王常田，黃海嶸，張 雷， 吳海衛(wèi)，許 飚，李德閩

·臨床經(jīng)驗·

心血管手術后胸骨傷口并發(fā)癥的外科治療

王常田，黃海嶸，張 雷， 吳海衛(wèi)，許 飚，李德閩

目的 心血管手術后胸骨傷口并發(fā)癥嚴重影響患者的預后，處理較棘手。文章分析其發(fā)病率、危險因素，總結外科治療經(jīng)驗和結果。 方法 分析南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2006年1月至2016年1月心血管手術后出現(xiàn)胸骨傷口并發(fā)癥21例患者的臨床資料，其中男14例，女7例。年齡38～78歲，平均(66.3±10.1)歲。單純冠狀動脈旁路移植術(CABG)13例，CABG合并瓣膜病1例，單純瓣膜手術5例，大血管手術2例。胸骨傷口裂開者立即重新鋼絲固定。深部胸骨傷口感染確診后即開放傷口，紗條換藥引流，同時經(jīng)靜脈經(jīng)予廣譜抗生素，待傷口創(chuàng)面干凈、肉芽新鮮結合患者全身情況再行清創(chuàng)術或肌瓣轉移修復術。 結果 胸骨傷口裂開5例，深部胸骨傷口感染16例，傷口愈合時間分別為(15.4±11.0)d和(73.8±50.5)d，總住院時間分別為(29.0±9.4)d和(86.3±59.4)d，傷口愈合時間和總住院時間在深部胸骨傷口感染組明顯延長(P<0.05)。深部胸骨傷口感染行保守治療10例，積極治療6例，傷口愈合時間分別為(94.1±60.3)d和(29.2±8.5)d，總住院時間分別為(106.3±68.1)d和(43.1±11.4)d，采取積極清創(chuàng)后傷口愈合時間和總住院時間均有明顯下降(P<0.05)。 痊愈19例(90.5%)，死亡2例(9.5%)。隨訪感染無復發(fā)。 結論 心血管術后胸骨傷口并發(fā)癥是嚴重的手術并發(fā)癥，應根據(jù)傷情種類、患者全身情況綜合考慮治療方案，重點預防和早期發(fā)現(xiàn)加上充分引流和徹底清創(chuàng)對減少該并發(fā)癥提高治愈率有重要意義。

心血管手術；胸骨；傷口并發(fā)癥；外科治療

心血管手術后胸骨傷口并發(fā)癥(postoperative sternal wound complications, PSWC)包括非感染性的胸骨傷口裂開(sternal wound dehiscence，SWD)和深部胸骨傷口感染(deep sternal wound infection，DSWI)，發(fā)生率較低但后果嚴重，從0.5%～5%不等[1-3]，一旦發(fā)生則明顯延長住院時間、增加住院費用、增加死亡率。近年來越來越多的高危患者接受心血管手術，胸骨傷口并發(fā)癥發(fā)生率也隨之增加。有效確切治療胸骨傷口并發(fā)癥的關鍵是早期發(fā)現(xiàn)并積極處理。本文回顧分析我院2006年1月至2016年1月心血管手術后發(fā)生胸骨傷口并發(fā)癥的資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例資料為2006年1月至2016年1月同一治療組收治患者，共21例經(jīng)胸骨正中切口行心臟或大血管手術的患者發(fā)生胸骨傷口并發(fā)癥，占同期同組所有經(jīng)胸骨正中切口心血管手術的1.03%(21/2035)。其中男14例，女7例。年齡38～78歲，平均(66.3±10.1)歲。糖尿病患者13例(61.9%)。手術種類包括單純冠狀動脈旁路移植術(CABG)13例(61.9%)，其中體外循環(huán)下CABG 10例(47.7%)，非體外循環(huán)下CABG 3例(14.3%)；CABG合并瓣膜病1例(4.8%)；單純瓣膜手術5例(23.8%)；大血管手術2例(9.5%)。體外循環(huán)時間平均(137.1±38.1)min，主動脈阻斷時間(74.1±25.1)min?；颊咭话阗Y料見表1。

1.2 定義和入選標準 胸骨傷口并發(fā)癥定義為胸骨傷口裂開和深部胸骨傷口感染[3-4]：胸骨傷口裂開指正中胸骨切開術后傷口和胸骨裂開但沒有感染的臨床和微生物學的證據(jù)；DSWI指有臨床和微生物學的證據(jù)證實胸骨旁組織或胸骨感染，具體指當患者出現(xiàn)下列一項或一項以上者即可診斷：①傷口組織或分泌物培養(yǎng)出致病菌；②再次手術處理傷口時證實存在縱隔感染；③有下列之一：出現(xiàn)胸痛、胸骨不穩(wěn)定、體溫超過38 ℃同時縱隔有膿性分泌物引流出或血培養(yǎng)或縱隔區(qū)引流液培養(yǎng)出致病菌。符合上述條件入選，術后淺表傷口感染未及胸骨者未納入本研究。

