鄭煒煒 宋 革 吳 崢 劉善文 祝曉麗 譚玉梅

廣東省計劃生育?？漆t(yī)院生殖醫(yī)學中心（廣州，510060）

調查顯示目前我國育齡夫婦中不孕不育夫婦比例約為10%～15%［1］，其中男性因素約30%～40%，而無精子癥約占男性不育的7%～14%［2］。對于不可逆的無精子癥患者合并女方不孕因素在經(jīng)供精人工授精（AID）治療無效后轉診行常規(guī)體外受精－胚胎移植（IVF－ET）的不在少數(shù)。已有大量文獻研究了供精人工授精的精液質量標準，但供精精液用于常規(guī)體外授精的研究較少。授精時的精子濃度不僅影響受精率還可能影響胚胎的發(fā)育及妊娠的結局。本文旨在通過分析不同精子濃度和授精方式對受精、胚胎發(fā)育及妊娠結局的影響，探討供精IVFET過程中授精時濃度適宜，為供精助孕受精方式的選擇提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2013年1月－2016年6月在本院生殖醫(yī)學中心行供精常規(guī)體外授精治療的542周期和25個供精卵胞漿內單精子注射（ICSI）周期。供精IVF的適應證包括：①女方具有IVF指征同時其男性配偶為非梗阻性無精子癥或男方染色體異常或有遺傳性疾病者；②≥4次供精人工授精失敗者。所有患者都有自發(fā)規(guī)律的月經(jīng)周期（25～37d），體重指數(shù)（BMI）為18～25kg／m2，術前各常規(guī)檢查結果均無異常；無染色體異常，無未治愈的子宮內膜疾病，排除子宮內膜異位癥、內分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、風濕免疫系統(tǒng)以及其它全身性疾病。取卵周期獲卵數(shù)≥5枚，卵子成熟度≥50%。

1.2 方法

1.2.1 控制性超排卵采用本中心常規(guī)短針長方案，用藥包括：促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa，曲普瑞林，ERRING GmbH，德國）、卵泡刺激素（FSH，果納芬，Merck Serono，瑞士／普麗康，Merck Sharp ＆DohmeLimited，英國）、人絨毛膜促性腺激素（hCG，艾澤，Merck Serono，瑞士）。陰道B超和激素測定監(jiān)測卵泡生長，當1個優(yōu)勢卵泡直徑≥18 mm或2個優(yōu)勢卵泡≥17mm時肌注hCG 250μg，36h后陰道B超引導下穿刺取卵。

1.2.2 精液來源及處理供精IVF（D－IVF）精液來源于廣東省人類精子庫、浙江省人類精子庫及江西省人類精子庫。冷凍精液37℃水浴復溫5min，采用密度梯度離心加上游法獲得活動精子，授精前計數(shù)精子密度、活動率等。

1.2.3 分組授精液用 Makler精子計數(shù)板進行計數(shù)。將患者按精子授精濃度不同分為A、B、C 3組。A組IVF時授精濃度為（1.0～＜2.0）×106／ml；B組精子授精濃度為（2.0～＜4.0）×106／ml；C組精子授精濃度為（4.0～8.0）×106／ml。

1.2.4 授精IVF：采用短時授精法，于hCG日后39～40h授精，精卵共同孵育2h后挑出卵母細胞，受精后16～18h脫顆粒細胞，觀察受精情況。ICSI：取卵后3～4h將卵冠丘復合物置于80U／ml透明質酸酶溶液中消化吹打，去除卵丘顆粒細胞，選擇已排出第一極體的成熟卵子待用，ICSI時間為hCG日后40～42h。

1.2.5 受精、胚胎評分采用Vitrolife G Plus系列序慣培養(yǎng)液，受精后16～18h觀察原核形成，正常受精為2PN，D3［受精后（68±1）h］對胚胎進行形態(tài)學觀察，包括胚胎細胞數(shù)目、大小、形狀、胞漿形態(tài)、碎片和透明帶的厚度及完整性等。胚胎分級［1］，1級：細胞大小均勻，形狀規(guī)則，透明帶完整，胞質均清晰，無顆?，F(xiàn)象，碎片＜5%。2級：細胞大小略不均勻，形狀略不規(guī)則，胞質可有顆粒現(xiàn)象，碎片6%～20%。3級：細胞大小明顯不均，可有明顯的形狀不規(guī)則，胞質可有顆?，F(xiàn)象，碎片21%～50%。4級：細胞大小嚴重不均，胞質可有嚴重的顆?，F(xiàn)象，碎片＞50%。胚胎分級為1～2級的6～10細胞2PN來源胚胎視為優(yōu)質胚胎，選擇2枚用于移植或冷凍。

1.2.6 計算公式IVF受精率＝［1PN卵數(shù)＋2PN卵數(shù)＋（≥3PN卵數(shù)）＋晚期卵裂數(shù)］／獲卵數(shù)×100%；ICSI 2PN受精率＝（2PN卵數(shù)／注射MII卵數(shù)）×100%；IVF多精受精率＝（≥3PN卵數(shù)／獲卵數(shù)）×100%；卵裂率＝［1PN卵裂數(shù)＋2PN卵裂數(shù)＋（≥3PN卵裂數(shù)）＋晚期卵裂數(shù)］／［1PN受精數(shù)＋2PN受精數(shù)＋（≥3PN受精數(shù)）＋晚期卵裂數(shù)］×100%；優(yōu)質胚胎率＝（優(yōu)質胚胎數(shù)／2PN卵裂胚胎數(shù)×100%）；種植率＝（孕囊數(shù)／移植胚胎數(shù)）×100%；臨床妊娠率＝（臨床妊娠周期數(shù)／移植周期數(shù)）×100%。

