新形勢下保險數字化時代的核保方式

保險是一個經營風險的行業(yè)，這種特點使保險業(yè)比其他行業(yè)具有更大的風險性。近年來，隨著數字化及互聯(lián)網技術的快速發(fā)展，越來越多的保險公司采用了數字化投保平臺開展新業(yè)務，在投保方式、承保時效及客戶體驗等方面取得了長足的進步。在新的形勢下，對于傳統(tǒng)的核保模式及風控方式提出了新的挑戰(zhàn)，對于核保新模式在壽險數字化平臺的應用需求日益迫切，對于核保工作的科學性、技術性、政策性提出了越來越高的要求。不僅于此，在近年來對于大數據研究的背景下，使保險公司未來能夠通過及時調整產品形態(tài)、定價、核保等策略真正實現差異化經營。核保作為其中的重要一環(huán)，對新技術、新模式、新思路的探索也日趨迫切。因此，在新形勢下，對于核保在壽險數字化投保平臺應用的探討與展望是非常必要的。

一、壽險核保的涵義

1.定義。壽險核保是指壽險公司對申請投保的保險標的（即人的生命或身體）風險加以篩選，以決定是否接受投保、承保條件，以使相同風險的個體危險達到一致，從而維持保費公平的審核過程。

2.意義。核保出發(fā)點就是使投保人能夠享有公平的保費費率，核保的主要目的包括維持公平合理經營、防止逆選擇、維護公司經營安全。壽險核保是保險人評估申請保險保障的風險個體的過程，是風險控制的重要環(huán)節(jié)，在保證壽險公司的穩(wěn)健經營和對客戶的公平費率執(zhí)行中起著重要的作用。

3.方式。核保方式分為兩種，即：完全核保方式及簡易核保方式。對于這兩種方式目前尚無非常準確的定義，一般來說界定方式如下：完全核保方式。完全核保方式是指投保過程中要求客戶提供較完整的投保告知信息 （包括健康狀況、特殊愛好、煙酒嗜好、居住地等信息）、客戶可按核保要求進行體檢、核保決定可為“標準體”、“加費、責免”、 “延期、拒?！钡龋置皞鹘y(tǒng)核保方式”，通常適用于各種壽險產品。簡易核保是指投保過程中僅要求客戶提供較為簡單的投保告知信息、一般情況下無需體檢、核保決定僅有較為簡單的“標準體”或“延期、拒?！保惶峁凹淤M、責免”等較為復雜的核保決定，通常適用于較小保額保單或保險責任比較簡單的產品（如意外險、保險責任比較簡單的壽險或健康險等）。以上所述兩種核保方式的區(qū)別無絕對界限，各保險公司根據銷售渠道、產品特性、核保要求、客戶特點等實際情況進行相應的調整或組合。

二、壽險數字化投保平臺的概述

1.數字化投保平臺的功能。通過數字化投保平臺，實現客戶及投保信息錄入、自動核保、自動付款、客戶電子簽名（拍照）、電子保單簽發(fā)、電子回執(zhí)簽收、微信回訪等一系列線上功能，可支持隨時隨地投保，實現全流程無紙化投保、承保及保單簽發(fā)等功能。

2.數字化投保平臺的載體。數字化投保平臺的載體可為公司官網平臺、APP、微信平臺等，支持硬件可為電腦、移動平板或手機等。

3.數字化投保平臺的類型。按不同的使用對象，數字化投保平臺可分為業(yè)務員移動投保平臺、客戶自助投保平臺兩大類：①業(yè)務員移動投保平臺是指保險業(yè)務員操作使用的數字化投保平臺，保險業(yè)務員通過此平臺協(xié)助客戶完成投保流程。此平臺的投保及核保流程與線下傳統(tǒng)業(yè)務相似，但由于重要業(yè)務環(huán)節(jié)均可通過數字化平臺實現在線操作，故在核保及出單時效上均有明顯提升（如上所述，大多數情況下此平臺可實現在線核保及出單，同時也可根據核保的要求進行線上投保、線下核保及出單）。目前絕大多數壽險公司及部分保險代理公司開發(fā)了業(yè)務員移動投保平臺，所能實現的功能略有差異。一般來說，壽險公司代理人渠道的使用率可達80%-95%以上。②客戶自助投保平臺是指由保險公司提供、由客戶自助式購買保險的數字化平臺。也就是說，客戶通過登錄保險公司的官網、官微或APP上所提供的數字化自助平臺進行投保，全程無業(yè)務員的協(xié)助，完全由客戶自主完成。根據客戶自助式服務的特點，整個投保環(huán)節(jié)以客戶易理解、易操作；流程最簡便、最快捷為原則。

4.數字化投保平臺的出單方式。根據保險合同的簽發(fā)方式，數字化投保平臺包括線上出單模式和線下出單模式。①線上出單模式是指通過數字化投保平臺完成在線投保、核保、付費、電子簽名、保單簽發(fā)（出單）等投保全流程。②線下出單模式是指僅通過數字化投保平臺完成在線投保、電子簽名、付費等線上流程（具體功能可根據不同數字化平臺而異），然后通過線下核保后再簽發(fā)保單（出單）。

