計(jì)國(guó)平

安徽省婦幼保健所（合肥，230061）

安徽省于2009年開始實(shí)施國(guó)家重大公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目－增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項(xiàng)目（簡(jiǎn)稱葉酸項(xiàng)目），對(duì)農(nóng)村待孕婦女免費(fèi)發(fā)放葉酸并開展宣傳教育、指導(dǎo)葉酸服用、2011年開始，安徽省將免費(fèi)葉酸發(fā)放逐步擴(kuò)大至城市地區(qū)。安徽省出生缺陷監(jiān)測(cè)項(xiàng)目納入41個(gè)市、縣（區(qū)）的123所縣級(jí)及以上助產(chǎn)機(jī)構(gòu)。按照中國(guó)出生缺陷監(jiān)測(cè)方案要求，各監(jiān)測(cè)醫(yī)院填寫“圍產(chǎn)兒季報(bào)表”和“出生缺陷兒登記卡”，每季度將數(shù)據(jù)錄入婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)信息平臺(tái)，并實(shí)行縣—市—省逐級(jí)審核和年度三級(jí)質(zhì)量控制。為了解葉酸服用與神經(jīng)管畸形發(fā)生關(guān)系，本文利用葉酸項(xiàng)目中安徽省葉酸服用人數(shù)和服用依從人數(shù)，以及安徽省出生缺陷監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中的神經(jīng)管畸形發(fā)生率等現(xiàn)有資料進(jìn)行分析，探討葉酸服用行為與神經(jīng)管畸形發(fā)生率的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 資料

資料來源于安徽省2009年－2015年葉酸項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)報(bào)表和安徽省出生缺陷監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中神經(jīng)管畸形監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。兩個(gè)項(xiàng)目的信息收集人員、方法和質(zhì)控措施等均不同，但都由各級(jí)婦幼健康服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的審核和質(zhì)控。

1.2 方法

在安徽省葉酸項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)報(bào)表中提取2009年－2015年各年度葉酸服用人數(shù)和服用依從人數(shù)。在安徽省出生缺陷監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的數(shù)據(jù)庫(kù)中，提取2009年－2015年各年度監(jiān)測(cè)圍產(chǎn)兒人數(shù)和神經(jīng)管畸形發(fā)生人數(shù)，計(jì)算神經(jīng)管畸形發(fā)生率。

1.3 定義

①葉酸服用人數(shù)：指在孕前3個(gè)月至孕后3個(gè)月，每天劑量≥0.4mg，服用時(shí)間≥5d的婦女人數(shù)。②葉酸服用依從人數(shù)：指在孕前3個(gè)月到孕后3個(gè)月，每天劑量≥0.4mg，每周服用≥5d且服用時(shí)間≥1月的婦女人數(shù)。③神經(jīng)管畸形發(fā)生率：監(jiān)測(cè)的圍產(chǎn)兒中神經(jīng)管畸形發(fā)生人數(shù)／監(jiān)測(cè)的圍產(chǎn)兒人數(shù)×10 000。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

提取的數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS（20.0）軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，采用卡方趨勢(shì)檢驗(yàn)和線性分析。

2 結(jié)果

2.1 葉酸服用人群和依從人數(shù)情況

2009年－2015年葉酸服用人數(shù)和服用依從人數(shù)見表1。葉酸服用人數(shù)和服用依從人數(shù)均逐年上升，農(nóng)村地區(qū)高于城市地區(qū)。

表1 安徽省各年度葉酸服用和服用依從情況（人）

2.2 神經(jīng)管畸形發(fā)生率

2009年－2015年安徽省神經(jīng)管畸形發(fā)生率見表2。神經(jīng)管畸形發(fā)生率城市地區(qū)呈現(xiàn)波動(dòng)狀態(tài)（趨勢(shì)χ2＝0.17，P＝0.677），農(nóng)村地區(qū)呈現(xiàn)下降趨勢(shì)（趨勢(shì)χ2＝26.06，P＜0.001）；全省呈現(xiàn)下降趨勢(shì)（趨勢(shì)χ2＝15.33，P＜0.001）；城鄉(xiāng)差距越來越小。

