人口老齡化是否決定了醫(yī)療衛(wèi)生支出增長(zhǎng)？
——理論爭(zhēng)鳴和中國(guó)啟示

□李亞青

[廣東財(cái)經(jīng)大學(xué) 廣州 510320]

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人口老齡化是否決定了醫(yī)療衛(wèi)生支出增長(zhǎng)？
——理論爭(zhēng)鳴和中國(guó)啟示

□李亞青

[廣東財(cái)經(jīng)大學(xué) 廣州 510320]

人口老齡化是否決定了醫(yī)療衛(wèi)生支出增長(zhǎng)？這一問(wèn)題的回答直接關(guān)系到養(yǎng)老、醫(yī)療等相關(guān)公共政策走向。盡管國(guó)外學(xué)術(shù)界對(duì)這一問(wèn)題的爭(zhēng)論已長(zhǎng)達(dá)十余年，但至今未能達(dá)成共識(shí)。文章以“紅鯡魚”假說(shuō)和“陡升曲線”假說(shuō)兩大代表性理論為線索，將現(xiàn)有文獻(xiàn)歸納為“年齡對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響”和“預(yù)期壽命延長(zhǎng)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響”兩大理論主題進(jìn)行了全面梳理和分析。研究發(fā)現(xiàn)，盡管理論分歧很大，但人口老齡化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響不可小覷。我國(guó)的特殊國(guó)情決定了老齡化很可能導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生支出持續(xù)不斷地增長(zhǎng)，需要決策者們未雨綢繆，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、老年護(hù)理服務(wù)體系和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度等公共政策領(lǐng)域提前作出戰(zhàn)略安排。

老齡化；醫(yī)療衛(wèi)生支出；長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用；公共政策

進(jìn)入21世紀(jì)以來(lái)，因?yàn)槌錾实南陆岛腿丝陬A(yù)期壽命的延長(zhǎng)，人口老齡化問(wèn)題日益成為世界各國(guó)關(guān)注的焦點(diǎn)。與此同時(shí)，各國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出（Health Care Expenditures, 以下簡(jiǎn)稱“HCE”）也在不斷增長(zhǎng)①。如果HCE的增長(zhǎng)主要是由人口老齡化造成的，那么一方面是HCE的快速增長(zhǎng)，另一方面是未來(lái)納稅者規(guī)模縮減帶來(lái)的收入增長(zhǎng)乏力，人口老齡化將從收支兩個(gè)方面給各國(guó)現(xiàn)有的財(cái)政政策及醫(yī)療衛(wèi)生籌資體系形成巨大的壓力。然而遺憾的是，盡管從上世紀(jì)末開(kāi)始學(xué)界的爭(zhēng)論就綿延不絕，但是迄今為止，人口老齡化和HCE之間的關(guān)系仍然是一個(gè)“黑箱”[1]。

我國(guó)作為發(fā)展中大國(guó)，人口老齡化形勢(shì)顯得格外嚴(yán)峻，未富先老、快速老齡化以及龐大的老齡人口基數(shù)，使得政府和學(xué)界對(duì)這一問(wèn)題的關(guān)注到了前所未有的高度。人口老齡化本身是否是HCE增長(zhǎng)的主要趨動(dòng)因素？延長(zhǎng)的壽命是否必然意味著額外的醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)？這些問(wèn)題的回答，將直接影響到未來(lái)公共籌資政策和社會(huì)保障體系的改革走向，對(duì)于未雨綢繆、及時(shí)采取有效措施應(yīng)對(duì)人口老齡化有著重要意義。本文將現(xiàn)有文獻(xiàn)歸納為“年齡對(duì)HCE的影響”和“預(yù)期壽命延長(zhǎng)對(duì)HCE的影響”兩大理論主題，對(duì)錯(cuò)綜復(fù)雜的國(guó)外文獻(xiàn)進(jìn)行了全面梳理，通過(guò)分析爭(zhēng)論存在的原因和人口老齡化對(duì)HCE的影響機(jī)理，試圖探討這一“廣為人知之謎”[2]，以期為我國(guó)在老齡化背景下的公共政策選擇和改革提供啟示。

一、年齡對(duì)HCE的影響

根據(jù)聯(lián)合國(guó)的定義，如果一個(gè)國(guó)家或地區(qū)60歲以上的人口占比達(dá)到10%，或65歲以上人口占比達(dá)到7%，即可認(rèn)定進(jìn)入老齡化社會(huì)。當(dāng)老年人口越來(lái)越多，是否意味著HCE增長(zhǎng)越來(lái)越快呢？換言之，年齡對(duì)人均HCE增長(zhǎng)是否具有影響效應(yīng)？對(duì)于這一問(wèn)題，兩個(gè)觀點(diǎn)對(duì)立的理論經(jīng)常在文獻(xiàn)中被提及：“紅鯡魚” 假說(shuō)（R e d H e r r i n g Hypothesis）和“陡升曲線”假說(shuō)（Steepening）。

（一）年齡與HCE不相關(guān)：“紅鯡魚”假說(shuō)

1. “紅鯡魚”假說(shuō)的提出

Zweifel et al.對(duì)瑞士1983～1992年間已死亡個(gè)體的HCE進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)在超過(guò)65歲死亡的人當(dāng)中，一旦將“臨近死亡”前的高額支出納入解釋變量，年齡對(duì)HCE的影響在統(tǒng)計(jì)上不顯著。他們得出結(jié)論：未能考慮臨終前的高額支出，導(dǎo)致過(guò)度強(qiáng)調(diào)了人口變老對(duì)HCE增長(zhǎng)的作用。老年人口占比增加只會(huì)使總的HCE轉(zhuǎn)移到更高的年齡發(fā)生，而人均HCE保持不變。因此，老齡化本質(zhì)上不會(huì)對(duì)未來(lái)HCE有顯著影響。老齡化是醫(yī)療衛(wèi)生支出的“紅鯡魚”，轉(zhuǎn)移了人們的注意力，使應(yīng)該采取的措施被延誤[3]?！凹t鯡魚”假說(shuō)由此產(chǎn)生②。

