劉亞萍，徐 諾，沈正華， 葉向紅

·護理園地·

1例重癥急性胰腺炎多次腹腔大出血的救治與護理

劉亞萍1，徐 諾1，沈正華1， 葉向紅2

文章總結(jié)報道1例重癥急性胰腺炎多次腹腔大出血的救治與護理過程。根據(jù)疾病的特點，在護理過程中采取相應(yīng)的護理措施，對患者實施出凝血觀察、腸內(nèi)營養(yǎng)安全管理、腹腔引流量的觀察、血流動力學(xué)的監(jiān)測管理、數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)術(shù)后護理、胰腺壞死組織清除+出血部位壓迫止血+腹腔引流術(shù)后護理及康復(fù)指導(dǎo)，有效促進了疾病的恢復(fù)，最終患者康復(fù)出院。

急性胰腺炎；腹腔出血；護理

急性重癥胰腺炎( severe acute pancreatitis，SAP) 約占急性胰腺炎中的10%～20%，是一種發(fā)病急、進展快、并發(fā)癥多、死亡率高的急腹癥，是急性胰腺炎中病情危重的一種，常見的病因包括膽道結(jié)石、酗酒、暴飲暴食、高脂血癥等[1-3]。重癥急性胰腺炎引起的腹腔內(nèi)大出血是少見但致命的并發(fā)癥，其發(fā)病率不足2.5%，但死亡率高達37.9%～87.9%，是急性胰腺炎的主要死亡原因之一[4]。目前認為出血與胰腺壞死的嚴重程度有關(guān)，原因多為胰蛋白酶和彈性蛋白酶長期腐蝕腹腔內(nèi)和腹膜后血管有關(guān)。治療進展采用介入放射學(xué)對診斷和治療及出血部位的局部壓迫止血是早期搶救的有效措施之一[5]。該病例給護理上帶來了難度，尤其是出血的急救、數(shù)字減影血管造影技術(shù)(digital subtraction angiography, DSA)、床邊止血、和急診手術(shù)止血等的配合，生命體征的維持監(jiān)測等；2016年11月，南京軍區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科監(jiān)護收治了1例重癥急性胰腺炎合并腹腔大出血的病例，經(jīng)過2個月的積極治療與護理，患者順利康復(fù)出院?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者男，43歲，2016年10月因胰腺炎在縣、市等多家醫(yī)院治療，外院治療期間合并呼吸衰竭，行氣管切開，呼吸機輔助呼吸，腹腔穿刺引流，給予積極治療患者病情好轉(zhuǎn)，成功撤機。11月25日患者腹痛突然加劇，腹腔引流管中引流出洗肉樣液體，CT示腹腔出血，因病情不能緩解于11月30日轉(zhuǎn)入我院消化內(nèi)科監(jiān)護病房，入院查體：體溫37.9℃；心率111次/min；呼吸20次/min；血壓160/95 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；患者意識清醒、貧血面容，腹部膨隆、上腹壓痛、右腹腔引流管引流出洗肉樣液體，實驗室檢查：C反應(yīng)蛋白80.4 mg/L，血紅蛋白78 g/L，D-二聚體10.3 1mg/L，急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)(APACHE)15分，入院診斷為重癥急性胰腺炎、腹腔大出血、ARDS、糖尿病、膿毒血癥、脂肪肝(重度)、慢性乙型肝炎，入院積極予以禁食、抑酸、止血、輸血、抑制胰酶分泌、抗感染、營養(yǎng)支持等治療。入院第21天腹腔雙套管出血，量約1300 mL，當日行數(shù)字減影血管造影技術(shù)診治發(fā)現(xiàn)脾區(qū)微小動脈瘤，考慮壞死組織腐蝕血管出血；入院第22天再次出現(xiàn)腹腔雙套管引流出血性液體，量約1000 mL，血壓下降，經(jīng)積極的輸血、擴容、輸入血管活性藥物等搶救治療。生命體征平穩(wěn)后于入院第23天在手術(shù)室下行胰腺壞死組織清除+出血部位壓迫止血+腹腔引流術(shù)，腹腔內(nèi)見膿性液體含有血凝塊，量約1000 mL，術(shù)中出血約1000 mL，術(shù)后共放置腹腔雙套管4根，術(shù)后引流出血性液體400 mL。術(shù)后返回監(jiān)護病房繼續(xù)呼吸機輔助呼吸，輸入白懸浮紅細胞、血漿、亞胺培南抗感染治療?；颊咧委熯^程中共6次出血，累計出血量約5000～6000 mL，輸入懸浮紅細胞30.5 u(6100 mL)，輸血漿1130 mL，輸白蛋白90 g。術(shù)后出血逐漸停止，術(shù)后第10天轉(zhuǎn)入普通病房，給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，術(shù)后2周行彩色多普勒超聲提示左側(cè)股靜脈血栓，立即行左下肢深靜脈造影+下腔靜脈濾器置入+溶栓導(dǎo)管置入術(shù)，遵醫(yī)囑給予溶栓并制動，經(jīng)過精心的治療護理，患者病情平穩(wěn)，無腹腔出血，左下肢腫脹完全消退，于2017年1月15日康復(fù)出院。

