慢性腎衰竭患者并發(fā)心律失常相關(guān)猝死的相關(guān)性研究進(jìn)展

蘭艷敏（龍勝縣人民醫(yī)院內(nèi)一科，廣西龍勝541799）

慢性腎衰竭患者并發(fā)心律失常相關(guān)猝死的相關(guān)性研究進(jìn)展

蘭艷敏
（龍勝縣人民醫(yī)院內(nèi)一科，廣西龍勝541799）

研究表明慢性腎衰竭透析患者發(fā)生心律失常相關(guān)病死率為30%，慢性腎衰竭患者中心血管病死率達(dá)50%以上，心力衰竭伴有慢性腎衰竭患者的病死率隨著腎臟的損害程度而逐漸增加，慢性腎衰竭是心律失常相關(guān)猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來(lái)學(xué)者對(duì)其發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)行了大量研究，取得了一定的研究進(jìn)展，通過(guò)近年來(lái)文獻(xiàn)的收集，將近年來(lái)慢性腎衰竭并發(fā)心律失常相關(guān)猝死的相關(guān)文獻(xiàn)及研究進(jìn)行綜述報(bào)道。

慢性腎衰竭；心律失常；猝死；進(jìn)展

隨著腎衰與心功能衰竭兩疾病常交互存在及作用，受到了越來(lái)越多相關(guān)學(xué)科的關(guān)注。腎衰竭不僅僅是慢性心衰及代償性心衰的常見(jiàn)癥狀，并發(fā)心律失常相關(guān)猝死也不斷發(fā)生。使用一些藥物如利尿劑可加重心律失?；颊叩男募∝?fù)荷，同時(shí)其過(guò)程亦會(huì)加重腎臟損傷［1，2］。心血管事件不僅僅是慢性腎衰竭的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是腎衰竭患者首要死亡的重要原因。出現(xiàn)兩疾病共存的現(xiàn)象，慢性腎衰竭并發(fā)心律失常猝死之間的相關(guān)性［3］，病情發(fā)展以及心臟、腎臟兩者之間的影響關(guān)系如何，目前大量的研究不斷深入探討，本文對(duì)現(xiàn)階段的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以更好的認(rèn)清目前治療的水平。

1 心血管與腎臟系統(tǒng)之間的相關(guān)性

大量研究提出腎功能惡化會(huì)加重心衰竭受限的情況，將心臟-血液-肺組織為基礎(chǔ)研究心血管與腎臟之間的關(guān)系，無(wú)論是心血管疾病還是腎臟的器質(zhì)性疾病，心血管事件的發(fā)病率及病死率與腎功能衰竭之間都存在穩(wěn)定的關(guān)系，在慢性腎衰竭與心血管疾病之間存在密切關(guān)系［4，5］。一個(gè)器官如慢性腎衰竭導(dǎo)致另一個(gè)器官的急性或慢性病變，心腎交互關(guān)系在心腎功能病理生理上的紊亂，即心腎之間發(fā)生著雙向關(guān)系［6］。

2 慢性腎衰竭與心律失常相關(guān)猝死的病理關(guān)系

研究顯示新發(fā)的急性心功能衰竭或急性代償性心力衰竭入院的患者中絕大多數(shù)患者存在慢性腎衰竭，心功能衰竭可分為保留左室收縮功能、右心衰、急性代償性慢性心衰、高血壓性肺水腫、心源性休克［7］。繼發(fā)于急性心衰的急性腎功能衰退，同時(shí)容易誘發(fā)急性腎衰竭。腎功能受損是心律失常相關(guān)猝死1年內(nèi)死亡發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)心源性休克的患者中發(fā)生腎衰竭的患者超過(guò)70%［8，9］。心衰竭的心輸出量下降的同時(shí)，腎動(dòng)脈充盈不佳，慢性腎衰竭反應(yīng)了腎臟血流灌注不足，容易誘發(fā)腎功能衰竭。當(dāng)利尿劑使用腎臟血流灌注不足更加明顯，多數(shù)有效循環(huán)血量減少。因此為了抵消以上的應(yīng)激反應(yīng)，血管緊張素將刺激機(jī)體內(nèi)皮素，從而促進(jìn)炎癥及纖維化縮血管物質(zhì)的釋放，繼發(fā)導(dǎo)致心律失常相關(guān)猝死的發(fā)生。