表2 安徽省各年度出生缺陷神經(jīng)管畸形發(fā)生率（1／萬）

2.3 葉酸服用人數(shù)和服用依從人數(shù)與神經(jīng)管畸形發(fā)生率的線性關(guān)系

將葉酸服用人數(shù)和服用依從人數(shù)分別與出生缺陷監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中全省及城鄉(xiāng)地區(qū)神經(jīng)管畸形發(fā)生率進(jìn)行線性回歸分析，結(jié)果見表3。全省總的葉酸服用依從人數(shù)與農(nóng)村神經(jīng)管畸形發(fā)生率呈現(xiàn)良好的線性關(guān)系（調(diào)整R2＝0.92），全省每增加10萬葉酸服用依從人數(shù)，農(nóng)村地區(qū)神經(jīng)管畸形發(fā)生率降低1.71／萬。農(nóng)村葉酸服用依從人數(shù)與農(nóng)村神經(jīng)管畸形發(fā)生率也呈現(xiàn)良好的線性關(guān)系（調(diào)整R2＝0.94），每增加10萬葉酸服用依從人數(shù)，神經(jīng)管畸形發(fā)生率降低2.36／萬。

表3 安徽省葉酸服用人數(shù)（X）與神經(jīng)管畸形發(fā)生率（Y）的線性分析

3 討論

本文采用生態(tài)流行病學(xué)方法，對(duì)安徽省葉酸項(xiàng)目的葉酸服用行為和出生缺陷監(jiān)測(cè)項(xiàng)目的神經(jīng)管畸形發(fā)生率進(jìn)行關(guān)聯(lián)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)安徽農(nóng)村地區(qū)葉酸服用依從人數(shù)與神經(jīng)管畸形發(fā)生率呈現(xiàn)明顯的線性關(guān)系，葉酸服用人數(shù)與神經(jīng)管畸形發(fā)生率沒有顯著的線性關(guān)系。

3.1 農(nóng)村葉酸服用依從人數(shù)與農(nóng)村神經(jīng)管畸形發(fā)生率呈現(xiàn)顯著的線性關(guān)系

分析發(fā)現(xiàn)，葉酸項(xiàng)目中報(bào)告的農(nóng)村葉酸服用依從人數(shù)（X）與出生缺陷監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中報(bào)告的農(nóng)村神經(jīng)管畸形發(fā)生率（Y）的關(guān)系為 Y＝13.12－2.36X（調(diào)整R2＝0.94）。也就是說，農(nóng)村孕產(chǎn)婦在孕前和孕期規(guī)范服用葉酸的人數(shù)每增加10萬，農(nóng)村圍產(chǎn)兒神經(jīng)管畸形發(fā)生率就會(huì)降低2.36／萬。這種線性關(guān)系不僅反映了葉酸預(yù)防神經(jīng)管畸形的作用［4－5］，也反映了葉酸項(xiàng)目在農(nóng)村預(yù)防神經(jīng)管畸形中發(fā)揮了巨大作用。提示在葉酸項(xiàng)目中，仍然要加大宣傳教育和干預(yù)力度，規(guī)范待孕婦女的葉酸服用行為，不斷提高孕產(chǎn)婦葉酸服用依從人數(shù)［6－7］，保證葉酸項(xiàng)目發(fā)揮其預(yù)防神經(jīng)管畸形的效果。

3.2 葉酸項(xiàng)目在農(nóng)村地區(qū)發(fā)揮著顯著效果，是城鄉(xiāng)神經(jīng)管畸形發(fā)生率差距縮小的主要原因

分析發(fā)現(xiàn)，葉酸項(xiàng)目中報(bào)告的總?cè)~酸服用依從人數(shù)與出生缺陷監(jiān)測(cè)項(xiàng)目中報(bào)告的農(nóng)村神經(jīng)管畸形發(fā)生率也呈現(xiàn)線性關(guān)系（調(diào)整R2＝0.92），但與全省神經(jīng)管畸形發(fā)生率沒有關(guān)系。提示全省葉酸服用依從人數(shù)與農(nóng)村神經(jīng)管畸形發(fā)生率的線性關(guān)系是由農(nóng)村葉酸服用依從人數(shù)與農(nóng)村神經(jīng)管畸形發(fā)生率的緊密關(guān)系造成的。即葉酸項(xiàng)目降低了農(nóng)村神經(jīng)管畸形的發(fā)生率，并導(dǎo)致了城鄉(xiāng)發(fā)生率差距的縮小。這與出生缺陷監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)的農(nóng)村神經(jīng)管畸形發(fā)生率下降以及城鄉(xiāng)差距越來越小相吻合。分析發(fā)現(xiàn)，城市葉酸服用依從人數(shù)與城市神經(jīng)管畸形無線性關(guān)聯(lián)。由于葉酸項(xiàng)目中報(bào)告的城市葉酸依從人數(shù)不包括項(xiàng)目未覆蓋的孕產(chǎn)婦，而后者的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于前者。葉酸項(xiàng)目報(bào)告的城市服用和依從人數(shù)均小于實(shí)際人數(shù)。提示葉酸項(xiàng)目報(bào)告的葉酸服用和依從人數(shù)只能代表農(nóng)村地區(qū)水平，不能代表城市地區(qū)水平。即葉酸項(xiàng)目報(bào)告的葉酸服用和服用依從人數(shù)遠(yuǎn)低于實(shí)際情況，尤其是城市地區(qū)。這與項(xiàng)目的目標(biāo)和任務(wù)是吻合的。