2 護 理

2.1 出凝血觀察護理 出血期快速打通靜脈通道，建立3條有效的大靜脈通道，加快輸液速度，并實施輸血或輸液，促使血容量得到擴充，確保身體器官系統(tǒng)的血流流通，使得器官系統(tǒng)正常運轉(zhuǎn)，杜絕休克，防止器官功能衰竭的現(xiàn)象?；颊叩湍隣顟B(tài)，給予監(jiān)測血栓彈力圖，對于單純輸懸浮紅細胞超過10 u即須高度警惕凝血功能障礙的發(fā)生，患者在治療過程中總共輸入懸浮紅細胞30.5 u(6100 mL)，懸浮紅細胞中含有抗凝劑，輸注的懸浮紅細胞量越大，輸入的枸櫞酸鈉量越多，使患者的凝血功能更差，從而傷口不易愈合，因此在輸懸浮紅細胞的同時輸入血漿，補充凝血因子[6], 以防止機體凝血功能下降導(dǎo)致出血不止。密切觀察患者的生命體征、觀察皮膚黏膜及傷口有無出血，行動靜脈穿刺拔針后應(yīng)加長按壓的時間，行口腔護理動作應(yīng)輕柔，及時觀察凝血功能。

2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)安全管理 重癥急性胰腺炎患者機體處于高分解代謝狀態(tài)，腸黏膜屏障功能易損傷，易引起腸黏膜萎縮、腸功能衰竭及腸道細菌易位，增加腸源性感染[7]。通過早期供給腸內(nèi)營養(yǎng)，可以維持腸道內(nèi)環(huán)境，減少腸道菌群易位及腸源性感染等風(fēng)險。針對患者營養(yǎng)支持，采取個體化腸內(nèi)營養(yǎng)安全管理。患者術(shù)前因腹腔多次大量出血，給予禁食，使用腸外營養(yǎng)治療，出血停止后48 h遵醫(yī)囑早期使用腸內(nèi)營養(yǎng)，遵循濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快的原則”營養(yǎng)液輸注溫度一般以35～37 ℃為宜[8]，在輸入過程中至少2 h沖管1次，防止堵管。同時觀察患者有無腹脹、腹痛及排便情況。

2.3 腹腔引流量的觀察 腹腔引流管應(yīng)妥善固定，避免牽拉，保持引流管通暢，觀察引流液的性質(zhì)、顏色，準確記錄引流量，若在24 h內(nèi)引流液為鮮紅色、引流量>100 mL/h，并伴有心率快、血壓下降，應(yīng)立即通知醫(yī)師[9]。2 次/d根據(jù)各引流管引出液的顏色進行等滲鹽水腹腔沖洗并觀察引出液的顏色、量，進行動態(tài)比較。引流袋使用抗反流引流袋，每周更換1次，有引流出血性液體每日更換，以免凝固的血痂堵塞引流口，更換時注意執(zhí)行無菌操作，防止逆行感染。