在心律失常的情況下，氧化應(yīng)激增加、RAAS系統(tǒng)被激活、交感神經(jīng)活性增加，也有研究表明心律失常相關(guān)心臟衰竭可導(dǎo)致左心室質(zhì)量指數(shù)增加、左心室收縮、左心室射血分?jǐn)?shù)降低等情況［10］。以上因素與EPO敏感性減低有著密切相關(guān)性，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷導(dǎo)致低氧狀態(tài)以及低心輸出量，RAAS系統(tǒng)激活可通過(guò)醛固酮及腎臟血管緊張素增加而加重心臟血管及腎臟的共同損傷。另外慢性腎衰竭同樣可導(dǎo)致EPO生成減少，腎功能衰竭不僅僅是心臟系統(tǒng)疾病嚴(yán)重的重要標(biāo)志，在加重心血管疾病的預(yù)后，從而預(yù)示不良的預(yù)后發(fā)生，通過(guò)炎癥介質(zhì)的激活加速心血管疾病的病理過(guò)程。

心肌抑制因子的積聚影響心肌收縮能力，甚至造成嚴(yán)重的右心衰竭，心律失常相關(guān)猝死的發(fā)生直觀上是心功能不穩(wěn)定造成的。在酸中毒的情況下抑制心肌收縮能力，嚴(yán)重的出現(xiàn)肺血管收縮，電解質(zhì)紊亂合并可增加心律失常相關(guān)猝死的危險(xiǎn)性［11，12］。一旦嚴(yán)重心律失常發(fā)生的時(shí)候需要進(jìn)行腎臟替代治療，慢性腎衰竭的本身就是促發(fā)凋亡程序的激活，及造成心肌細(xì)胞炎癥的重要因素。透析又會(huì)造成心血管的不穩(wěn)定，提高心律失常相關(guān)疾病的發(fā)生率。

3 慢性腎衰竭與心律失常相關(guān)猝死的發(fā)病機(jī)制

慢性腎衰竭與心律失常相關(guān)猝死是一個(gè)復(fù)雜多因素的病理生理過(guò)程，其核心是RAAS系統(tǒng)及相關(guān)內(nèi)皮素、醛固酮等調(diào)控因素，已有研究提出了“心腎模型”，通過(guò)NO-ROS平衡、交感神經(jīng)、RAAS系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)可全面反映心腎之間關(guān)系［13］。ROS的增多和NO利用率的降低可能增加節(jié)前交感神經(jīng)元的活性并損傷腎小管和間質(zhì)細(xì)胞。RAAS系統(tǒng)的不當(dāng)激活造成細(xì)胞外液容積和血管收縮失調(diào)，通過(guò)NF-κB途徑導(dǎo)致血管炎癥和增強(qiáng)交感神經(jīng)活性，在NADPH氧化酶的作用下通過(guò)NF-κB途徑增強(qiáng)交感神經(jīng)活性［14］；調(diào)控細(xì)胞因子的釋放和免疫細(xì)胞的功能，最終交感神經(jīng)系統(tǒng)可誘發(fā)神經(jīng)肽Y釋放增加，造成內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂。

3.1 RAAS激活在發(fā)病之前會(huì)出現(xiàn)腎臟灌注不足導(dǎo)致RAAS系統(tǒng)被激活，心律失常相關(guān)猝死時(shí)心輸出量和平均動(dòng)脈壓均減少，神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生紊亂，慢性腎衰竭的交感神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)可導(dǎo)致RAAS系統(tǒng)激活，激活之后心肌及腎間質(zhì)纖維化，通過(guò)血管緊張素造成血管收縮，加重了心腎衰竭。在晚期心衰竭的時(shí)候，細(xì)胞因子、前纖維生長(zhǎng)因子增加，被激活的ROS生成更加明顯，激活細(xì)胞外基質(zhì)蛋白的合成，從而促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)［15］。

