摘要：在約束理論研究的基礎(chǔ)上，基于某大型公立醫(yī)院A的各個(gè)發(fā)展階段，介紹了約束理論在醫(yī)院A不同發(fā)展階段的應(yīng)用情況，并根據(jù)醫(yī)院A的現(xiàn)狀基于約束理論的基本步驟進(jìn)行資源配置分析；最后提出約束理論應(yīng)用于大型公立醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和內(nèi)部管理的結(jié)論和建議。

關(guān)鍵詞：約束理論 瓶頸 資源配置 戰(zhàn)略規(guī)劃

在新一輪城市公立醫(yī)院改革“重心下移，資源下沉”的政策背景下，大型公立醫(yī)院無論從外部環(huán)境還是內(nèi)在需求都必須進(jìn)行戰(zhàn)略規(guī)劃轉(zhuǎn)型和內(nèi)部管理改革。約束理論作為從生產(chǎn)領(lǐng)域引入管理會(huì)計(jì)領(lǐng)域的重要理論，在醫(yī)院發(fā)展的各個(gè)階段起到了關(guān)鍵作用，特別是在當(dāng)下大型公立醫(yī)院由“向外擴(kuò)展型戰(zhàn)略”轉(zhuǎn)向“向內(nèi)精細(xì)化管理戰(zhàn)略”轉(zhuǎn)型期，基于約束理論基本步驟的資源配置分析，是醫(yī)院進(jìn)行戰(zhàn)略規(guī)劃和內(nèi)部管理的重要依據(jù)。

一、 約束理論概述

約束理論（Theory of Constraint，TOC），是20世紀(jì)70年代以色列物理學(xué)家Goldratt博士在最有生產(chǎn)技術(shù)（OPT）理論的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的一套管理理論。該理論認(rèn)為實(shí)踐中企業(yè)的生產(chǎn)系統(tǒng)是一個(gè)相互依賴的資源鏈，在所有投入到生產(chǎn)系統(tǒng)中的資源中，只有很小的一部分控制著整個(gè)生產(chǎn)系統(tǒng)的有效產(chǎn)出，具有這樣特點(diǎn)的資源就是瓶頸資源。TOC是一套改進(jìn)解決約束的流程，基本步驟包括：第一，找出企業(yè)的主要瓶頸或約束資源。第二，尋找突破瓶頸的辦法。要求企業(yè)采取一切可行措施，以最大限度地利用制約的資源，提高制約資源的利用率，從而使企業(yè)的產(chǎn)出最大化。第三，使得所有其他活動(dòng)資源配合企業(yè)在主要約束因素下的活動(dòng)。第四，提升約束條件的能力。第五，重復(fù)上述步驟。

二、 約束理論在醫(yī)院A戰(zhàn)略規(guī)劃的應(yīng)用

（一）公立醫(yī)院A的基本情況

醫(yī)院A創(chuàng)建于1946年，是該地區(qū)最大的綜合性醫(yī)院，是國(guó)內(nèi)規(guī)模最大、綜合實(shí)力最強(qiáng)的醫(yī)院之一。醫(yī)院建筑面積近23萬平方米，現(xiàn)有住院床位數(shù)2 729張，年出院病人11.06萬人次，年手術(shù)量達(dá)到11.1萬臺(tái)，年門診量約439萬人次。改革開放以來，在公立醫(yī)院改革的政策背景下，大型公立醫(yī)院A經(jīng)歷了以下幾個(gè)發(fā)展階段：

第一階段：總體改造階段。1992年至2002年是醫(yī)院A的總體改造階段，住院大樓和門診大樓的建設(shè)和落成，大型醫(yī)技檢查設(shè)備的落戶和啟用，為醫(yī)院A下階段的高速發(fā)展和擴(kuò)張?zhí)峁┍匾幕A(chǔ)和保障。

第二階段：高速發(fā)展和擴(kuò)張階段。2003年至2012年醫(yī)療需求快速增長(zhǎng)，在整個(gè)公立醫(yī)院呈現(xiàn)出偏好規(guī)模擴(kuò)張的行業(yè)趨勢(shì)下，醫(yī)院A經(jīng)歷了高速發(fā)展和擴(kuò)張的十年。十年間平均開放床位增加了48%，出院人次增長(zhǎng)了131%，門診人次增長(zhǎng)了67%。