2.4 血流動力學(xué)的監(jiān)測管理 目前對危重患者血流動力學(xué)變化的監(jiān)測是臨床明確診斷、指導(dǎo)治療、評估治療反應(yīng)及氧輸送水平的手段。有創(chuàng)血壓監(jiān)測(arterial blood pressure，ABP)是經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量動脈腔內(nèi)壓力的方法，是危重患者血流動力監(jiān)測主要手段，可為危重患者搶救治療提供有力保障。尤其擴容及大量輸血可以隨時監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)。有創(chuàng)血壓監(jiān)測可隨時抽取動脈血進行血氣分析檢查，避免頻繁穿刺給患者帶來疼痛或血管壁的損傷。部位選橈動脈為主，插管中嚴格無菌操作，測壓中將壓力傳感器置于與右心房同一水平(即相當于腋中線第4肋骨水平)保證測壓的準確性。在測壓過程中取血標本要嚴格無菌操作及嚴防血管內(nèi)進氣體而造成空氣栓塞。留置期間每日更換穿刺處敷料，微量泵持續(xù)24 h沖洗管道，置管時間不超過1周，以防止感染。密切觀察動脈穿刺部位遠端皮膚的顏色和溫度有無異常，若發(fā)現(xiàn)局部腫脹，應(yīng)立即拔除。采集血標本后，立即用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管，避免血栓形成危機生命。

2.5 數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)術(shù)后護理 數(shù)字減影血管造影檢查范圍覆蓋全腹主要動脈，檢出率高，對于一些特殊原因和部位的消化道出血，尤其是動脈性消化道出血，血管造影和介入治療是重要的診斷和治療方法，能夠很好的發(fā)現(xiàn)不明原因消化道出血的病因，有報道稱其陽性檢出率可達89%[10]。術(shù)后絕對臥床24 h，患側(cè)肢體制動12 h，觀察肢體皮溫、顏色、感覺、穿刺部位有無出血滲血血腫及足背動脈搏動等情況，如有肢體循環(huán)障礙，應(yīng)行正確肢體功能鍛煉，可抬高患肢予以熱敷、按摩，并觀察癥狀有無改善，如疑有股動脈栓塞，出現(xiàn)肢體發(fā)麻則禁忌按摩以防栓子脫落。同時觀察體溫及無有腹痛癥狀，注意保暖，防止受涼。

2.6 胰腺壞死組織清除+出血部位壓迫止血+腹腔引流術(shù)后護理

2.6.1 雙套管的護理 腹腔雙套管及負壓引流管能有效清除胰腺壞死組織，控制腹腔內(nèi)感染[11]，雙套管的護理是最耗時也易出現(xiàn)障礙，患者的雙套引流管護理中，管道堵塞、扭曲、出血、移位是影響引流效果的主要原因，因此，在細心觀察與精心照料引流管的同時，掌握雙套引流管的護理技巧8步法，一看：觀察引流管引流量、引流液性狀，穿刺點有無紅腫；二聽：聽吸引聲，正常的吸引聲為流水聲與負壓吸引聲交織在一起的“呼呼”聲，當聽不到吸引聲說明導(dǎo)管已阻塞或受壓不通暢；三轉(zhuǎn)：當發(fā)出細而尖的“鳴笛聲”時可能是吸入了纖維組織或?qū)Ч苤車娜庋拷M織，可適當轉(zhuǎn)動導(dǎo)管；四巡：勤巡視；五調(diào)：根據(jù)滲出情況及時調(diào)節(jié)負壓；六問：詢問患者穿刺處有無疼痛，有無腹脹；七標：每根導(dǎo)管給予相應(yīng)的標識，床頭掛防導(dǎo)管滑脫警示卡，嚴格床邊交接班；八固：遵循高舉平臺法固定導(dǎo)管，必要時給予有效的肢體約束及使用防拔管手套。

