姜超

過(guò)去30年，全球經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展大大提高了世界各國(guó)的醫(yī)療水平和應(yīng)對(duì)各類(lèi)疾病的能力;然而，伴隨著各類(lèi)藥品的廣泛使用，不少人開(kāi)始意識(shí)到，人類(lèi)社會(huì)在21世紀(jì)面臨一個(gè)不容忽視的新型環(huán)境污染問(wèn)題——藥品環(huán)境污染。

口服用藥劑量中30%～90%的活性成分最終會(huì)被排出體外

藥品的環(huán)境健康風(fēng)險(xiǎn)

之所以可能發(fā)生藥品環(huán)境污染問(wèn)題，與藥品的設(shè)計(jì)及其在生物體內(nèi)的響應(yīng)原理不無(wú)關(guān)系，藥品在進(jìn)入人體或動(dòng)物體后，其活性成分會(huì)有一部分在性質(zhì)未發(fā)生變化的情況下被排出體外，或產(chǎn)生可能仍具有生物活性的代謝物排出體外，這些物質(zhì)可能直接或通過(guò)廢水系統(tǒng)等進(jìn)入環(huán)境。

另外，不僅僅是經(jīng)由體內(nèi)排出這一途徑，在藥品的生產(chǎn)和廢棄過(guò)程中也可能會(huì)有部分藥品成分被排放到環(huán)境中。這些成分可能會(huì)進(jìn)入飲用水系統(tǒng)，在蔬菜和水產(chǎn)品中蓄積，最終影響環(huán)境和人類(lèi)健康。

世界衛(wèi)生組織在2011年發(fā)表過(guò)一份關(guān)于飲用水中的藥品（Pharmaceuticals in Drinking water）的報(bào)告，其中提到當(dāng)時(shí)經(jīng)過(guò)同行評(píng)審的研究文獻(xiàn)顯示，在世界范圍內(nèi)經(jīng)過(guò)處理的飲用水中檢測(cè)到了15～25種藥物，但因?yàn)楹苌儆嗅槍?duì)飲用水中藥物的全面、系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)和研究，研究人員很難評(píng)估飲用水中的微量藥物暴露所造成的人類(lèi)健康風(fēng)險(xiǎn)。在一些歐洲國(guó)家開(kāi)展的針對(duì)某些具體地區(qū)的研究顯示，飲用水中的藥物含量非常低，其健康風(fēng)險(xiǎn)基本可以忽略。不過(guò)，由于在世界范圍內(nèi)類(lèi)似研究非常有限，所以這樣的研究結(jié)果并不能被認(rèn)為是全球普遍情況，尤其是在污染熱點(diǎn)地區(qū)，情況可能會(huì)存在較大差異。

關(guān)于藥品對(duì)生態(tài)系統(tǒng)的影響，最廣為人知的案例就是印度的禿鷲事件。大概在1999～2007年，印度的禿鷲數(shù)量急劇下降，減少95%以上。人們調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致禿鷲死亡的原因是禿鷲食用的家畜尸體中含有止痛藥雙氯芬酸。在印度政府對(duì)這種獸藥下了禁令后，禿鷲數(shù)量有所回升。類(lèi)似的藥品生態(tài)毒理效應(yīng)案例還包括各種抗生素對(duì)環(huán)境細(xì)菌和藻類(lèi)的影響等。

