涵。

綜上所述，補(bǔ)腎柔肝是治療肝腎虧虛型KOA的根本大法，同時(shí)宜陰陽(yáng)并補(bǔ)，養(yǎng)陽(yáng)在滋陰之上，藥物以溫性為主。補(bǔ)腎壯筋湯以熟地黃、山茱萸補(bǔ)腎柔肝、陰陽(yáng)并補(bǔ)，為君藥；續(xù)斷、杜仲、五加皮助君藥補(bǔ)腎柔肝、強(qiáng)筋壯骨、祛風(fēng)除濕，為臣藥；白芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng)、柔肝止痛，青皮行氣疏肝，茯苓健脾和胃、化痰除濕，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，共為佐藥；牛膝補(bǔ)腎柔肝、強(qiáng)筋壯骨、活血通經(jīng)，引火（血）下行，直達(dá)病所，為使藥。諸藥合用，補(bǔ)腎柔肝、強(qiáng)筋壯骨[11]。補(bǔ)腎壯筋湯以補(bǔ)腎柔肝為主，兼以祛風(fēng)、散寒、除濕、活血，標(biāo)本兼顧，正好針對(duì)肝腎虧虛型KOA的病因病機(jī)，改善腰膝酸軟、屈伸不利，改善膝關(guān)節(jié)隱隱作痛。課題組前期研究表明，補(bǔ)腎壯筋湯中化合物既含有類藥性質(zhì)，又是天然產(chǎn)物化合物的一個(gè)特殊分子集，具有良好的多樣性；通過(guò)抑制炎性因子白細(xì)胞介素-1β、腫瘤壞死因子-α、基質(zhì)金屬蛋白酶-3表達(dá)，提高關(guān)節(jié)液中透明質(zhì)酸含量，促進(jìn)蛋白多糖的表達(dá)，延緩膠原纖維的變性，從而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨；通過(guò)上調(diào)細(xì)胞周期正性調(diào)控因子Cyclin D1、CDK4、CDK6表達(dá)，下調(diào)細(xì)胞周期負(fù)性調(diào)控因子p21表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞周期關(guān)鍵限速點(diǎn)G1/S期的轉(zhuǎn)換，從而增強(qiáng)軟骨細(xì)胞的活性，提示補(bǔ)腎壯筋湯多層次、多途徑參與KOA軟骨基質(zhì)穩(wěn)態(tài)失衡的調(diào)控，從而改善KOA的筋骨失養(yǎng)[12-14]。

本研究結(jié)果顯示，補(bǔ)腎壯筋湯能有效改善膝骨關(guān)節(jié)的總體功能，緩解關(guān)節(jié)疼痛，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提示補(bǔ)腎壯筋湯是治療肝腎虧虛型KOA的有效方法之一，且療效可靠，不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。今后，將聯(lián)合多中心，開(kāi)展隨機(jī)雙盲研究，并設(shè)立安慰劑對(duì)照組，以降低偏倚，從而進(jìn)一步驗(yàn)證補(bǔ)腎壯筋湯治療肝腎虧虛型KOA的療效。

5 參考文獻(xiàn)

[1] Li XH，Liang WN，Liu XX.Clinical observation on curative effect of dissolving phlegm-stasis on 50 cases of knee osteoarthritis[J].J Tradit Chin Med，2010，30（2）：108-112.

[2] 劉獻(xiàn)祥.基于陳可冀學(xué)術(shù)思想之骨性關(guān)節(jié)炎研究[J].康復(fù)學(xué)報(bào)，2016，26（1）：2-5.

[3] 李照輝，梁珪清，劉伯齡，等.骨關(guān)節(jié)炎“本痿標(biāo)痹”內(nèi)涵探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（7）：37-39.

[4] 李西海，陳后煌，葉蕻芝，等.補(bǔ)腎柔肝法治療骨關(guān)節(jié)炎筋骨失養(yǎng)的作用探討[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2016，5（6）：40-42，46.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南

（2007版）[J].中華骨科雜志，2007，10（27）：793-796.

[6] Kellgren JH，Lawrence JS.Radiological assessment of rheumatoid arthritis[J].Ann Rheheum Dis，1957，16（4）：485-493.

[7] 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：385-387.

[8] Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med，1982，10（3）：150-154.

[9] Bellamy N，Buchanan WW，Goldsmith CH，et al.Validation study of WOMAC：a health status instrument for measuring

clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee[J].J Rheumatol，1988，15（12）：

1833-1840.

[10] 陳加守，李西海，葉蕻芝，等.計(jì)算機(jī)輔助藥物分子對(duì)接技術(shù)對(duì)補(bǔ)腎壯筋湯防治骨關(guān)節(jié)炎有效成分群研究的進(jìn)展[J].中醫(yī)正骨，2013，25（6）：65-67.

[11] 李西海，劉獻(xiàn)祥.補(bǔ)腎壯筋湯干預(yù)肝腎虧虛型膝骨性關(guān)節(jié)炎軟骨退變的機(jī)制探討[J].福建中醫(yī)藥，2011，42（5）：58-59，61.

[12] 李西海，梁文娜，黨傳鵬，等.補(bǔ)腎壯筋湯抑制炎性細(xì)胞因子表達(dá)延緩骨關(guān)節(jié)炎軟骨退變的研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（5）：20-25.

[13] Lin P，Weng X，Liu F，et al.BushenZhuangjin decoction inhibits TM-induced chondrocyte apoptosis mediated by endoplasmic reticulum stress[J].Int J Mol Med，2015，36（6）：1519-1528.

[14] Li X，Chen J，Liang W，et al.BushenZhuangjin Decoction promotes chondrocyte proliferation by stimulating cell cycle progression[J].Exp Ther Med，2015，9（3）：839-844.

收稿日期：2016-08-21；修回日期：2016-11-21