“紅鯡魚”假說(shuō)顛覆了傳統(tǒng)的觀念，描述了比前人預(yù)測(cè)更為樂(lè)觀的前景，即人口老齡化對(duì)未來(lái)HCE增長(zhǎng)比預(yù)想的要低得多。但Zweifel et al.研究的主要問(wèn)題在于，分析對(duì)象只包括65歲以上的死亡者，未能將生存者包括在內(nèi)；分析時(shí)期僅限于生命最后8個(gè)季度，未能分析發(fā)生在其他時(shí)期的HCE。特別是，在計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)方法上存在的缺陷引發(fā)了一些學(xué)者對(duì)其結(jié)論穩(wěn)健性的質(zhì)疑[4～5]：一是回歸中逆米爾斯比率（Inverse Mill’s Ratio）通常會(huì)與其他解釋變量高度相關(guān)，導(dǎo)致解釋變量之間的多重共線；二是“臨近死亡”因素可能受到當(dāng)前和過(guò)去的HCE的影響，這種內(nèi)生性問(wèn)題容易導(dǎo)致OLS估計(jì)產(chǎn)生有偏和非一致的結(jié)果[4]。

2. 對(duì)“紅鯡魚”假說(shuō)的檢驗(yàn)

隨后的十余年，“紅鯡魚”假說(shuō)受到了學(xué)界的廣泛關(guān)注。針對(duì)Zweifel et al.研究的局限性，眾多學(xué)者運(yùn)用不同的數(shù)據(jù)和改進(jìn)的方法對(duì)“紅鯡魚”假說(shuō)進(jìn)行了檢驗(yàn)。關(guān)于這一問(wèn)題的文獻(xiàn)可以分為醫(yī)院治療服務(wù)和長(zhǎng)期護(hù)理兩個(gè)領(lǐng)域。

（1）對(duì)普通醫(yī)療費(fèi)用支出的檢驗(yàn)

在普通醫(yī)療費(fèi)用支出方面，絕大多數(shù)的研究都得出了肯定的結(jié)論[6～8]。Zweifel et al.為應(yīng)對(duì)質(zhì)疑，運(yùn)用瑞士疾病基金的一個(gè)更大的數(shù)據(jù)集進(jìn)行了當(dāng)時(shí)最為綜合性的研究改進(jìn)[9]。他們將研究對(duì)象擴(kuò)展到生存者，將年齡范圍擴(kuò)展到30歲以上。在研究方法上，采用兩部分模型（Two-part Model）和“準(zhǔn)工具變量”估計(jì)，并用連續(xù)變量“距離死亡時(shí)間”（Time to Death，以下簡(jiǎn)稱“TTD”）代替“距離死亡季度數(shù)”（Quarter Before Death）。結(jié)果支持了他們?cè)缙诘难芯俊elder et al.重點(diǎn)考慮了內(nèi)生性問(wèn)題，通過(guò)引入瑞士?jī)蓚€(gè)州1997～1999年間的數(shù)據(jù)，對(duì)“紅鯡魚”假說(shuō)進(jìn)行了再研究[10]。研究結(jié)果依然表明是TTD而不是年齡對(duì)HCE增長(zhǎng)起決定作用。

另有一些文獻(xiàn)對(duì)HCE各組成部分是否符合“紅鯡魚”假說(shuō)進(jìn)行了檢驗(yàn)，并得出了近乎一致的結(jié)論。Werblow et al.基于瑞士大規(guī)模數(shù)據(jù)，將HCE分為7個(gè)部分，研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是生者還是死者，無(wú)論在總體水平上還是在HCE內(nèi)部的各組成部分，年齡對(duì)個(gè)人HCE的影響是可忽略的，從而提出：實(shí)際上存在一系列“紅鯡魚”效應(yīng)[11]。類似的，Kkinen et al.基于芬蘭數(shù)據(jù)研究表明，TTD對(duì)HCE內(nèi)部各項(xiàng)醫(yī)療支出的影響都要大于年齡[12]。Wong et al.運(yùn)用荷蘭數(shù)據(jù)檢驗(yàn)“紅鯡魚”在特定疾病的醫(yī)院費(fèi)用支出中是否成立，發(fā)現(xiàn)在大多數(shù)疾病中，年齡盡管與HCE相關(guān)，但與TTD相比，這種相關(guān)性要小得多[13]。

（2）對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理支出的檢驗(yàn)

長(zhǎng)期護(hù)理領(lǐng)域完全是不同的情形。大量針對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理支出的研究表明，年齡顯著影響長(zhǎng)期護(hù)理支出，而TTD對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理支出的影響并不如“紅鯡魚”假說(shuō)所強(qiáng)調(diào)的那么重要。例如：Forma et al.研究了芬蘭1998～2001年間70歲以上的老年人在生命最后兩年的醫(yī)院治療和長(zhǎng)期護(hù)理等各項(xiàng)費(fèi)用支出情況，發(fā)現(xiàn)年齡是各項(xiàng)服務(wù)使用的主要決定因素，公共長(zhǎng)期護(hù)理需求在死亡前兩年急劇增長(zhǎng)[14]。Larsson et al.對(duì)比研究了年齡和TTD對(duì)公共老年護(hù)理及醫(yī)院護(hù)理的影響效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)TTD對(duì)機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)使用的影響效應(yīng)是年齡的2倍。家庭護(hù)理主要受年齡的影響，而機(jī)構(gòu)護(hù)理和醫(yī)院治療則主要受生命末期的患病率的影響[15]。de Meijer et al.運(yùn)用荷蘭數(shù)據(jù)研究了年齡和TTD在預(yù)測(cè)長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用當(dāng)中相關(guān)性程度，發(fā)現(xiàn)當(dāng)控制患病和失能因素之后，年齡效應(yīng)顯著，而TTD不再是長(zhǎng)期護(hù)理支出的顯著決定因素。本質(zhì)上長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的主要趨動(dòng)因素是生命末期的患病率而非臨近死亡[16]。Karlsson & Klohn基于瑞典官方數(shù)據(jù)，運(yùn)用“瀕死可能性”（Probability of Dying）衡量TTD并采用固定效應(yīng)估計(jì)，研究了特定年齡和性別群體的TTD對(duì)總體、機(jī)構(gòu)和家庭長(zhǎng)期護(hù)理的使用效應(yīng)，結(jié)果顯示，盡管TTD是很相關(guān)的預(yù)測(cè)變量，但年齡仍然是長(zhǎng)期護(hù)理支出的主要趨動(dòng)因素[17]。

