趙 遠(yuǎn)

河南省鄭州市婦幼保健院超聲科（450000）

近年來剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠（CSP）的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，如何防止大出血，保全患者的生育功能是廣大產(chǎn)科醫(yī)師研究的焦點(diǎn)［1］。目前CSP的治療方法較多，臨床尚無統(tǒng)一的治療規(guī)范［2］。甲氨蝶呤（MTX）肌肉注射與陰道超聲介入注射是臨床最常用手段，但缺乏兩種方法的療效對(duì)比研究，導(dǎo)致在治療方法選擇上存在分歧。本研究分別采用兩種方法治療并進(jìn)行對(duì)比分析，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年11月－2017年4月本院收治的CSP要求人工流產(chǎn)者74例。參照相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］納入：有陰道流血史、停經(jīng)史；B超結(jié)果顯示宮腔或?qū)m頸管無妊娠，妊娠組織位于子宮的瘢痕處，且妊娠組織及周圍血流豐富；血、尿hCG陽性；妊娠組織與膀胱壁間缺乏正常肌層。排除標(biāo)準(zhǔn)：①刮宮術(shù)禁忌證；②心、肝、腎、肺等機(jī)體重要器官嚴(yán)重病變者；③凝血功能異常者；④對(duì)本研究藥物過敏者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將觀察對(duì)象分為超聲介入組和肌肉注射組各37例。全部患者均自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.2 治療方法

全部患者均口服米非司酮（上海新華聯(lián)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950202，規(guī)格25mg，生產(chǎn)批號(hào)20150811），每日2次，每次25mg，連續(xù)治療6d。待妊娠組織周圍血流明顯降低呈星點(diǎn)狀，或血hCG＜2000U／L后行B超引導(dǎo)下刮宮術(shù)。超聲介入組：采用陰道超聲介入注射MTX治療。在陰道超聲引導(dǎo)下，于陰道前窟窿進(jìn)針行孕囊穿刺后吸出囊液，將50mg的 MTX（悅康藥業(yè)集團(tuán)有限公司，規(guī)格100mg，生產(chǎn)批號(hào)20150629）加入3ml的生理鹽水后，全部注入孕囊，5d后復(fù)查血hCG及B超，未達(dá)到清宮術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，追加肌肉注射MTX。肌肉注射組：采用肌肉注射MTX治療。于臀部注射MTX（50mg／m2），5d后復(fù)查血hCG及B超，未達(dá)到清宮術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者追加肌肉注射MTX。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的住院時(shí)間、清宮出血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、血hCG恢復(fù)正常時(shí)間、追加 MTX次數(shù)。記錄兩組患者胃腸道反應(yīng)、肝功異常、骨髓抑制、白細(xì)胞降低等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用軟件SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用珚x±s表示，經(jīng)方差齊性檢查方差齊，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察對(duì)象基本情況

超聲介入組年齡31.5±3.6（22～40）歲，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間35.4±5.0（8～60）月，孕2.8±0.2（2～5）次，流產(chǎn)0.8±0.2（0～3）次，停經(jīng)時(shí)間57.3±9.2（35～80）d；剖宮產(chǎn)1次28例，2次9例。肌肉注射組年齡31.4±3.7（22～39）歲，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間34.3±6.0（7～60）月，孕2.7±0.3（2～5）次，流產(chǎn)0.8±0.2（0～3）次，停經(jīng)時(shí)間57.2±9.3（33～83）d；剖宮產(chǎn)1次29例，2次8例。兩組患者年齡、孕次、流產(chǎn)次數(shù)、停經(jīng)時(shí)間、剖宮產(chǎn)次數(shù)對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組觀察對(duì)象臨床治療情況

超聲介入組的住院時(shí)間、清宮出血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、血hCG恢復(fù)正常時(shí)間、追加MTX次數(shù)均低于肌肉注射組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組觀察對(duì)象臨床治療情況比較（珚x±s）

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況

超聲介入組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于肌肉注射組（χ2＝4.698，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比（例）

3 討論

目前CSP主要通過超聲、MRI等影像學(xué)檢測(cè)手段進(jìn)行早期診斷，臨床缺乏明確的生理學(xué)指標(biāo)確診［4］。CSP患者在妊娠早期就可出現(xiàn)子宮出血、破裂、穿孔等癥狀，病情的嚴(yán)重程度與滋養(yǎng)葉細(xì)胞植入肌層的深度呈正相關(guān)［5］。CSP的病情隨著胚胎囊的成熟發(fā)育而不斷進(jìn)展，若不及時(shí)給予有效的診治措施干預(yù)，可造成大出血、子宮破裂、穿孔等，輕則導(dǎo)致患者生育功能喪失，重則出血過多可危及患者生命。隨著超聲、MRI技術(shù)在產(chǎn)科的運(yùn)用，CSP的早期診斷得到了廣泛認(rèn)可，為早期CSP的治療提供了條件［6］。

MTX是臨床殺胚的主要藥物之一，可引起胚胎滋養(yǎng)葉細(xì)胞分裂，削弱胚胎活性，降低妊娠囊周圍的血液供給，達(dá)到殺死胚胎的目的［7］。臨床保守治療常采用肌肉注射MTX輔以米非司酮，以阻止胚胎的發(fā)育，促使胚胎組織壞死、吸收等。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，肌肉注射甲胺嘌治療CSP的藥物劑量較大，造成不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高［8］。肌肉注射MTX效果不佳的原因?yàn)轳：廴焉锬揖植康乃幬餄舛容^低，妊娠囊吸收緩慢，延長(zhǎng)的治療時(shí)間，同時(shí)隨著全身藥物濃度的積累，不良反應(yīng)的發(fā)生率也明顯提高。并且瘢痕處主要是由纖維組織夠成，其中血管分布較少，肌肉注射MTX通過血液循環(huán)到達(dá)病灶組織，導(dǎo)致藥物濃度無法短期內(nèi)達(dá)到預(yù)期效果，臨床療效及療程受到了明顯限制［9］。

隨著超聲介入技術(shù)的發(fā)展，陰道超聲介入方案在CSP診治中得到了廣泛運(yùn)用。在陰道超聲引導(dǎo)下可直接將藥物注入病灶，提高了局部藥物濃度，有助于迅速阻斷滋養(yǎng)葉細(xì)胞活性，迅速殺死胚胎，促進(jìn)胎囊吸收［10］。血hCG的水平可反映滋養(yǎng)葉細(xì)胞的活性程度，其水平變化可用于評(píng)估CSP治療的療效［11］。本研究結(jié)果顯示，采用超聲介入方法組的患者住院時(shí)間、清宮出血量、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、血hCG恢復(fù)正常時(shí)間、追加MTX次數(shù)等均低于肌肉注射組，提示陰道超聲介入注射MTX可顯著提高CSP的治療效果，并可減輕MTX的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)［12］。

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