三、核保在壽險數字化投保平臺的應用

1.根據不同數字化投保平臺特點，采用的不同核保方式。根據不同類型數字化投保平臺的特點，保險公司在設計“投保告知事項（主要是健康類告知問題）”的詢問方式及問題數量上有所不同。因此，所采用的核保方式也隨之變化，從而導致最大可承保限額、出單模式以及只要支持的產品類型等方面各不相同。①業(yè)務員移動投保平臺的核保方式。業(yè)務員移動投保平臺主要由保險業(yè)務員操作使用。由于保險業(yè)務員了解保險產品、條款、費率、投保流程及要求等情況，在投保過程中可對客戶進行說明指導。②客戶自助投保平臺的核保方式?？蛻糇灾侗Ｆ脚_主要由客戶操作使用。由于此投保過程完全由客戶自主完成，而無保險業(yè)務員主導或協(xié)助，故客戶自助投保平臺的核保及出單方式以流程簡單、易于理解、核保簡易、出單快捷為原則。③謹用簡易的“投保告知事項”。關于以上所提到的簡易的“投保告知事項”，須特別關注最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第六條規(guī)定（即：保險人以投保人違反了對投保單詢問表中所列概括性條款的如實告知義務為由請求解除合同的，人民法院不予支持。但該概括性條款有具體內容的除外。）也就是說，保險公司對于投保告知問題的要求越簡單，未來可能承擔的賠付風險越大。保險公司需要在簡易核保方式和風控質量之間做好平衡，需要特別關注互聯(lián)網自助投保平臺業(yè)務的風險發(fā)生趨勢，并不斷優(yōu)化簡易核保方式。

2.數字化條件下的風控前置及后置。對于數字化投保平臺的業(yè)務，只要符合投保條件（即：符合投保限額條件、體檢及財務核保限額等條件），立即可通過在線核保方式，實現在線出單功能。此方式顛覆了傳統(tǒng)的“客戶先線下提交投保申請-再進行核?！钡膫鹘y(tǒng)風控模式，實現了“客戶在線提交投保申請-在線進行核?！钡男潞吮ＤＪ健τ跐M足要求的投保申請，實現了“即時提交-即時核保-即時出單”功能，較傳統(tǒng)風控及出單模式的時效提升了3-5個工作日。以業(yè)務員移動投保平臺為例，其風控模式實際上是將一部分風控措施進行了前置，將另一部分風控措施進行了后置。①數字化條件下的風控前置。一般來說，前置風控部分是指在線核保部分，是通過數字化平臺自動進行審核的部分，包括：系統(tǒng)自動累計客戶已有風險保額、自動識別客戶的陽性告知情況、根據預設條件自動判斷客戶所提供投保信息的真實性、校驗客戶既往的理賠或保全歷史、自動判斷可否通過線上核保等內容。此部分風控模式最能體現數字化投保平臺的優(yōu)勢，將既往從投保到核保3-5天的冗長過程，壓縮至10-30分鐘內即時完成。因此，數字化投保平臺的自核通過率是衡量平臺效能的重要指標之一。②數字化條件下的風控后置。后置風控部分是指投保申請已通過在線核保，并簽發(fā)電子保險合同后的風控部分。一般需要人工審核，審核內容包括：人工審核客戶簽名（或客戶拍照）情況、以拍照方式提交的其他紙質申請材料（如：各地區(qū)監(jiān)管要求的投保提示材料等）。

3.醫(yī)務核保對于數字化投保平臺的制約及解決途徑。①醫(yī)務核保對于數字化投保平臺的制約。如上所述，數字化投保平臺可對于滿足要求的投保申請，實現了“即時提交申請-即時核保-即時出單”功能，一般來說是指所有健康告知均為陰性的投保申請，即：僅針對完全健康客戶的投保申請。相反，對于有疾病史或健康問題的客戶（可能為非標準件），通常不能進行在線核保，而是需要將其作為非標準件轉到線下進行人工核保（多為業(yè)務員移動投保平臺）或直接拒保（多為客戶自助投保平臺）。因此，醫(yī)務核保是數字化投保平臺在使用過程中的制約條件。如何突破醫(yī)務核保的制約？是數字化投保平臺未來的研究方向之一。②智能醫(yī)務核保系統(tǒng)。從目前市場來看，由再保公司（中再、慕再等）開發(fā)的智能醫(yī)務核保系統(tǒng)與數字化投保平臺的整合，為突破以上問題提供了很好的解決途徑。智能醫(yī)務核保系統(tǒng)將線下的核保環(huán)節(jié)前置到線上的銷售過程中，對于有疾病史或健康問題的客戶在投保的同時實現交互式核保問答，同步進行現場核保，相當于給銷售人員配備了一個電子核保員，真正實現整個銷售流程的無縫連接。該系統(tǒng)與數字化投保平臺的整合，最大的突破是實現了非標準件的實時核保功能，提升自核率，助力數字化投保平臺廣泛的、深入的推廣使用，同時降低了營運成本、提高了保費收入。

四、核保在數字化條件下的發(fā)展趨勢

1.數字化新技術不斷用于投保及核保過程。隨著技術發(fā)展，各類數字化新技術不斷用于投保申請及審核過程，例如智能規(guī)則引擎、語音文字識別技術、模糊語義識別技術、電子簽名、人臉識別技術、醫(yī)院系統(tǒng)互聯(lián)、人工智能技術等，從而不斷提升壽險投保及核保過程的時效水平、提升核保自核率水平、提升信息共享水平、提升風控水平以及客戶體驗，并將極大程度使核保過程中的成本效益達到最優(yōu)化。

2.核保的模式可能發(fā)生根本的變化。隨著互聯(lián)網及數字化技術的不斷發(fā)展，大數據將成為壽險公司的重點發(fā)展方向。在不同層面探索大數據的應用，將使壽險公司能夠及時調整產品、定價、核保等策略，從而真正實現差異化經營，獲得更多的業(yè)務增長空間。

（作者單位：同方全球人壽保險有限公司）