（二）年齡與HCE正相關(guān)：“陡升曲線”假說(shuō)

1. “陡升曲線”假說(shuō)的提出

上世紀(jì)末以來(lái)，發(fā)達(dá)國(guó)家人均HCE的持續(xù)增長(zhǎng)的原因一直被歸結(jié)于人口老齡化[18～21]；例如，Meerding et al.基于荷蘭數(shù)據(jù)的研究發(fā)現(xiàn)，成年之后醫(yī)療費(fèi)用逐步增長(zhǎng)，從50歲開(kāi)始老齡化和身體失能使醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)指數(shù)化增長(zhǎng)[18]。Seshamani & Gray研究了OECD國(guó)家老年人的HCE隨時(shí)間變化的趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)老年群體的HCE比更年輕群體增長(zhǎng)得更快[20]；Yang et al.研究認(rèn)為，因?yàn)榛疾÷孰S著年齡增長(zhǎng)，且越接近死亡HCE增長(zhǎng)越快，美國(guó)老年人每月的HCE隨著年齡顯著增長(zhǎng)[21]。

2006年，Buchner & Wasem提出了“陡升曲線”假說(shuō)③。他們認(rèn)為，因?yàn)槔夏耆巳司鵋CE比年輕人增長(zhǎng)更快，人均HCE相對(duì)于年齡變化的曲線將隨著時(shí)間流逝而變得更加陡峭，表現(xiàn)出急劇上升的特征。他們隨之運(yùn)用德國(guó)私人醫(yī)療保險(xiǎn)部門18年（1979～1996年）的數(shù)據(jù)對(duì)這一假說(shuō)進(jìn)行了檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在幾乎所有保險(xiǎn)計(jì)劃中都可以驗(yàn)證“陡升曲線”的存在[22]。Buchner & Wasem指出，老年群體慢性病患病率的增長(zhǎng)使老年人醫(yī)療服務(wù)需求不斷增長(zhǎng)，是導(dǎo)致老年人口的HCE大幅度增長(zhǎng)的首要原因。因?yàn)槿祟惤】狄?guī)律決定了患病率隨著年齡增長(zhǎng)，特別是當(dāng)老年人同時(shí)患多種疾病成為一種普遍事實(shí)，老年人的HCE比年輕人增長(zhǎng)得更快這一現(xiàn)象就有了醫(yī)學(xué)上的解釋基礎(chǔ)。另一個(gè)不可忽視的可能解釋是醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步對(duì)老年人和年輕人作用不同。這一說(shuō)法得到了前人研究文獻(xiàn)的支持。例如，Polder et al.針對(duì)荷蘭的研究表明，技術(shù)進(jìn)步降低了年輕人的普通醫(yī)療成本，但增加了老年人的醫(yī)療服務(wù)利用和提高了他們的人均費(fèi)用[19]。Dormont et al.也指出，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的技術(shù)進(jìn)步增加了治療途徑，但技術(shù)進(jìn)步可能更傾向于針對(duì)老年人而不是年輕人[23]。

“陡升曲線”假說(shuō)顯然與“紅鯡魚”假說(shuō)所描述的樂(lè)觀前景相矛盾。如果這一假說(shuō)為真，人口老齡化將使HCE以加速度增長(zhǎng)，那么信守“紅鯡魚”假說(shuō)的“年齡中性”觀念將是非常危險(xiǎn)的。

2. “陡升曲線”假說(shuō)的檢驗(yàn)

Felder & Werblow首先運(yùn)用瑞士1997～2006年25個(gè)州的數(shù)據(jù)對(duì)“陡升曲線”進(jìn)行了檢驗(yàn)，他們將總HCE分成流動(dòng)護(hù)理、處方藥品、醫(yī)院住院、醫(yī)院門診、家庭護(hù)理、養(yǎng)老院護(hù)理等7個(gè)部分，分析了相應(yīng)的HCE曲線，發(fā)現(xiàn)養(yǎng)老院護(hù)理、流動(dòng)護(hù)理、醫(yī)院門診和處方藥品部分的老年人費(fèi)用增長(zhǎng)比年輕人更快，但上述結(jié)論被認(rèn)為不具穩(wěn)健性[24]。但Felder & Werblow同時(shí)指出，壽命延長(zhǎng)帶來(lái)的“維護(hù)”成本上升，或者因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)進(jìn)步因素的影響，可能導(dǎo)致產(chǎn)生“陡升曲線”現(xiàn)象。Felder et al.也提出，未來(lái)HCE增長(zhǎng)更可能由醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步趨動(dòng)而非老齡化。這些技術(shù)進(jìn)步，如果更多地用來(lái)應(yīng)對(duì)老齡人口的醫(yī)療服務(wù)需求，也可能產(chǎn)生所謂的“陡升曲線”效應(yīng)，即HCE隨著年齡增加而不斷增長(zhǎng)[10]。

最近的研究進(jìn)一步支持了“陡升曲線”假說(shuō)。Gregersen基于挪威1998～2009年的大規(guī)模住院病人數(shù)據(jù)，運(yùn)用改進(jìn)的模型和方法對(duì)“陡升曲線”假說(shuō)進(jìn)行了檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，除了0歲人口以外，所有年齡群體都沒(méi)有拒絕這一假說(shuō)。人均HCE隨著年齡增長(zhǎng)更偏向于年老的群體，甚至在控制了死亡率相關(guān)的費(fèi)用支出之后，這一結(jié)論依然成立④[25]。另有一些文獻(xiàn)雖然沒(méi)有使用“陡升曲線”的術(shù)語(yǔ)，但得出了與Buchner & Wasem類似的結(jié)論。例如Meng & Yeo運(yùn)用我國(guó)數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，年齡對(duì)醫(yī)療支出的影響絕對(duì)不是“紅鯡魚”效應(yīng)。數(shù)據(jù)顯示：60歲群體的醫(yī)療支出平均比40歲群體多50%～100%，而80歲群體的醫(yī)療支出比40歲群體高100%～170%?？傮w上醫(yī)療支出隨著年齡增長(zhǎng)而快速增長(zhǎng)[26]。

