周 南，單永琪，董文菲， 王洪一，葉 春，孟 浩，田 競(jìng)，畢光遠(yuǎn)

·部隊(duì)衛(wèi)生·

5.31暴恐襲擊事件緊急手術(shù)的麻醉管理與思考

周 南1，單永琪2，董文菲1， 王洪一3，葉 春2，孟 浩4，田 競(jìng)5，畢光遠(yuǎn)6

5.31暴恐襲擊事件中，中國(guó)赴馬里維和二級(jí)醫(yī)院收治傷員16名，其中四肢傷10例，頭面?zhèn)?例。實(shí)施門診外科處置9例，門診手術(shù)2例，手術(shù)室內(nèi)手術(shù)1例，其中全身麻醉1例，超聲引導(dǎo)下實(shí)施鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯1例，腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯1例。文章總結(jié)了此次事件中實(shí)施緊急手術(shù)的麻醉管理經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境緊急手術(shù)的傷情特點(diǎn)、麻醉方式、氣道管理、戰(zhàn)場(chǎng)急性疼痛干預(yù)及存在問(wèn)題進(jìn)行了探討，旨在為戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境更好的實(shí)施麻醉救治工作提供參考。

二級(jí)醫(yī)院；麻醉管理；維和；暴恐襲擊

現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)的傷情類型中，由于護(hù)具的廣泛使用，使得傷亡率有所下降，也使得面部、四肢、腹股溝以及護(hù)具不能保護(hù)的部位損傷有所增加。2016年5月31日的恐怖襲擊事件中，中國(guó)赴馬里維和二級(jí)醫(yī)院收治傷員16名，傷情主要集中在四肢傷和頭面部損傷，其中四肢傷10例，頭面?zhèn)?例。實(shí)施門診外科處置9例，門診手術(shù)2例，手術(shù)室內(nèi)手術(shù)1例，其中全身麻醉1例，超聲引導(dǎo)下實(shí)施鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯1例，腘窩入路坐骨神經(jīng)阻滯1例，均取得良好效果，現(xiàn)將麻醉管理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 針對(duì)現(xiàn)代戰(zhàn)場(chǎng)傷情，明確救治重點(diǎn)

較早的第二次世界大戰(zhàn)、朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)和越南戰(zhàn)爭(zhēng)數(shù)據(jù)顯示，90%的傷員在戰(zhàn)場(chǎng)現(xiàn)地陣亡，而到達(dá)最低級(jí)醫(yī)療救治單元的傷員死亡率仍高達(dá)10%[1]。2012年10月至2013年9月期間，阿富汗的醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)(MTF)收治傷員的傷情顯示，爆炸傷占50%，穿通傷占41%，鈍器傷占9%[2]。5.31暴恐襲擊事件中我軍有1名傷員陣亡，我院收治的其他傷員主要是爆炸引起的四肢和頭面部損傷，因此在外科救治方面，應(yīng)對(duì)四肢傷和頭面部傷加以重視。戰(zhàn)場(chǎng)救治過(guò)程中旨在挽救生命，但有別于傳統(tǒng)“ABC”救治理念，主要以控制出血和呼吸道維護(hù)為主，麻醉醫(yī)師應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和氣道管理等方面發(fā)揮積極作用。掌握外周神經(jīng)阻滯技術(shù)，對(duì)于四肢傷的手術(shù)麻醉和鎮(zhèn)痛十分必要，并且有利于提高傷員參與后送的主動(dòng)性和依從性。其中，超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯技術(shù)具有效果確切和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