表1 心血管手術后出現(xiàn)胸骨傷口并發(fā)癥21例患者一般資料

項目胸骨傷口裂開深部胸骨傷口感染P值例數(shù)[n(%)]5(23 8)16(76 2)0 016性別(男/女)3/211/51 000年齡(歲)59 6±13 768 4±9 30 112糖尿病[n(%)]3(60 0)10(62 5)1 000手術種類[n(%)] 冠狀動脈旁路移植術2(40 0)8(50 0)1 000 不停跳冠狀動脈旁路 移植術2(40 0)1(6 3)0 128 冠狀動脈旁路移植術+ 二尖瓣主動脈瓣 雙瓣膜置換術01(6 3)1 000 主動脈瓣置換術01(6 3)1 000 二尖瓣置換術01(6 3)1 000 二尖瓣主動脈瓣 雙瓣膜置換術1(20 0)2(12 5)1 000 大血管手術02(9 5)1 000雙側內(nèi)乳動脈獲取[n(%)]03(18 8)0 549體外循環(huán)時間(min)115 0±5 19141 4±40 40 287主動脈阻斷時間(min)65 7±1 576 6±27 20 507原發(fā)手術合并癥[n(%)] 氣管切開03(18 8)0 549 連續(xù)性血液凈化1(20 0)3(18 8)1 000 主動脈內(nèi)球囊反搏1(20 0)1(6 3)0 429 二次開胸1(20 0)2(12 5)1 000傷口并發(fā)癥出現(xiàn)時間(d)11 8±9 111 1±6 20 873傷口愈合時間(d)15 4±11 073 8±50 50 046總住院時間(d)29 0±9 486 3±59 40 048住院死亡[n(%)]1(20 0)1(6 3)0 429傷口并發(fā)癥出現(xiàn)時間是指距離原手術至傷口出現(xiàn)并發(fā)癥的時間；傷口愈合時間是指從傷口并發(fā)癥出現(xiàn)至傷口愈合時間；總住院時間是指從入院至出院時間

1.3 治療方法 所有患者確診后立即開放傷口，取分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，經(jīng)靜脈應用廣譜抗生素治療，經(jīng)驗用藥首選萬古霉素或青霉素類，此后根據(jù)細菌藥敏結果調(diào)整抗生素方案。同時進行全身綜合治療：穩(wěn)定血流動力學和呼吸功能，呼吸困難者應用呼吸機輔助呼吸以糾正低氧和高碳酸血癥，控制血糖，維護肝腎功能，糾正貧血，全身營養(yǎng)支持等治療。

胸骨傷口裂開者立即入手術室清創(chuàng)沖洗傷口重新鋼絲固定。DSWI的處理在本組治療中分為兩個階段。2011年以前以傷口紗條換藥引流加局部清創(chuàng)處理為主，為保守治療階段，根據(jù)引流量和引流液性狀決定換藥的頻率及間隔。待體溫和血白細胞正常后停用抗生素并繼續(xù)紗條換藥，分泌物減少、創(chuàng)面干凈、肉芽新鮮、胸骨后粘連固定后疤痕愈合或進行清創(chuàng)縫合，創(chuàng)面缺損較大時游離雙側切緣下皮瓣直接縫合或予以胸大肌肌瓣轉移。2011年起積極清創(chuàng)處理為主，為積極治療階段，明確傷情后即開放傷口加真空負壓吸引，真空負壓吸引48～72 h換藥并更換吸引裝置，治療期間監(jiān)測血常規(guī)、C反應蛋白及血清降鈣素原，當體溫正常、創(chuàng)面干凈、肉芽新鮮，患者全身情況穩(wěn)定后即予以清創(chuàng)，清創(chuàng)術中先行擴創(chuàng)，徹底清除壞死組織，拔除游離未起作用的鋼絲，大量等滲鹽水沖洗縱隔及創(chuàng)面，縱隔放置沖洗管和引流管，鋼絲縫合采用單根鋼絲經(jīng)胸骨和跨胸骨交替縫合或Robicsek法[5]固定，游離切口皮下或皮瓣縫合關閉切口，皮下組織及皮膚間斷縫合。