與Buchner & Wasem“陡升曲線”假說(shuō)相呼應(yīng)，近年來(lái)出現(xiàn)一些文獻(xiàn)反對(duì)“紅鯡魚”假說(shuō)，呼吁要重視老齡化本身對(duì)HCE的重要影響。如Westerhout指出，“紅鯡魚”總體上高估了TTD對(duì)HCE的影響，人口老齡化依然是趨動(dòng)HCE增長(zhǎng)的重要因素。特別是老齡化引致的需求增長(zhǎng)將使醫(yī)療衛(wèi)生工作者的工資和醫(yī)療保健價(jià)格面臨上漲壓力，且勞動(dòng)力減少進(jìn)一步強(qiáng)化這種壓力，這就使老齡化的影響被低估[27]。Colombier &Weber指出，因?yàn)檫^(guò)去偏誤（The Past Bias）和期望偏誤（The Expectation Bias）的存在，“紅鯡魚”假說(shuō)賴以的計(jì)量回歸可能過(guò)高衡量了臨近死亡因素的影響。臨近死亡因素并不重要，而老齡化及其帶來(lái)的患病率和死亡率變化才是醫(yī)療費(fèi)用支出的重要趨動(dòng)因素[28]。

二、人口預(yù)期壽命延長(zhǎng)對(duì)HCE的影響

人口預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，既是老年人口占比增長(zhǎng)的重要因素，也是人口老齡化的一個(gè)突出表現(xiàn)。但預(yù)期壽命延長(zhǎng)是否一定會(huì)導(dǎo)致更高的HCE？這依然是一個(gè)開(kāi)放的問(wèn)題。在學(xué)界，也存在兩種截然不同的觀點(diǎn)。

（一）壽命延長(zhǎng)不影響HCE增長(zhǎng)

根據(jù)Zweifel et al.提出的“紅鯡魚”假說(shuō)，如果年齡本質(zhì)上不影響HCE而是臨近死亡因素起作用，死亡風(fēng)險(xiǎn)向更高年齡轉(zhuǎn)移將不會(huì)影響終生的HCE，因?yàn)樗劳鰧?duì)每個(gè)人只有一次。年齡和HCE之所以看起來(lái)正相關(guān)，是因?yàn)樗劳雎孰S著年齡增長(zhǎng)且一大部分HCE是臨近死亡前發(fā)生的。因此，人口預(yù)期壽命延長(zhǎng)并不必然使人均HCE隨之增長(zhǎng)。相反，壽命延長(zhǎng)通過(guò)降低死亡率，甚至?xí)p少人均HCE。而根據(jù)Lubitz et al.的研究，健康狀態(tài)好的老年人比健康差的老年人壽命更長(zhǎng)，但直到死亡累積的HCE相似。因此，對(duì)于特定個(gè)體而言，壽命延長(zhǎng)僅僅是推遲了醫(yī)療費(fèi)用支出高峰發(fā)生的時(shí)間，但不必然使一生中的總醫(yī)療費(fèi)用大幅增長(zhǎng)[29]。

L u b i t z e t a l.運(yùn)用美國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）的數(shù)據(jù)對(duì)不同年齡死亡者的醫(yī)療費(fèi)用支出差異進(jìn)行了比較，延長(zhǎng)的壽命對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的影響因?yàn)閮蓚€(gè)方面的原因而減弱：一是死亡年齡越大，臨終支出越??；二是臨終疾病發(fā)生之前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)較低[30]。前者已經(jīng)得到了大量研究文獻(xiàn)的支持[31～33]。因此，老齡人口的人均HCE因更高齡群體死亡的延后而降低，壽命延長(zhǎng)將減少與死亡相聯(lián)系的支出甚至將抑制HCE的增長(zhǎng)[33]。最近，Shang & Goldman利用一個(gè)包括80000名社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）受益人的旋轉(zhuǎn)面板數(shù)據(jù)，對(duì)個(gè)體HCE進(jìn)行了非線性最小二乘估計(jì)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)將健康狀態(tài)引入模型，預(yù)期壽命的系數(shù)顯著為負(fù)，壽命延長(zhǎng)反而會(huì)抑制HCE的增長(zhǎng)[34]。

（二）壽命延長(zhǎng)促進(jìn)HCE增長(zhǎng)

更多的文獻(xiàn)認(rèn)為，壽命延長(zhǎng)對(duì)HCE增長(zhǎng)的影響是正向的[26,36～39]。例如，Spillman & Lubitz發(fā)現(xiàn)美國(guó)從65歲到死亡的總醫(yī)療費(fèi)用和生命最后2年的費(fèi)用都隨著壽命延長(zhǎng)而大幅增長(zhǎng)。但普通醫(yī)療費(fèi)用(主要是醫(yī)院和醫(yī)生的服務(wù))隨著死亡年齡的增長(zhǎng)以遞減的速度增長(zhǎng)；長(zhǎng)期護(hù)理支出隨著死亡年齡的增長(zhǎng)以加速度增長(zhǎng)[36]。Polder et al.基于荷蘭大規(guī)模醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)研究認(rèn)為，不斷增長(zhǎng)的壽命將導(dǎo)致更高的醫(yī)療支出。隨著壽命延長(zhǎng)而略有降低的生命最后一年的支出對(duì)此僅有很小的影響[38]。Bech et al.利用歐盟十五國(guó)的面板數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，死亡率和65歲的剩余壽命對(duì)下一年的HCE有顯著的正影響。老齡化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出只有正的短期效應(yīng)，而預(yù)期壽命成為更重要的趨動(dòng)因素，盡管其短期效應(yīng)接近于0，但長(zhǎng)期效應(yīng)顯著為正，因而得出了“預(yù)期壽命的延長(zhǎng)使人均HCE呈指數(shù)化增長(zhǎng)”的論斷[39]。