1.2.7 臨床妊娠結局觀察胚胎移植后第14天尿、血hCG陽性者為生化妊娠；移植后4～6周B超見妊娠囊為臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計學分析

計量資料以珚x±s表示，采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗和χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1一般臨床資料

A、B、C 3組間女方年齡、不孕年限、基礎FSH值、BMI、獲卵數(shù)、平均移植胚胎數(shù)及供精精液參數(shù)包括精子密度、精子活動率等比較均無差異（P＞0.05），見表1。

表1 3組一般臨床資料比較（珚x±s）

2.2 3組IVF－ET周期的結局比較

各組間受精率、卵裂率、優(yōu)質胚胎率、種植率、臨床妊娠率和流產(chǎn)率均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），但B組和C組的多精受精率高于A組（P＜0.05），見表2。

2.3 供精IVF和供精ICSI臨床結局比較

將接受優(yōu)化處理后供精精子濃度達1.0×106／ml助孕的患者分別行IVF和ICSI助孕。結果兩種方式患者年齡、成熟卵子數(shù)、卵裂率、平均移植胚胎數(shù)均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。ICSI組的2PN受精率高于IVF組（P＜0.05），但兩組的優(yōu)質胚胎率和臨床妊娠率均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表3。

表2 3組IVF－ET結局比較

表3 不同授精方式對臨床結局的影響（珚x±s）

3 討論

人類輔助生殖技術中冷凍技術的迅猛發(fā)展，為男性不育患者帶來了希望，尤其為無精子癥或染色體異?；颊咛峁┝斯┚础］o助生殖技術管理規(guī)定無精子癥患者的助孕治療必須使用由國家衛(wèi)生部批準的人類精子庫提供的冷凍精液。雖然人類精子庫采集的是經(jīng)過嚴格篩查后合格人員的精液，但是經(jīng)過低溫冷凍保存后，仍會導致精子超微結構和頂體完整性發(fā)生變化。研究表明冷凍復蘇過程影響精子DNA的完整性，導致解凍后精子活動率和精子洗滌處理后活動率的下降。冷凍解凍程序也對精子造成不可逆轉的損傷，損害表現(xiàn)為精子體外授精能力降低［3－5］。關于供精精子在IVF中應用的研究較少，供精精子在IVF中合適的授精濃度少有報道。研究發(fā)現(xiàn)［6－8］，卵母細胞與高密度的精子長時間作用，精子代謝產(chǎn)生的多種有害物質如活性氧成分（ROS）、氧自由基等代謝產(chǎn)物會對卵子、胚胎乃至妊娠結局產(chǎn)生較大影響。目前有關人卵體外受精中最適精子濃度的研究報道較少，尚無統(tǒng)一規(guī)范，常規(guī)新鮮精液IVF授精時，精液濃度范圍較廣［（0.1～10）×106／ml］［9］，供精精液受精濃度更少有報道。本研究探討供精精子授精時，是否能在更少的精子濃度下獲得更多的優(yōu)質胚胎，降低多精受精率，提高臨床妊娠率。本研究隨機將患者分為3組，比較不同授精濃度的受精率、多精受精率、卵裂率、優(yōu)質胚胎率、種植率、臨床妊娠率及流產(chǎn)率的差異，并與同期供精ICSI周期進行比較，結果顯示低精子濃度組多精受精率明顯低于高精子濃度的兩組，3組間受精率、卵裂率、優(yōu)質胚胎率、種植率、流產(chǎn)率均無統(tǒng)計學差異，低精子濃度組臨床妊娠率較高精子濃度兩組雖無統(tǒng)計學差異，但有升高趨，這與大部分研究提示高濃度精子授精增加多精授精率，降低臨床妊娠結局一致［8－9］。決定授精效果的因素很多，包括精子的濃度和精卵作用時間等，本研究采用短時授精的方法，即精卵共同孵育2h后，將卵母細胞從受精滴中挑出，減少了高濃度精子產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物對胚胎發(fā)育的影響，所以在優(yōu)質胚胎率、種植率和流產(chǎn)率上未見顯著差異。

多精受精常見于IVF過程，授精精子數(shù)量的增多可導致卵細胞皮質顆粒釋放延遲，導致較高頻率的多精子受精，正常多精受精的比例約為1%～3%［10］，在本研究中授精濃度控制在（1.0～＜2.0）×106／ml時可獲得正常的多精受精比例，在與高濃度精子授精組比較時顯示并不降低受精率和胚胎質量，臨床妊娠率也有提高，提示供精IVF過程中，精子授精濃度為（1.0～＜2.0）×106／ml是理想授精濃度。本研究比較了優(yōu)化處理后精子濃度達1.0×106／ml的精液分別行常規(guī)IVF和ICSI授精的結局，結果發(fā)現(xiàn)在一般資料無差異的情況下，ICSI可提高2PN受精率，但并不提高胚胎質量、可利用胚胎率及臨床妊娠率。從安全性的角度考慮筆者認為能夠選擇IVF授精就不必選擇ICSI授精。

綜上所述，供精IVF授精精子濃度為（1.0～＜2.0）×106／ml時其胚胎培養(yǎng)結果較為理想，受精率、多精受精率、優(yōu)質胚胎率和臨床妊娠率均在正常范圍內，可作為供精授精時的加精濃度；在精液濃度可選擇行IVF受精時，行ICSI助孕并不提高優(yōu)質胚胎率和臨床妊娠率。本研究是在本院生殖中心實驗條件下對供精IVF授精濃度及授精方式選擇進行的初步探索，由于各生殖中心的實驗條件和供精質量各異，其結論可能有別于先前部分研究者的觀點。同時，本研究為回顧性研究，下一步需要大樣本的前瞻性研究證實本結論。

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