3.3 葉酸項(xiàng)目中的服用人數(shù)不能很好地預(yù)測(cè)葉酸預(yù)防神經(jīng)管畸形的效果

分析發(fā)現(xiàn)，無論是農(nóng)村、城市還是全省，葉酸項(xiàng)目中報(bào)告的服用人數(shù)與神經(jīng)管畸形均無線性關(guān)系。葉酸項(xiàng)目對(duì)服用和服用依從的定義比較寬泛，從服用人數(shù)與服用依從人數(shù)的差距來看，不少人沒有堅(jiān)持規(guī)范服用。短期、不規(guī)范服用葉酸對(duì)預(yù)防神經(jīng)管畸形或沒有發(fā)揮作用或作用有限。因此，出現(xiàn)服用人數(shù)與神經(jīng)管畸形無線性關(guān)系也是合理的。提示要加大宣傳力度，強(qiáng)調(diào)規(guī)范服用葉酸的重要性。

3.4 不足之處

第一，本文利用的信息是兩個(gè)來源完全不同的項(xiàng)目工作信息，只能反映群體數(shù)字之間的關(guān)系，無明確的個(gè)體之間的因果對(duì)應(yīng)關(guān)系。第二，葉酸項(xiàng)目對(duì)服用和服用依從的定義比較寬泛，不能很好地反映規(guī)范服用葉酸的水平。第三，本文只探討了葉酸服用行為與神經(jīng)管畸形發(fā)生率的線性關(guān)系。

綜上所述，安徽省葉酸項(xiàng)目報(bào)告的農(nóng)村葉酸服用依從人數(shù)與出生缺陷監(jiān)測(cè)項(xiàng)目報(bào)告的農(nóng)村神經(jīng)管畸形發(fā)生率之間呈現(xiàn)線性關(guān)系。葉酸項(xiàng)目在農(nóng)村地區(qū)發(fā)揮著顯著效果，縮小了城鄉(xiāng)神經(jīng)管畸形發(fā)生率的差距。只有規(guī)范（待）孕婦的葉酸服用行為，提高妊娠期前后的葉酸服用依從人數(shù)，才能提高葉酸項(xiàng)目的效果。

［1］ The Centers for Disease Control and Prevention.Recommendations for use of folic acid to reduce number of spina bifida cases and other neural tube defects［J］.JAMA，1993，269（10）：1233，1236－1238.

［2］ 朱軍，王和.增補(bǔ)小劑量葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷［M］.成都：成都時(shí)代出版社，2008：1－11.

［3］ 何源瑩，朱麗萍.出生缺陷的一級(jí)預(yù)防［J］.中國(guó)婦幼保健，2010，25（7）：1009－1011.

［4］ 李竹，Robert J Berry，李松，等.中國(guó)婦女妊娠前后單純服用葉酸對(duì)神經(jīng)管畸形的預(yù)防效果［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2000，80（5）：493－498.

［5］ 王曉軍，賈新朝，羅毅.新婚婦女增補(bǔ)小劑量葉酸預(yù)防神經(jīng)管畸形［J］.中國(guó)生育健康雜志，2005，16（4）：224－224.

［6］ 靳夏平.長(zhǎng)治郊區(qū)新生兒神經(jīng)管畸形與葉酸服用情況分析［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2013，17（32）：4266－4267.

［7］ 達(dá)振強(qiáng)，白亞娜，李連升，等.甘肅省農(nóng)村孕產(chǎn)婦免費(fèi)增補(bǔ)葉酸干預(yù)效果評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)公共衛(wèi)生，2011，27（1）：118－119.