最近，Breyer et al.對(duì)壽命延長(zhǎng)對(duì)HCE的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)進(jìn)行了研究。區(qū)別于已有文獻(xiàn)，他們引入“期望5年生存率”（Expected 5-Year Survival Rates）作為衡量剩余壽命的變量，運(yùn)用德國(guó)疾病基金1997～2009年的數(shù)據(jù)進(jìn)行了動(dòng)態(tài)面板估計(jì)，發(fā)現(xiàn)特定年齡下降的死亡率是其HCE下降的直接效應(yīng)，要小于特定年齡剩余壽命延長(zhǎng)而使HCE上升的間接效應(yīng)。二者的共同作用使壽命延長(zhǎng)對(duì)HCE的凈效應(yīng)顯著為正，即HCE將隨著預(yù)期壽命延長(zhǎng)而增長(zhǎng)[35]。Breyer et al.進(jìn)一步指出，這一結(jié)論反映了醫(yī)療服務(wù)工作者對(duì)特定的老年病人采用昂貴和風(fēng)險(xiǎn)性治療的意愿。因?yàn)獒t(yī)生在他們的病人當(dāng)中分配稀缺資源時(shí)，會(huì)將年齡及是否屬于“正常壽命”當(dāng)作首要的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)生傾向于對(duì)那些他認(rèn)為獲益更久（生存足夠久）的病人施加更多和更積極的治療。而獲益時(shí)間的長(zhǎng)短，顯然又依賴于病人的預(yù)期壽命④。因?yàn)殡S著預(yù)期壽命不斷延長(zhǎng)，醫(yī)生眼中的“正常壽命”標(biāo)準(zhǔn)也會(huì)不斷向上調(diào)整。

三、爭(zhēng)論為何存在？

對(duì)于同一問(wèn)題，研究者們?yōu)楹未嬖谌绱私厝徊煌慕Y(jié)論？且理論爭(zhēng)鳴長(zhǎng)達(dá)十余年都未能達(dá)成一致？通過(guò)文獻(xiàn)梳理可以發(fā)現(xiàn)，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)主要集中在于生命末期的HCE和長(zhǎng)期護(hù)理領(lǐng)域。除此以外，非人口統(tǒng)計(jì)學(xué)影響因素的存在，可能也是一個(gè)重要原因。

（一）爭(zhēng)論的焦點(diǎn)問(wèn)題

1. 生命末期的HCE

早在上世紀(jì)80年代，F(xiàn)uchs研究發(fā)現(xiàn)，臨死前產(chǎn)生的高額費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)生命其他時(shí)期，對(duì)HCE有著非常重要的影響[40]。類似的，Lubitz & Riley和Hogan et al.發(fā)現(xiàn)美國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）計(jì)劃覆蓋的老年人當(dāng)中每一名死亡者身上花費(fèi)的支出比那些幸存者高6～7倍[41～42]；Hoover et al.發(fā)現(xiàn)美國(guó)65歲及以上群體生命末年的平均年度醫(yī)療費(fèi)用是其余時(shí)期的5.1倍[43]；Polder et al.發(fā)現(xiàn)荷蘭老年死亡者生命末年發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用平均比生存者要高13.5倍[38]。

正是出于對(duì)生命末期的高額醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)注，Zweifel et al.提出“紅鯡魚”假說(shuō)。根據(jù)這一假說(shuō)，當(dāng)“臨近死亡”因素納入解釋變量，年齡在統(tǒng)計(jì)上不顯著，說(shuō)明年齡和人均HCE的正相關(guān)關(guān)系反應(yīng)的是臨終前的高額費(fèi)用和老年人口的高死亡率。而“陡升曲線”假說(shuō)的擁護(hù)者們強(qiáng)調(diào)，老年群體患病率的增長(zhǎng)是導(dǎo)致HCE隨著年齡不斷增長(zhǎng)的首要因素。即便技術(shù)進(jìn)步因素起到了更為重要的作用，也是因?yàn)獒t(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步更大程度上是由老年患病群體推動(dòng)的。由此看來(lái)，兩個(gè)假說(shuō)對(duì)人的健康規(guī)律的強(qiáng)調(diào)是一致的。對(duì)此，Meng & Yeo明確指出，老齡化對(duì)醫(yī)療支出的影響主要通過(guò)其對(duì)健康條件（或接近死亡）的影響來(lái)實(shí)現(xiàn)的，包括直接和間接的老齡化對(duì)醫(yī)療支出的效應(yīng)[26]。de Meijer et al.的研究進(jìn)一步印證了Meng & Yeo的結(jié)論，他們發(fā)現(xiàn)，荷蘭絕大多數(shù)老年人在臨死前都會(huì)經(jīng)歷健康水平下降和身體急劇失能。如果在計(jì)量分析中控制了患病率和失能率，年齡效應(yīng)顯著，而TTD不顯著[16]。據(jù)此，de Meijer et al.一針見(jiàn)血地指出，TTD并不是影響HCE的原因，其本身只是作為死亡率和失能率的一個(gè)簡(jiǎn)單代理變量。

對(duì)于預(yù)期壽命延長(zhǎng)是否會(huì)導(dǎo)致HCE增長(zhǎng)，也與生命末期的HCE相關(guān)。實(shí)質(zhì)上，雙方爭(zhēng)論的焦點(diǎn)之一在于：壽命延長(zhǎng)是否會(huì)導(dǎo)致臨終HCE產(chǎn)生變化。一些學(xué)者之所以認(rèn)為壽命延長(zhǎng)會(huì)抑制HCE增長(zhǎng)，是基于這樣的邏輯：壽命延長(zhǎng)使死亡時(shí)間延后，而臨終支出是死亡年齡的減函數(shù)，壽命延長(zhǎng)將通過(guò)減少與死亡相聯(lián)系的支出而抑制HCE的增長(zhǎng)。反對(duì)者們則強(qiáng)調(diào)，壽命延長(zhǎng)將使HCE不可避免地增長(zhǎng)。根據(jù)最新的研究成果，預(yù)期壽命延長(zhǎng)將不斷上調(diào)醫(yī)生心目中的“正常壽命”標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)特定老年人群體施加更多和更積極的治療，壽命延長(zhǎng)反而可能提高臨終支出[35]。

2. 長(zhǎng)期護(hù)理支出

“紅鯡魚”假說(shuō)的核心思想是，老年人并不會(huì)因年老而消耗更多的醫(yī)療費(fèi)用，而是因?yàn)樗麄兣R近死亡。這種“年齡中性”論盡管得到了許多文獻(xiàn)的支持，但正如前文所述，大量針對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的研究表明“紅鯡魚”假說(shuō)在長(zhǎng)期護(hù)理領(lǐng)域不適用。