2.6.2 腹部切口護理 觀察傷口有無紅腫、疼痛、滲血及滲液，保持敷料干燥，有滲液觀察滲液顏色、量、性質(zhì)、異味等。有潮濕應(yīng)及時通知醫(yī)師給予更換，嚴格無菌操作?；颊咝g(shù)后留有多種管道導(dǎo)致患者畏懼翻身，故告知患者翻身的重要性，骶尾部使用減壓貼，協(xié)助患者翻身，保護受壓的部位。嚴格執(zhí)行1～2 h翻身1次，翻身前先做好導(dǎo)管的固定，以免導(dǎo)管滑脫?；颊邆跐B出較多，每4～6小時更換1次敷料，保持傷口干燥無滲血滲液，使用降溫藥物時患者出汗量大，注意保暖，溫水全身擦浴2次/d，及時給予更換病員服，保持床單位干燥、整潔。

2.7 深靜脈血栓術(shù)后護理 急性重癥胰腺炎早期導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)、血液流變學(xué)變化、代謝紊亂等引起的低容量性休克、血液高凝狀態(tài)易引起深靜脈血栓。但是，由于深靜脈血栓臨床表現(xiàn)隱匿，約80%的患者無臨床癥狀[12]?；颊哂?月10日出現(xiàn)左下肢麻木，脹痛感，立即制動、給予抬高患肢20°，停止按摩，嚴禁冷熱敷，報告醫(yī)師，于1月11日行左下肢深靜脈造影+下腔靜脈濾器置入+溶栓導(dǎo)管置入術(shù)，術(shù)后患者肢體制動24 h，每4小時觀察皮膚顏色、溫度、色澤及足背動脈搏動情況。測量兩側(cè)肢體的膝上和膝下10 cm 處的周徑值，2次/d。深靜脈血栓一旦形成，在給予大量液體復(fù)蘇時，栓子可能脫落，進而導(dǎo)致肺栓塞[13]，如出現(xiàn)呼吸困難，或難以糾正的低血癥應(yīng)警惕肺栓塞發(fā)生。

2.8 康復(fù)指導(dǎo) 護理人員應(yīng)告知患者飲酒、暴飲暴食與胰腺炎的關(guān)系，囑其養(yǎng)成良好的飲食生活習(xí)慣；忌油炸、油膩、刺激性食物和生冷飲食，禁止暴食，絕對禁酒[14]，幫助患者及家屬正確認識胰腺炎的易發(fā)因素，堅持使用彈力襪及服用溶栓藥物治療。盡早下床活動有助于預(yù)防下肢靜脈血栓形成[15]，加強自我觀察，定期隨訪，避免舉重物和過度疲勞及情緒激動。

3 結(jié) 語

患者住院期間腹腔出血共6次，在救治與護理過程中增加了很多難點，護士在病情觀察中做到心中有數(shù)，不僅對引流液的顏色進行觀察，對心率、血壓及血色素嚴密觀察，做到早期發(fā)現(xiàn)出血。重點做好出凝血的觀察護理、腸內(nèi)營養(yǎng)安全護理、腹腔引流量的觀察、血動力學(xué)的監(jiān)測管理、數(shù)字減影血管造影術(shù)后及胰腺壞死組織清除+出血部位壓迫止血+腹腔引流術(shù)后護理及康復(fù)指導(dǎo)，尤其早期腸內(nèi)營養(yǎng)的管理及負壓吸引壓力的管理，是該患者救治成功的關(guān)鍵。

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(本文編輯：劉玉巧)

210002南京,南京軍區(qū)南京總醫(yī)院,1.消化內(nèi)科,2.普通外科

葉向紅,E-mail: icuyz@126.com

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B

1672-271X(2017)03-0315-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.03.024

2017-02-10;

2017-04-26)