2 優(yōu)化麻醉方式與氣道管理，力圖穩(wěn)中求快

針對(duì)緊急全麻手術(shù)，選擇全憑靜脈麻醉(total intravenous anesthesia,TIVA)方式和喉罩進(jìn)行氣道管理。戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下，TIVA具有諸多優(yōu)勢(shì)，包括藥物與技術(shù)均可根據(jù)傷員情況和工作環(huán)境做出調(diào)整[3]。第一批傷員傷后2 h送達(dá)醫(yī)院，但從到達(dá)醫(yī)院至手術(shù)開(kāi)始僅用了15 min。在給患者快速補(bǔ)液的同時(shí)，麻醉誘導(dǎo)使用了丙泊酚和芬太尼。丙泊酚是臨床麻醉常用藥，主要用于全麻鎮(zhèn)靜，起效快速，可控性好，過(guò)敏發(fā)生率低，并且降低術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率，其效果也在戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下得到驗(yàn)證[4]。芬太尼是強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，與丙泊酚合用時(shí)可減少丙泊酚用量，兩者配伍體現(xiàn)出更好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定效應(yīng)。麻醉維持采用了丙泊酚-雷米芬太尼配伍的全憑靜脈麻醉方式，優(yōu)點(diǎn)是鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果確切，易于調(diào)節(jié)麻醉深度，蘇醒快，不良反應(yīng)少。麻醉過(guò)程中采用喉罩進(jìn)行人工通氣，相比氣管插管，具備以下優(yōu)點(diǎn)：①一次插入成功率高且耗時(shí)短；②對(duì)咽喉部刺激小，易于耐受，可在鎮(zhèn)靜情況下保留自主呼吸；③插入和維持通氣過(guò)程中可不依賴肌松藥。四肢傷的手術(shù)操作通常無(wú)肌肉松弛需求，麻醉過(guò)程中采用喉罩方式通氣可不使用肌松藥，患者蘇醒時(shí)也無(wú)需考慮肌松藥殘余問(wèn)題，因此喉罩通氣更適合戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下的緊急救治需要。美軍的軍醫(yī)背囊里已配備了喉罩，作為建立人工氣道的常用裝備，但我軍尚未常規(guī)配備。“黃金小時(shí)”的時(shí)間跨度根據(jù)傷情持續(xù)時(shí)間從數(shù)分鐘延伸至數(shù)小時(shí)，關(guān)鍵是要最大限度的挽救生命。批量傷員急需外科手術(shù)救治時(shí)，麻醉醫(yī)師應(yīng)在維持生命體征穩(wěn)定的同時(shí)，盡快使患者進(jìn)入手術(shù)狀態(tài)，為挽救生命爭(zhēng)取時(shí)間。因此，應(yīng)采用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾小，起效快速的麻醉方式，全憑靜脈麻醉也許更加適合戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境；對(duì)于四肢傷等無(wú)需肌肉松弛的手術(shù)操作，喉罩比氣管插管更適合。

3 重視戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境急性疼痛，實(shí)施早期干預(yù)

戰(zhàn)傷急性疼痛的問(wèn)題應(yīng)該引起足夠重視，對(duì)于早期戰(zhàn)場(chǎng)急性疼痛的干預(yù)不良，可能導(dǎo)致生理和心理方面的多種問(wèn)題，涉及到從血壓變化、傷口延遲愈合、慢性疼痛的發(fā)展和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等問(wèn)題[5]。本次傷員中1例雙腿爆炸傷傷員到達(dá)我二級(jí)醫(yī)院時(shí)已是傷后2 h，到達(dá)時(shí)疼痛劇烈，擔(dān)任后送任務(wù)的塞內(nèi)加爾分隊(duì)軍醫(yī)并未給與鎮(zhèn)痛劑。麻醉醫(yī)師在傷員到達(dá)即刻給予嗎啡5 mg肌注，靜脈通路建立后給與芬太尼0.1 mg靜注，目的是緩解急性期疼痛和檢傷過(guò)程可能加重的疼痛,避免戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境急性期疼痛導(dǎo)致的不良后果?？紤]傷員到達(dá)時(shí)情緒緊張、恐懼，心率和呼吸頻率均較快，且未見(jiàn)低血壓表現(xiàn)，故未使用氯胺酮鎮(zhèn)痛。早在1998年，美軍退伍兵健康管理局(Veterans health administration, VHA)就制定了針對(duì)了戰(zhàn)傷疼痛的管理策略，2010年美軍又根據(jù)更新報(bào)告出臺(tái)了針對(duì)戰(zhàn)傷的疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)。盡管如此，仍然存在戰(zhàn)場(chǎng)急性期疼痛鎮(zhèn)痛不足的情況，研究顯示，傷后第1小時(shí)肌注嗎啡的鎮(zhèn)痛效果并不令人滿意，因此有必要增加包括口服芬太尼在內(nèi)的起效更快的輔助措施[6]。完善的戰(zhàn)場(chǎng)疼痛管理確實(shí)面臨困難，主要受限于現(xiàn)地環(huán)境和涉事人員經(jīng)驗(yàn)，以及阿片類鎮(zhèn)痛藥可能引起的低血壓和呼吸抑制等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。肌注嗎啡仍是使用時(shí)間最久并且目前最常用的戰(zhàn)場(chǎng)鎮(zhèn)痛方式。全麻術(shù)后使用嗎啡5 mg肌注作為術(shù)后鎮(zhèn)痛，外周神經(jīng)阻滯術(shù)后使用雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg口服作為術(shù)后鎮(zhèn)痛，并取得較好效果。筆者認(rèn)為傷員術(shù)后疼痛的管理，也應(yīng)納入戰(zhàn)場(chǎng)急性疼痛干預(yù)的范疇。總之，疼痛作為“第五生命體征”，在戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境下必須予以足夠重視。