事實(shí)上，一些針對(duì)HCE內(nèi)部各組成部分的研究發(fā)現(xiàn)，老齡化對(duì)普通醫(yī)療支出和長(zhǎng)期護(hù)理支出的影響存在明顯不同。Spillman & Lubitz發(fā)現(xiàn)美國(guó)老年群體在其生命后期的支出存在從普通醫(yī)療向長(zhǎng)期護(hù)理的持續(xù)轉(zhuǎn)移，從而得出結(jié)論，老齡化是長(zhǎng)期護(hù)理需求增長(zhǎng)的主要趨動(dòng)因素，但對(duì)普通醫(yī)療費(fèi)用影響不大[36]。類似的，McGrail et al.發(fā)現(xiàn)英國(guó)老年人臨終產(chǎn)生的普通醫(yī)療費(fèi)用與年齡成反比，產(chǎn)生的養(yǎng)老護(hù)理及社會(huì)費(fèi)用則與年齡成正比，因而年齡是長(zhǎng)期護(hù)理支出的重要決定因素[45]。Yang et al.研究了年齡和TTD對(duì)美國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）老年受益人的HCE的相對(duì)貢獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)TTD是高額住院費(fèi)用支出的主要影響因素，而老齡化是高額長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出的主要影響因素[21]。

可見(jiàn)，爭(zhēng)論雙方可以唯一達(dá)成的共識(shí)在于：人口老齡化和預(yù)期壽命延長(zhǎng)，將會(huì)通過(guò)長(zhǎng)期護(hù)理需求的增長(zhǎng)而帶動(dòng)相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的持續(xù)增長(zhǎng)。正如Kkinen et al.所指出的，“年齡依舊對(duì)HCE具有影響效應(yīng)是因?yàn)閷㈤L(zhǎng)期護(hù)理使用者納入了分析[12]?！遍L(zhǎng)期護(hù)理支出對(duì)年齡的強(qiáng)烈依賴在很大程度上解釋了兩種截然不同意見(jiàn)的存在。根據(jù)人體的健康規(guī)律，隨著年齡增長(zhǎng)，失能率和患病率將不斷上升，發(fā)生長(zhǎng)期護(hù)理支出的可能性就越大。而長(zhǎng)期護(hù)理支出是HCE的重要組成部分，包括長(zhǎng)期護(hù)理在內(nèi)的全部HCE分析，相應(yīng)的曲線表現(xiàn)出“陡升”特征就是顯而易見(jiàn)的了。

（二）非人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素的存在

如果存在更為重要的、甚至起決定作用的HCE影響因素，而老齡化和預(yù)期壽命延長(zhǎng)只是相對(duì)次要的影響因素，那么對(duì)于老齡化是否影響HCE增長(zhǎng)這一問(wèn)題存在不同的答案就是可能的了。

事實(shí)上，更多的文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)了非人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素對(duì)HCE可能造成的潛在影響。例如：Reinhardt認(rèn)為除了老齡化以外，影響HCE增長(zhǎng)的關(guān)鍵因素還包括：人均收入水平上升、最新醫(yī)療科技的采用、勞動(dòng)力短缺催高了醫(yī)療保健的單位成本、醫(yī)療服務(wù)供需對(duì)方的信息不對(duì)稱所引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)等[2]。其中，醫(yī)療進(jìn)步被視為供方的主要趨動(dòng)因素之一[46]。Breyer & Felder針對(duì)德國(guó)的測(cè)算結(jié)果顯示，醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步對(duì)HCE的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了人口結(jié)構(gòu)變化因素和臨近死亡因素[47]；Kkinen et al.的研究盡管支持了“紅鯡魚”假說(shuō)，但他們最后指出，未來(lái)長(zhǎng)期護(hù)理的推廣和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步要比公眾廣泛討論的年齡和其他人口學(xué)因素更可能趨動(dòng)HCE的增長(zhǎng)[12]；Colombier &Weber通過(guò)對(duì)瑞士HCE的預(yù)測(cè)證明，相比醫(yī)學(xué)進(jìn)步等非人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素對(duì)HCE的影響，臨近死亡因素并不重要。從成本效益分析的視角出發(fā)，在預(yù)測(cè)HCE時(shí)甚至應(yīng)該忽視臨近死亡的支出[28]。

相比其他因素，老年人口占比對(duì)HCE的影響效應(yīng)到底有多大？Dormont et al.運(yùn)用法國(guó)數(shù)據(jù)研究了老齡化、患病率變化和實(shí)踐變化（Changes in Practices）對(duì)HCE的影響效應(yīng)，發(fā)現(xiàn)實(shí)踐變化的影響效應(yīng)比老齡化的影響效應(yīng)大3.8倍，老齡化僅僅解釋了HCE增長(zhǎng)的很小一部分[23]。

基于以上分析，爭(zhēng)論雙方的分歧并不意味著兩方觀點(diǎn)完全水火不容，而是存在著交叉和協(xié)調(diào)的可能。Gregersen甚至分析認(rèn)為，“陡升曲線”和“紅鯡魚”假說(shuō)兩個(gè)理論既不相互矛盾也不相互支持，實(shí)際上可能同時(shí)成立[25]。

四、結(jié)論及其對(duì)我國(guó)的啟示

（一）主要結(jié)論

通過(guò)梳理紛繁復(fù)雜的文獻(xiàn)脈絡(luò)，可以得出幾點(diǎn)結(jié)論：

第一，老齡化是長(zhǎng)期護(hù)理需求增長(zhǎng)的主要趨動(dòng)因素，人口變老將不可避免地趨動(dòng)長(zhǎng)期護(hù)理支出增長(zhǎng)。這是爭(zhēng)辯雙方目前達(dá)成的唯一共識(shí)。

第二，老年人口絕對(duì)數(shù)額的增加將使總的醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)。如果“陡升曲線”假說(shuō)成立，老齡化將使人均HCE以加速度增長(zhǎng)，從而使總的醫(yī)療費(fèi)用隨之增長(zhǎng)。而盡管“紅鯡魚”假說(shuō)基于對(duì)臨終前高額醫(yī)療費(fèi)用的強(qiáng)調(diào)得出了老齡化不影響“人均HCE”的結(jié)論，但是依然不能否認(rèn)老年人口占比增加對(duì)總醫(yī)療費(fèi)用的影響。且值得注意的是，“紅鯡魚”假說(shuō)源自對(duì)死者HCE的分析。其支持者們也并不否認(rèn)，在幸存者當(dāng)中，年齡依然對(duì)人均HCE存在顯著的影響效應(yīng)[9]。