第三階段，成熟階段。經(jīng)過十年的總體改造和十年的高速發(fā)展階段，醫(yī)院A規(guī)模已接近最大化；受國(guó)家分級(jí)診療制度的推進(jìn)的影響，醫(yī)療服務(wù)工作量增長(zhǎng)速度放緩，見圖1。因此，2013年至今醫(yī)院A逐步開始探索“由內(nèi)向外”的發(fā)展戰(zhàn)略，探索“優(yōu)化結(jié)構(gòu)，優(yōu)化資源配置，提高資源的使用效率”的精細(xì)化發(fā)展途徑。

（二）約束理論在醫(yī)院A不同發(fā)展階段的應(yīng)用

醫(yī)院A近十幾年的發(fā)展規(guī)劃和歷程，也是約束理論在醫(yī)院規(guī)劃和布局中應(yīng)用實(shí)踐的歷程，不同發(fā)展階段面臨不同的約束資源，醫(yī)院A遵循著約束理論的基本理念進(jìn)行醫(yī)院整體資源的規(guī)劃和配置。

第一階段，床位資源瓶頸期。

2000年以來，整個(gè)醫(yī)療行業(yè)呈“井噴式”增長(zhǎng)。面對(duì)社會(huì)醫(yī)療需求的增長(zhǎng)，處于高速發(fā)展起步階段的醫(yī)院A，面臨外部醫(yī)療行業(yè)的變化，床位資源成為醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展主要約束條件；床位資源的不足一方面影響必要醫(yī)療服務(wù)的提供，另一方面導(dǎo)致病源的流失和行業(yè)地位的下降。新住院大樓的全面投入使用，保健大樓的落成和全面啟用成了突破床位約束資源的主要途徑，2001年至2004年間，平均開放床位以每年11%的速度增長(zhǎng)，平均開放床位由1 351張?jiān)黾又? 871張，增幅達(dá)到38%；住院人次也實(shí)現(xiàn)了相應(yīng)增長(zhǎng)。

第二階段，人力資源瓶頸期。

2001年至2004年以來醫(yī)院A的床位資源擴(kuò)張實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)量的高速增長(zhǎng)，在人力資源的配備未能與逐年擴(kuò)張的床位和逐年增長(zhǎng)的工作量相匹配時(shí)（2001年至2004年人員數(shù)量年增幅僅為3%），一方面人均工作負(fù)荷過高影響職工身心健康，另一方面可能存在醫(yī)療糾紛隱患，引發(fā)醫(yī)療安全問題。2006年起，醫(yī)院A 開始積極推行新的人力資源管理方案，引進(jìn)人才，2005年至2009年，人員以每年7%的速度增長(zhǎng)，員工人數(shù)由2005年的2 854人，增加至2009年的3 758人，增幅32%。

第三階段，手術(shù)醫(yī)技類平臺(tái)科室瓶頸期。

隨著床位資源、人力資源瓶頸的逐步打破，手術(shù)醫(yī)技等平臺(tái)類科室的對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)的約束逐漸凸顯出來：隨著近年來醫(yī)學(xué)檢查化驗(yàn)等診斷手段的高速發(fā)展以及疑難病的逐年增多，伴隨醫(yī)院A門診量、出院人次的逐步提高，平臺(tái)類科室運(yùn)轉(zhuǎn)能力有限的情況下，部分間醫(yī)技檢查科室（如放射CT室、放射MR室、超聲科等）的排隊(duì)等候時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)到一周至一個(gè)月，一方面影響了醫(yī)療診斷、治療的及時(shí)性，導(dǎo)致部分病源的流失；另一方面也嚴(yán)重影響了床位周轉(zhuǎn)效率。以心臟超聲科為例，2009年至2014年心臟超聲科檢查人次以平均每年9%的速度增長(zhǎng)，平均預(yù)約等候天數(shù)從2009年的3.6天增加到2014年的10.65天，增幅高達(dá)196%。