2 結 果

本組病例胸骨傷口裂開發(fā)生率為0.25%(5/2035)，DSWI發(fā)生率為0.79%(16/2035)。傷口并發(fā)癥出現(xiàn)時間平均(11.2±6.8)d，傷口愈合時間平均(59.5±56.3)d，總住院時間平均為(69.5±58.6)d。DSWI的發(fā)生率明顯較胸骨傷口裂開者高，其中DSWI組傷口愈合時間和總住院時間明顯延長(P<0.05)。DSWI不同方法治療結果見表2。按治療方法分析，采取積極清創(chuàng)后傷口愈合時間和總住院時間均亦有明顯下降(P<0.05)。

表2 深部胸骨傷口感染患者不同治療方法比較

項目保守治療組(n=10)積極治療組(n=6)P值性別(男/女)7/34/21 000年齡(歲)70 9±7 164 3±11 60 178糖尿病[n(%)]7(70 0)3(50 0)0 607傷口并發(fā)癥出現(xiàn)時間(d)9 5±3 813 7±8 70 203傷口愈合時間(d)94 1±60 329 2±8 50 038總住院時間(d)106 3±68 143 1±11 40 041住院死亡[n(%)]1(10 0)1(16 7)1 000

分泌物培養(yǎng)結果中有12例傷口分泌物培養(yǎng)出革蘭陽性球菌，檢出率57.1%，其中伴有血培養(yǎng)陽性者5例，痰培養(yǎng)陽性者3例。3例傷口分泌培養(yǎng)出革蘭陰性桿菌，另有6例未檢出明確致病菌，其中1例是DSWI。

本組21例患者痊愈19例(90.5%)，死亡2例(9.5%)，1例66歲女性CABG術后6天出現(xiàn)DSWI，32 d死于多臟器功能衰竭；另1例62歲男性CABG術后出現(xiàn)低心排綜合征，經(jīng)IABP和CRRT治療心腎功能糾正，術后第28天出現(xiàn)胸骨劇痛，胸骨哆開，伴有呼吸功能不全，急診手術發(fā)現(xiàn)胸骨全程裂開伴胸骨多處切斷，無縱隔感染，清創(chuàng)沖洗后重新固定胸骨，術后3 d死于呼吸功能衰竭。痊愈者獲隨訪6個月～8 年，傷口愈合良好，感染無復發(fā)，生活質量明顯改善。

3 討 論

經(jīng)胸骨正中切口心血管手術后胸骨傷口并發(fā)癥有多種形式，從無菌性傷口裂開至化膿性縱隔感染等。臨床表現(xiàn)有不同程度的胸痛、體溫升高、傷口滲出、切口壓痛伴紅腫、胸骨松動或鋼絲切割等。依據(jù)首發(fā)癥狀出現(xiàn)時間、是否存在危險因素和是否已有失敗外科治療進行分型，為臨床診療提供參考[3]。

表淺傷口感染通過及時清創(chuàng)引流換藥大部分可以較快愈合。不伴有感染的胸骨傷口裂開明確診斷后即予以清創(chuàng)沖洗重新鋼絲固定可以取得良好的效果。本組病例中胸骨傷口裂開組傷口愈合時間和住院天數(shù)明顯縮短，重新胸骨固定后平均2周左右可以出院。

深部胸骨切口感染的外科治療策略目前尚不統(tǒng)一，依據(jù)感染的嚴重性可以采取積極外科清創(chuàng)、真空負壓吸引、延遲再縫合、利用肌肉瓣或帶蒂大網(wǎng)膜進行整形修復[6]。以往對深部胸骨切口感染多采用保守治療，即敞開傷口充分引流促進創(chuàng)面新鮮肉芽生長或灌注沖洗引流污染創(chuàng)面促進創(chuàng)面修復[7]。然而換藥引流病程漫長，創(chuàng)面、胸骨、縱隔長期與外界相通而成為開放性缺損，反復感染容易導致胸骨、肋軟骨慢性骨髓炎及壞死，使得傷口遷延不愈或竇道形成。本組中有2例是采用保守治療最后形成殘留竇道經(jīng)久不愈，最后多次接受清創(chuàng)加皮瓣轉移術而治愈，但總病程長達半年以上。