第三，盡管壽命延長(zhǎng)可能對(duì)普通醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的影響有限，但是預(yù)期壽命延長(zhǎng)必將使HCE當(dāng)中的長(zhǎng)期護(hù)理支出持續(xù)增長(zhǎng)。這一結(jié)論已經(jīng)得到大量研究與長(zhǎng)期護(hù)理支出的“紅鯡魚”假說(shuō)的相關(guān)文獻(xiàn)的支持。事實(shí)上，更多的文獻(xiàn)認(rèn)為，不斷增長(zhǎng)的壽命將導(dǎo)致更高的醫(yī)療支出，甚至作為一種長(zhǎng)期的趨動(dòng)因素，使人均HCE呈指數(shù)化增長(zhǎng)。

第四，醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等非人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素可能是趨動(dòng)HCE增長(zhǎng)的更為重要因素。爭(zhēng)辯雙方都強(qiáng)調(diào)了這一可能性。遺憾的是，技術(shù)進(jìn)步很難衡量，造成實(shí)證檢驗(yàn)的困難。但正如“陡升曲線”的擁護(hù)者們所強(qiáng)調(diào)的，即便技術(shù)進(jìn)步因素起到了更為重要的作用，也是因?yàn)獒t(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步更大程度上是由老年患病群體推動(dòng)的。那么，未來(lái)HCE增長(zhǎng)更可能由醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步趨動(dòng)，實(shí)質(zhì)上歸根結(jié)底依然是由人口老齡化引起的。

綜上所述，盡管理論爭(zhēng)鳴分歧很大，人口老齡化對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生支出的影響依舊不可小覷，需要決策者們未雨綢繆，提前作出戰(zhàn)略安排。

（二）對(duì)我國(guó)公共政策的啟示

我國(guó)是全球第一人口大國(guó)。截止2015年底，我國(guó)60歲及以上老年人口達(dá)到2.22億人，占總?cè)藬?shù)比例已經(jīng)高達(dá)16.1%⑤。而早在2012年，我國(guó)慢性病老年人和空巢老年人口規(guī)模均已經(jīng)突破1億人大關(guān)，并且還在逐年增長(zhǎng)；高齡老年人口達(dá)到0.23億人，且年均增長(zhǎng)100萬(wàn)人的態(tài)勢(shì)將持續(xù)到2025年⑥。而根據(jù)第四次全國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，全國(guó)高血壓、胃腸炎、糖尿病等慢性病患病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，且隨年齡的上升而增高。全國(guó)65歲及以上人口的慢性病患病率高達(dá)64.5%，其中城市地區(qū)老年人慢性病患病率高達(dá)85.2%⑦。慢性病療程長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用支出持續(xù)性強(qiáng)，必然對(duì)HCE形成持續(xù)不斷的推動(dòng)力。因此，盡管“紅鯡魚”假說(shuō)的支持者們非常眾多，但是我們更應(yīng)該警惕“陡升曲線”效應(yīng)的影響?？紤]到龐大的老年人口基數(shù)和不斷加劇的老齡化，我國(guó)未來(lái)總醫(yī)療費(fèi)用和人均醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)很可能是一種長(zhǎng)期趨勢(shì)。這就啟示我們，需要提前在醫(yī)療、養(yǎng)老、財(cái)政、社會(huì)服務(wù)等相關(guān)領(lǐng)域作出戰(zhàn)略部署。

1. 現(xiàn)有“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療衛(wèi)生體制迫切需要改革

“紅鯡魚”假說(shuō)的一大貢獻(xiàn)，是提示人們將關(guān)注焦點(diǎn)從老齡化轉(zhuǎn)移到非人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因素方面，包括技術(shù)進(jìn)步、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制等。其中，壽命延長(zhǎng)是否影響HCE增長(zhǎng)，很大程度上取決于醫(yī)生對(duì)特定老年人群體的治療態(tài)度。如果醫(yī)療服務(wù)工作者傾向于對(duì)老年病人采用更積極和更昂貴的治療，那么老齡化無(wú)疑將對(duì)HCE起到重要的推動(dòng)作用。我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生體制無(wú)疑將進(jìn)一步強(qiáng)化老齡化對(duì)HCE的影響效應(yīng)。醫(yī)患雙方的道德風(fēng)險(xiǎn)增加了醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，加上醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式未能實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出的有效控制，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)成為一種普遍的現(xiàn)實(shí)。只有明確公立醫(yī)院的公共服務(wù)職能，深化醫(yī)藥生產(chǎn)流通體制改革，才能減少舊體制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出所造成的巨大的負(fù)面影響。

2. 加快構(gòu)建多層次老年護(hù)理服務(wù)體系

因?yàn)殚L(zhǎng)期實(shí)施計(jì)劃生育政策，我國(guó)將有越來(lái)越多的家庭形成一對(duì)夫婦供養(yǎng)四位老人(甚至更多)的倒金字塔結(jié)構(gòu)。在人口老齡化、家庭小型化的發(fā)展趨勢(shì)下，傳統(tǒng)的家庭護(hù)理必將逐步向社區(qū)護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理轉(zhuǎn)變。另一方面，隨著人口老齡化程度的加劇，我國(guó)老年人慢性病的高發(fā)，長(zhǎng)期護(hù)理剛性需求激增與社會(huì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)供給不足的矛盾日益激烈。但是目前老年護(hù)理服務(wù)主要依靠市場(chǎng)提供，市場(chǎng)化服務(wù)費(fèi)用太高，醫(yī)院護(hù)理占用了過(guò)多的醫(yī)療資源，不利于控制長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用的增長(zhǎng)。為應(yīng)對(duì)人口老齡化，我國(guó)需要特別重視建立完善由政府、單位和個(gè)人合理分擔(dān)的多層次老年護(hù)理服務(wù)體系，包括積極創(chuàng)辦公辦護(hù)理機(jī)構(gòu)，大力興辦社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)，鼓勵(lì)發(fā)展民間護(hù)理服務(wù)業(yè)，培養(yǎng)專業(yè)化的護(hù)理隊(duì)伍等。