4 思考與展望

雖然我院收治的5.31暴恐襲擊傷員得到及時(shí)和完善的救治，相關(guān)工作在聯(lián)合國(guó)馬里綜合穩(wěn)定特派團(tuán)司令部和民事部門的調(diào)查中也得到高度認(rèn)可，但回顧整個(gè)救治過(guò)程仍有一些問(wèn)題值得思考。

4.1 麻醉醫(yī)師相對(duì)不足 根據(jù)目前中國(guó)維和二級(jí)醫(yī)院的現(xiàn)有人員配置，外科組有7名外科軍醫(yī)，但只有1名麻醉軍醫(yī)，根據(jù)聯(lián)合國(guó)要求，每天可完成3-4臺(tái)麻醉手術(shù)的要求。但批量傷員到達(dá)時(shí)，可能存在人員相對(duì)不足和持續(xù)疲勞工作的情況。美軍前置外科組(forward surgical teams,FSTs)包括1名主管，4名外科醫(yī)師，2名注冊(cè)麻醉護(hù)士，3名手術(shù)室ICU護(hù)士，6名助理醫(yī)師等，理論上小組可在72 h內(nèi)按計(jì)劃持續(xù)通過(guò)30名傷員，并且可24 h不間斷手術(shù)。美軍FSTs人員配置與作業(yè)能力也許可為我們提供參考。

4.2 現(xiàn)有麻醉及復(fù)蘇監(jiān)測(cè)手段相對(duì)不足 目前二級(jí)醫(yī)院手術(shù)室配備1臺(tái)多功能監(jiān)護(hù)儀，可以實(shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)血壓、有創(chuàng)血壓、心電圖、脈搏血樣飽和度、呼氣末二氧化碳分壓、體溫等基礎(chǔ)生命體征。但在危重創(chuàng)傷救治過(guò)程中，可能需要?jiǎng)用}血?dú)夥治龊脱◤椓D監(jiān)測(cè)，提供機(jī)體內(nèi)環(huán)境水電解質(zhì)酸堿平衡和凝血功能等監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，因?yàn)閲?yán)重創(chuàng)傷時(shí)，主要面對(duì)的問(wèn)題是凝血功能障礙和水電解質(zhì)及酸堿失衡[7]。腦電雙頻指數(shù)可反映麻醉深度，與TIVA相關(guān)性較好，有利于避免淺麻醉導(dǎo)致的術(shù)中知曉和深麻醉導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)抑制和不良預(yù)后。

4.3 現(xiàn)有麻醉及復(fù)蘇設(shè)備相對(duì)不足 有必要配備加溫輸液設(shè)備和保溫毯，因?yàn)閲?yán)重創(chuàng)傷常導(dǎo)致低體溫，而且低體溫會(huì)導(dǎo)致微循環(huán)障礙、酸堿失衡、凝血功能抑制和藥物代謝時(shí)間延長(zhǎng)等多種問(wèn)題，加強(qiáng)救治過(guò)程中體溫保護(hù)也是救治成功的關(guān)鍵。針對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境四肢傷多發(fā)的現(xiàn)狀，外周神經(jīng)阻滯在鎮(zhèn)痛方面顯示出優(yōu)勢(shì)[8]，神經(jīng)刺激儀及可視化超聲技術(shù)可能有助于外周神經(jīng)阻滯技術(shù)的實(shí)現(xiàn)和推廣。