心血管手術后并發(fā)DSWI時病情多較危重，過早積極擴大清創(chuàng)及轉移肌瓣或大網(wǎng)膜等修復手術創(chuàng)傷大，會增加患者手術風險，而且失敗率也高，不利于患者的恢復[3]。本組DSWI患者均在患者體溫正常、創(chuàng)面干凈、肉芽新鮮，患者全身情況穩(wěn)定后再行清創(chuàng)或修復手術，取得較理想的效果。負壓吸引傷口治療為這類重癥患者提供了一個較安全有效的過渡治療方法，已推薦為DSWI的一線治療方法[6]。負壓吸引可以將潛在的感染液體吸除，并促進肉芽生長和傷口回縮。在本組病例積極治療組中我們采用負壓吸，效果良好，可以明顯縮短并發(fā)癥出現(xiàn)至清創(chuàng)的時間、傷口愈合時間以及住院時間，減少換藥次數(shù)，減輕患者痛苦。

革蘭陽性球菌是DSWI的主要病原菌，有報道感染率達70%～80%[8]。本組病例革蘭陽性球菌亦為主要致病菌，感染率為57.1%。因此術后懷疑胸骨傷口可能出現(xiàn)并發(fā)癥時可以先經(jīng)驗性靜脈應用萬古霉素或青霉素等針對陽性球菌抗生素以控制感染提高治療效果。

胸骨傷口并發(fā)癥的處理重在預防和早期發(fā)現(xiàn)，尤其對于存在高危因素的患者。糖尿病、肥胖、免疫抑制劑的應用、雙側內(nèi)乳動脈應用等是胸骨傷口并發(fā)癥發(fā)生的主要危險因素，在糖尿病患者應用雙側內(nèi)乳動脈將使DSWI明顯增加[9]，而采用骨骼化獲取雙側內(nèi)乳動脈則可明顯降低DSWI的發(fā)生率[10]。本組患者糖尿病和冠狀動脈移植手術比例高，與相關文獻報道一致，因此在高?；颊咧锌刹捎霉趋阑夹g獲取內(nèi)乳動脈以保護胸骨血供。另外高齡虛弱患者、腎功能受損患者、外周血管疾病的和左室功能受損等均已被認為是并發(fā)DSWI獨立危險因素[11-12]。

對于高?；颊邞扇》e極預防性措施、改進外科技術，做到預防在先。胸骨合攏時正確放置胸骨鋼絲以保證可靠胸骨固定是預防這一并發(fā)癥最重要的因素。Shaikhrezai等[13]研究認為DSWI的發(fā)生與低氧血癥、缺血、感染及胸骨不穩(wěn)定相關，尤其提出固定胸骨的鋼絲超過9根以上有利于預防DSWI的發(fā)生。胸骨不穩(wěn)定是發(fā)生胸骨深部感染的主要危險因素。一旦出現(xiàn)，胸骨活動增加并損傷局部組織，隨之出現(xiàn)組織壞死，液體滲出，從而繼發(fā)細菌感染。胸骨穩(wěn)定則促進組織快速再血管形成以及骨骼愈合。基本外科原則不可忽略，尤其是整個皮下組織和皮膚縫合過程中不能留任何死腔。術中胸骨鋸偏或胸骨骨折、電刀、電凝過大致組織燒傷壞死、骨蠟應用過多、術后傷口滲血多或引流不暢致縱隔內(nèi)積血積液等均與DSWI的發(fā)生相關，應避免。

早期診斷對胸骨傷口并發(fā)癥的處理尤其重要[14-15]。術后每日對切口進行檢查評估并持有高度警惕性可以早期發(fā)現(xiàn)胸骨傷口并發(fā)癥。目前還沒有一項檢查或化驗可以完全排除潛在的胸骨傷口并發(fā)癥的存在。因此術后體溫38 ℃以上者應及時行血培養(yǎng)，血培養(yǎng)陽性者術后DSWI發(fā)生率也增加。本組DSWI中有5例(31.3%)血培養(yǎng)與傷口分泌物培養(yǎng)結果一致。胸片可以發(fā)現(xiàn)胸骨鋼絲斷裂，胸部CT可以發(fā)現(xiàn)胸骨裂開、胸骨后積液、心包積液等，對診斷和治療措施的選擇均有意義。

總之，胸部傷口并發(fā)癥的處理較為棘手，目前尚無統(tǒng)一治療策略可循，我們的體會是開放引流換藥是基本措施，再根據(jù)傷情種類、患者全身情況綜合考慮采取下一步治療方案。術前充分評估、術中嚴格操作、術后細心觀察，重點預防、早期發(fā)現(xiàn)，將會減少胸骨傷口并發(fā)癥，提高治愈率。本組資料樣本量較小，在死亡率及相關性分析方面尚難進行統(tǒng)計學上有意義的分析，還需進一步積累資料。

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(本文編輯：葉華珍)

210002南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院心胸外科

李德閩，E-mail:dr.demin@126.com

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