3. 推廣建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

因?yàn)殚L(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用增長(zhǎng)強(qiáng)烈地依賴于人口老齡化程度，可以預(yù)見(jiàn)，未來(lái)幾十年長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用很可能是我國(guó)HCE中增長(zhǎng)最快的部分。在未富先老的現(xiàn)實(shí)國(guó)情下，個(gè)人或政府都難以獨(dú)立支撐日益增長(zhǎng)的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用支出。建立針對(duì)老年人的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)由個(gè)人或家庭籌資向國(guó)家、社會(huì)、個(gè)人等多元的保險(xiǎn)籌資模式轉(zhuǎn)化，是解決未來(lái)長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用增長(zhǎng)問(wèn)題的最佳途徑。因此，有必要加快長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的立法工作，考慮將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)明確納入社會(huì)保障體系，建立長(zhǎng)期護(hù)理基本保險(xiǎn)制度[48]。在此基礎(chǔ)上，建立多渠道的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金籌措機(jī)制，鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)發(fā)商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，研究制訂個(gè)人購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的稅收優(yōu)惠政策等。

4. 建立更加公平和可持續(xù)的社會(huì)保障財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制

社會(huì)保障體系是保障全體國(guó)民的養(yǎng)老、醫(yī)療等基本生活需要的社會(huì)安全網(wǎng)。人口老齡化帶來(lái)的HCE增長(zhǎng)，將不可避免地對(duì)我國(guó)現(xiàn)有的社會(huì)保障體系（特別是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系）帶來(lái)巨大壓力。當(dāng)前，我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)兩大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，政府補(bǔ)貼是籌資的主要來(lái)源，各級(jí)財(cái)政對(duì)個(gè)人實(shí)行定額補(bǔ)貼。補(bǔ)貼水平通常每年進(jìn)行調(diào)整，存在一定的隨意性和短期性，且各地差異較大，公平性問(wèn)題突出。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，需要在補(bǔ)貼模式選擇、補(bǔ)貼水平的確定與調(diào)整、中央和地方責(zé)任劃分等方面著手進(jìn)行改革，形成財(cái)政投入的長(zhǎng)效機(jī)制，最終建立更加公平和可持續(xù)的社會(huì)保障財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制，才能確保社會(huì)保障體系的可持續(xù)發(fā)展并有效應(yīng)對(duì)老齡化帶來(lái)的挑戰(zhàn)。

注釋

① 根據(jù)國(guó)際上的現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)，HCE主要包括兩部分，一是普通醫(yī)療服務(wù)（Acute Care）即普通醫(yī)生和醫(yī)院專業(yè)人士提供的服務(wù)，包括流動(dòng)護(hù)理、醫(yī)院門診、醫(yī)院住院、處方藥品和其他服務(wù)；二是長(zhǎng)期護(hù)理(Long-term Care)支出，包括養(yǎng)老院保健和家庭護(hù)理(Felder & Werblow,2008；Colombier &Weber,2011)，見(jiàn)參考文獻(xiàn)[24]、[29]。

② “紅鯡魚”即熏制的鯡魚，因其顏色為深紅色而得名。在現(xiàn)代美國(guó)俚語(yǔ)中，“紅鯡魚”的意思是為分散注意力而提出的不相干事實(shí)或論點(diǎn)。古代美洲和歐洲地區(qū)的人們?cè)谟?xùn)練獵犬時(shí)，把熏鯡魚放到有狐貍出沒(méi)的地方來(lái)測(cè)試獵犬的搜尋能力，看它能否排除熏鯡魚強(qiáng)烈氣味的干擾。后來(lái)，人們開(kāi)始用“紅鯡魚”來(lái)表示為迷惑對(duì)手而提出的錯(cuò)誤線索或偽造的事實(shí)。

③ Buchner & Wasem（2006）最早是用steeping來(lái)描述人均HCE隨著年齡遞增的趨勢(shì)，隨后的學(xué)者如Felder &Werblow（2008）。Gregersen（2013）采用的是steepening的措辭。見(jiàn)參考文獻(xiàn)[22]、[24]、[25]。

④ 因?yàn)獒t(yī)生的這一行為特征最早由Eubie Blake提出，Breyer et al（2012）對(duì)于醫(yī)生的這一行為導(dǎo)致壽命延長(zhǎng)促進(jìn)了HCE的增長(zhǎng)，稱為“尤比布萊克”效應(yīng)(Eubie Blake effect)。

⑤ 民政部：《2015年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/mzyw/201607/201607000 01136.shtml，2017-07-11.

⑥ 我國(guó)社會(huì)科學(xué)院：《我國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告(2013)》藍(lán)皮書，2013年02月27發(fā)布。

⑦ 衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心：《2008我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究》，第31頁(yè)。

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Does Population Aging Determine the Growth of HCE?——Theoretical Debates and Its Enlightenment to China’s Public Policy

LI Ya-qing
(Guangdong University of Finance and Economics Guangzhou 510320 China)

Does population aging determine the growth of HCE? The answer for this question will influence the public policy directly. Even if the debates about it has spanned more than ten years, researchers haven’t reached a consensus so far. The paper takes two representative theories, the “red herring hypothesis” and “steepening”, as the clue, to make a comprehensive and systematic review on papers relating to this topic by centering on the two major subjects of age effect and longevity effect on HCE. The author concludes that the affection of population aging on HCE growth should not be underestimated and the Chinese HCE will continuously grow due to the aging problem under the country’s specific conditions. Consequently, the policy makers should make a beforehand strategic decisions on reform of the medical and public health systems, aging care service system, and long-term care insurance.

population aging; health care expenditures; long-term care; public policy

C913.7 [

] A [DOI] 10.14071/j.1008-8105(2017)01-0020-09

編 輯 劉 波

2016 – 10 – 20

廣東省自然科學(xué)

（2016A030313712）；教育部人文社會(huì)科學(xué)青年基金項(xiàng)目（15YJC630064）.

李亞青（1975– ）女，廣東財(cái)經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院講師，中山大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)博士.