4.4 對(duì)戰(zhàn)場(chǎng)環(huán)境急性疼痛的處理有待完善 相比美軍，尚未見(jiàn)我軍關(guān)于戰(zhàn)傷疼痛的管理策略、標(biāo)準(zhǔn)或指南出臺(tái)。雖然我軍已完成戰(zhàn)傷疼痛相關(guān)的系列研究，但未見(jiàn)相關(guān)成果在作戰(zhàn)任務(wù)中推廣應(yīng)用。

4.5 環(huán)境因素和外科醫(yī)師等不確定因素可能對(duì)麻醉管理的影響 維和任務(wù)區(qū)地處西非[9]，自然環(huán)境惡劣，工作環(huán)境艱苦；地方病和國(guó)外傷員本國(guó)疾病可能增加救治過(guò)程的復(fù)雜性；外科軍醫(yī)有時(shí)必須實(shí)施其日常專業(yè)范圍以外的手術(shù)操作；馬里作為最危險(xiǎn)的任務(wù)區(qū)，恐怖襲擊頻發(fā)，二級(jí)醫(yī)院地處超級(jí)營(yíng)區(qū)，成為恐怖襲擊目標(biāo)的可能性相當(dāng)大。麻醉管理工作應(yīng)重視并克服這些因素帶來(lái)的不利影響。

總之，麻醉軍醫(yī)要在傷員救治過(guò)程中發(fā)揮積極作用，為確保危重傷員快速得到外科救治爭(zhēng)取時(shí)間，并針對(duì)不同傷情的手術(shù)麻醉做好相應(yīng)預(yù)案。維和醫(yī)療分隊(duì)有必要進(jìn)一步優(yōu)化人員配置及合理分工，并在麻醉和復(fù)蘇方面投入更多資源，以期在危重傷員救治方面取得更好效果，更好的完成維和醫(yī)療保障任務(wù)。

[1] Stojadinovic A, Auton A, Peoples GE,etal. Responding to challenge in modern combat casualty care: innovative use of advanced regional anesthesia[J]. Pain Med, 2006,7(4):330-338.

[2] Petz LN, Tyner S, Barnard E,etal. Prehospital and En Route Analgesic Use in the Combat Setting: A Prospectively Designed, Multicenter, Observational Study[J]. Mil Med,2015,180(3 Suppl):14-18.

[3] Lewis S, Jaqdish S. Total intravenous anaesthesia for war surgery[J]. J R Army Corps,2010,(4 Suppl 1):301-307.

[4] Wilson JE Jr, Barras WP. Advances in anesthesia delivery in the deployed setting [J]. US Army Med Dep J,2016,(2-16):62-65.

[5] Bowman WJ, Nesbitt ME, Therien SP. The effects of standardized trauma training on prehospital pain control: have pain medication administration rates increased on the battlefield?[J] J Trauma Acute Care Surg, 2012,73(2 Suppl):S43-48.

[6] Blankenstein TN, Gibson LM, Claydon MA. Is intramuscular morphine satisfying frontline medical personnels’ requirement for battlefield analgesia in Helmand Province, Afghanistan? A questionnaire study[J]. Br J Pain,2015,9(2):115-121.

[7] 王希龍,趙玲芳,劉建軍,等. 血栓彈力圖聯(lián)合凝血指標(biāo)對(duì)早期急性胰腺炎嚴(yán)重程度評(píng)估的臨床意義[J]. 東南國(guó)防醫(yī)藥,2017,19(2):141-144.

[8] Stansbury LG, Lalliss SJ, Branstetter JG,etal. Amputations in US military personnel in the current conflicts in Afghanistan and Iraq[J]. J Orthop Trauma, 2008, 22(1):43-46.

[9] Stames BW. Peacekeeping and stability operations: a military surgeon’s perspective[J]. Surq Clin North Am, 2006,86(3):753-763.

(本文編輯：劉玉巧)

110016沈陽(yáng),沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院,1.麻醉科,2.普通外科,3.整形科,4.胸外科,5.骨科；6.110016沈陽(yáng),沈陽(yáng)軍區(qū)聯(lián)勤部綜合計(jì)劃處

單永琪,E-mail：sammy1860@126.com

周 南，單永琪，董文菲,等.5.31暴恐襲擊事件緊急手術(shù)的麻醉管理與思考[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2017,19(3): 334-336.

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A

1672-271X(2017)03-0334-03

10.3969/j.issn.1672-271X.2017.03.030

2017-02-26；

2017-05-10)