三、 基于約束理論的醫(yī)院A資源配置分析

處于高速發(fā)展階段的醫(yī)院A（2003年至2012年）基本沿襲著粗放式資源配置模式，即依靠增加生產(chǎn)要素的投入來實(shí)現(xiàn)規(guī)模的擴(kuò)大、服務(wù)量的增長(zhǎng)和醫(yī)療收入的迅速增長(zhǎng)。前兩個(gè)階段的瓶頸期均通過直接增加資源投入的方式解決，最終使得整體資源利用效率不足，資源分布結(jié)構(gòu)不合理，閑置與浪費(fèi)并存，運(yùn)行一段時(shí)間即產(chǎn)生新的約束資源?，F(xiàn)針對(duì)醫(yī)院A第三階段面臨的手術(shù)醫(yī)技類平臺(tái)科室瓶頸期進(jìn)行醫(yī)院A的資源配置總體情況分析?？剖椰F(xiàn)將不同床位規(guī)模下，部分手術(shù)醫(yī)技類平臺(tái)類科室的資源配置和工作量情況列示如表1。

按約束理論的管理步驟，為解決現(xiàn)階段醫(yī)院A的瓶頸問題，建議遵循約束理論的基本步驟，解決瓶頸問題：

（一）瓶頸的識(shí)別分析階段

醫(yī)院A應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)階段工作量和運(yùn)營(yíng)現(xiàn)狀尋找醫(yī)療流程的瓶頸環(huán)節(jié)。如前文所述，2010年以來，部分醫(yī)技檢查科室（如PET中心、放射MR室、超聲科等）的排隊(duì)等候時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)到一周甚至一個(gè)月；影響了醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率，也造成了病源的流失和臨床診治的延誤。從表1中2004年以來的工作量增長(zhǎng)數(shù)據(jù)來看，在病人排隊(duì)等候時(shí)間逐年延長(zhǎng)的情況下，以上醫(yī)技檢查類科室的工作量增長(zhǎng)率（10%以上）均超過了門診、住院人次的增長(zhǎng)率（4%、7%）；說明此類科室的瓶頸現(xiàn)象并非科室工作量下降導(dǎo)致，而是客觀上在醫(yī)院整體醫(yī)療流程上出現(xiàn)了瓶頸環(huán)節(jié)——醫(yī)技檢查環(huán)節(jié)（部分醫(yī)技科室）。

（二）尋找瓶頸環(huán)節(jié)的瓶頸因素或約束資源

找到醫(yī)療流程的瓶頸環(huán)節(jié)后，需要進(jìn)一步識(shí)別瓶頸環(huán)節(jié)的約束資源。從資源的角度來看，約束資源包括人員、設(shè)備和房屋，因房屋資源相對(duì)緊缺且醫(yī)院整體改造后相對(duì)穩(wěn)定，調(diào)整空間有限，因此本文暫不對(duì)房屋資源進(jìn)行分析和討論。根據(jù)表1所示，近11年來，醫(yī)技科室資源配置的增長(zhǎng)情況來看，人員配置的增長(zhǎng)遠(yuǎn)低于醫(yī)技科室工作量的增長(zhǎng)，可推斷人力資源為瓶頸環(huán)節(jié)的約束資源。

（三）基于瓶頸因素調(diào)整短期醫(yī)療計(jì)劃

短期內(nèi)，在資源投入有限的情況下，為緩解醫(yī)技類科室排隊(duì)等候時(shí)間過長(zhǎng)的情況，需要其他醫(yī)療環(huán)節(jié)配合瓶頸環(huán)節(jié)相應(yīng)調(diào)整醫(yī)療行為習(xí)慣，包括：對(duì)各類科室開單的醫(yī)技檢查項(xiàng)目的陽(yáng)性率進(jìn)行分析，敦促門診、住院科室減少不必要的檢查開單，嚴(yán)厲杜絕濫開檢查、化驗(yàn)處方；另一方面，加強(qiáng)輔助類科室如輸送中心對(duì)檢查病人的輸送和銜接，避免出現(xiàn)部分時(shí)間“機(jī)等病人”，部分時(shí)段病人集中前往檢查科室的情況。從醫(yī)技科室的角度來看，短期內(nèi)可以增加運(yùn)營(yíng)時(shí)間，如夜間、周末加班，集中處理積壓的等候病人，但因人力資源限制，很難長(zhǎng)期保持人員的超負(fù)荷勞動(dòng)，因此僅能作為短期的解決手段。