3.2 炎癥反應(yīng)炎癥發(fā)生的時(shí)候CRS升高明顯，慢性腎衰竭與CRS密切相關(guān)，增加了猝死的發(fā)生率。不僅僅CRS，其他的一些炎癥因子表達(dá)水平同樣升高，預(yù)示著動(dòng)脈粥樣硬化的加重，一定程度上與病情的進(jìn)展相關(guān)［16］。低水平的炎癥反應(yīng)通過(guò)激活促進(jìn)ROS生成，從而加速中性粒細(xì)胞釋放。細(xì)胞因子作為系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)促進(jìn)腎素分泌，腎小球血流動(dòng)力學(xué)對(duì)腎損傷加重，同樣加重了慢性腎衰竭的病情。

3.3 NO/ROS平衡并發(fā)心律失常的過(guò)程中NO可通過(guò)舒張血管、抑制球管反饋、促進(jìn)鈉的排放，加重了腎臟對(duì)血壓等心血管系統(tǒng)的調(diào)控，使得NO利用率減低，隨著ROS生成增加，NO/ROS平衡狀態(tài)失控，促進(jìn)了CRS的進(jìn)程。慢性腎衰竭在透析患者中發(fā)現(xiàn)，氧化應(yīng)激產(chǎn)物大大降低了維生素利用率，腎臟灌注不足的情況下，NO介質(zhì)的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，增加了并發(fā)心律失常相關(guān)猝死的發(fā)生［17］。

3.4 交感神經(jīng)的過(guò)度激活當(dāng)壓力感受器激活的時(shí)候，通過(guò)腎臟交感神經(jīng)刺激腎素釋放從而調(diào)節(jié)血壓，可調(diào)控心肌收縮及保持心輸出量的穩(wěn)定［18］。當(dāng)過(guò)度的交感激活之后會(huì)出現(xiàn)局部心肌細(xì)胞壞死等情況，誘發(fā)心肌細(xì)胞凋亡。長(zhǎng)期的刺激會(huì)造成壓力感受器反射失調(diào)，腎上腺素受體敏感降低，心率可變性增加。同時(shí)在缺血灌注損傷的腎臟中，由于交感過(guò)度激活腎臟小血管壁之后，單胺氧化酶作用會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端小管細(xì)胞凋亡級(jí)聯(lián)反應(yīng)。慢性腎衰竭并發(fā)心律失常猝死的發(fā)病過(guò)程中影響了B型利鈉鈦、內(nèi)血管物質(zhì)等的形成與釋放，在早期的診斷上已經(jīng)得到的越來(lái)越多的重視，一些藥物使用不當(dāng)，利尿劑造成血容量不足，造成神經(jīng)內(nèi)分泌活性受到影響，血管擴(kuò)張劑又會(huì)造成低血壓，因此兩系統(tǒng)兩疾病之間具有密切的相關(guān)性［19，20］。

4 總結(jié)

慢性腎衰竭并發(fā)心律失常猝死存在著多因素的影響，是一個(gè)復(fù)雜且獨(dú)特的生理病理過(guò)程，病情發(fā)展環(huán)節(jié)也不盡相同。疾病機(jī)制的不斷深入探討，新的病理生理細(xì)化，新指標(biāo)的出現(xiàn)均有助于早期診斷及給予相應(yīng)的治療。但目前慢性腎衰竭并發(fā)心律失常猝死的發(fā)病機(jī)制有待于進(jìn)一步探索，還有相當(dāng)多的環(huán)節(jié)尚未研究明確，對(duì)其病理生理的深入研究對(duì)控制疾病進(jìn)程具有重要的研究?jī)r(jià)值與意義。

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2016-06-12