（四）基于瓶頸因素調(diào)整長(zhǎng)期戰(zhàn)略資源規(guī)劃布局

長(zhǎng)期來看，在醫(yī)院進(jìn)行下階段戰(zhàn)略資源規(guī)劃時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注對(duì)瓶頸環(huán)節(jié)的約束資源的投入；根據(jù)第二步的初步分析，可考慮人力資源的配備上，加強(qiáng)對(duì)瓶頸科室的傾斜。同時(shí)探索建立資源配置規(guī)劃分析表，在醫(yī)院整體戰(zhàn)略規(guī)劃、資源布局的基礎(chǔ)上，根據(jù)歷史工作量和資源配置情況，以及醫(yī)院未來戰(zhàn)略規(guī)劃方向，建立醫(yī)院資源配置規(guī)劃模型，如表2所示，作為醫(yī)院未來資源配置的戰(zhàn)略規(guī)劃依據(jù)。

四、 結(jié)論和建議

（一）約束理論是公立醫(yī)院進(jìn)行長(zhǎng)期戰(zhàn)略規(guī)劃和短期管理決策的重要依據(jù)

在政府衛(wèi)生資源下沉、大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模受限的醫(yī)療改革方向下，在社會(huì)公眾就醫(yī)的期望值逐年提高的社會(huì)因素影響下，一方面，無論從大型公立醫(yī)院擁有的醫(yī)療資源，還是病源資源來看，大型公立醫(yī)院壟斷地位在未來將逐漸受到削弱；另一方面，政府和社會(huì)公眾對(duì)大型公立醫(yī)院的公眾滿意度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和便捷情況、內(nèi)部資源使用和管理效率等方面提出了更高、更明確的要求?；谝陨贤獠凯h(huán)境因素，大型公立醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略應(yīng)逐漸由“向外擴(kuò)張戰(zhàn)略”逐漸轉(zhuǎn)向“向內(nèi)精細(xì)化管理戰(zhàn)略”，即在規(guī)模受限、補(bǔ)償機(jī)制尚不完善、醫(yī)療政策限制等資源約束的條件下，優(yōu)化內(nèi)部資源配置，改進(jìn)內(nèi)部流程，提高運(yùn)行效率。因此約束理論是現(xiàn)階段公立醫(yī)院進(jìn)行長(zhǎng)期規(guī)劃和短期決策的重要依據(jù)。

（二）約束理論在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)用應(yīng)基于定性分析和定量論證，尋找和識(shí)別瓶頸資源，再通過對(duì)瓶頸資源供給的增加和對(duì)瓶頸資源需求的減少等長(zhǎng)短期決策解決瓶頸問題

在醫(yī)院發(fā)展的初期，基于約束理論的定性分析判斷即可發(fā)現(xiàn)瓶頸、提出解決瓶頸的方案；但隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)院的發(fā)展，若約束理論的應(yīng)用僅停留在定性分析，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行粗放式資源配置，缺乏系統(tǒng)全面的資源配置分析和論證體系，則必然難以單純依靠增加資源投入解決階段性瓶頸問題，將勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部整體資源利用不足，資源分布不合理，閑置與短缺并存，短期內(nèi)仍會(huì)出現(xiàn)新的瓶頸資源的問題。因此，在醫(yī)院現(xiàn)階段發(fā)展情況下，需要在醫(yī)院各項(xiàng)資源投入和產(chǎn)出量化系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上應(yīng)用約束理論的基本管理步驟，進(jìn)行醫(yī)院的戰(zhàn)略資源配置規(guī)劃，并從瓶頸資源的供給和需求兩方面提出解決方案。

（三）建立全面的管理會(huì)計(jì)分析和決策系統(tǒng)，為醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和管理決策提供參考方案和建議

避免以往的“拍腦袋”管理決策和粗放式戰(zhàn)略規(guī)劃，圍繞醫(yī)院的戰(zhàn)略定位和發(fā)展規(guī)劃，結(jié)合外部環(huán)境信息、內(nèi)部管理信息，財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)信息搭建全面的醫(yī)院管理會(huì)計(jì)分析和決策系統(tǒng)，綜合運(yùn)用相關(guān)理論和方法，進(jìn)行定量和定性的成本分析，業(yè)務(wù)流程分析，基于分析結(jié)論提出管理建議和決策參考依據(jù)。

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作者簡(jiǎn)介：

婁興漢，女，廣東省人民醫(yī)院計(jì)劃財(cái)務(wù)處，會(huì)計(jì)師，對(duì)醫(yī)院科室成本核算、經(jīng)濟(jì)分析和績(jī)效評(píng)價(jià)等方面有較豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論基礎(chǔ)。