清華大學(xué)劉瑩等研究人員在《藥品和個(gè)人護(hù)理用品類(lèi)污染物研究進(jìn)展》一文中提到，藥品及個(gè)人護(hù)理用品類(lèi)污染物中的藥物為達(dá)到治療效果，多數(shù)具有特定的氧化活性。當(dāng)環(huán)境中的生物暴露于這類(lèi)化合物時(shí)，體內(nèi)的氧化劑和還原劑的平衡狀態(tài)就會(huì)被破壞。在這一過(guò)程中，細(xì)胞色素P450酶會(huì)受誘導(dǎo)表達(dá)，并清除氧化自由基，從而導(dǎo)致氧化應(yīng)激增加。由于低等環(huán)境生物的新陳代謝系統(tǒng)并不像哺乳動(dòng)物和人類(lèi)一樣完善，它們代謝和轉(zhuǎn)化這些藥物的能力相對(duì)較弱，因而無(wú)法及時(shí)清除體內(nèi)所產(chǎn)生的氧化自由基，這些化合物進(jìn)入其體內(nèi)以后有可能產(chǎn)生細(xì)胞毒性。文中還介紹了一些研究人員開(kāi)展的藥物生物毒性實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果，包括，實(shí)驗(yàn)中的藥品及個(gè)人護(hù)理用品類(lèi)化合物可以經(jīng)由信使分子一氧化氮的傳遞途徑來(lái)干擾細(xì)胞因子的信號(hào)網(wǎng)絡(luò)，進(jìn)而影響雙殼貝類(lèi)的正常免疫功能;還有研究發(fā)現(xiàn)，抗菌劑三氯新科可以對(duì)海洋雙殼貝類(lèi)紫貽貝的血細(xì)胞的正常功能以及消化腺多種酶的活性產(chǎn)生干擾。

總的來(lái)說(shuō)，關(guān)于實(shí)際環(huán)境中藥物的環(huán)境健康風(fēng)險(xiǎn)的研究數(shù)據(jù)仍然非常有限，需要加強(qiáng)對(duì)這一領(lǐng)域的監(jiān)測(cè)和研究，尤其是在受藥物污染比較集中的熱點(diǎn)地區(qū)。

污染的三種途徑

藥品環(huán)境污染有三個(gè)主要途徑：一是藥品經(jīng)人體和動(dòng)物體排泄進(jìn)入環(huán)境，二是不合理的藥品廢棄方式導(dǎo)致藥品活性成分進(jìn)入環(huán)境，三是藥品生產(chǎn)企業(yè)排放到環(huán)境中的藥品成分。

在這三種渠道中，最主要的是經(jīng)由人體和動(dòng)物體內(nèi)排出的藥物。一般來(lái)說(shuō)，口服用藥劑量中30%～90%的活性成分最終會(huì)被排出體外。人類(lèi)用藥的增長(zhǎng)和大規(guī)模集約化養(yǎng)殖場(chǎng)消費(fèi)的大量抗生素和激素類(lèi)藥物也是使得經(jīng)由體內(nèi)排放到環(huán)境中的藥物量急劇增大的重要原因。

藥品環(huán)境污染的第二個(gè)主要來(lái)源與我們每個(gè)家庭都有關(guān)系，即廢棄藥品。我們?cè)诖蟛糠旨彝ブ卸寄苷页鰩缀虚L(zhǎng)期擱置或過(guò)期的藥品，它們最終會(huì)被丟進(jìn)垃圾桶或倒進(jìn)下水道。這一問(wèn)題在醫(yī)院和藥店同樣存在。英國(guó)水工業(yè)研究所（UK Water Industry Research）一份2014年的報(bào)告顯示，在被研究的160個(gè)污水處理工程中，大部分工程的最終出水里都含有幾種常見(jiàn)藥物，并達(dá)到了可能影響生態(tài)系統(tǒng)的濃度。

對(duì)于藥品環(huán)境污染的第三個(gè)渠道，即藥品生產(chǎn)企業(yè)的藥品污染物排放，已進(jìn)入研究者和監(jiān)管者的視野。由于監(jiān)管不完善，一些企業(yè)在藥品生產(chǎn)過(guò)程中將藥物活性成分排放到環(huán)境中，進(jìn)而導(dǎo)致某些藥物污染熱點(diǎn)地區(qū)的產(chǎn)生。

一個(gè)全球性問(wèn)題

在環(huán)境中殘留的各種藥品中，抗生素類(lèi)藥物可能具有更為嚴(yán)重的影響。對(duì)于公共衛(wèi)生來(lái)說(shuō)，尤其需要關(guān)注日益嚴(yán)重的抗藥性病原體問(wèn)題，如果不采取有效應(yīng)對(duì)措施，估計(jì)到2050年，耐藥性問(wèn)題將可能導(dǎo)致每年有1000萬(wàn)人過(guò)早死亡。

為了掌握藥品環(huán)境污染問(wèn)題的嚴(yán)重程度，很多國(guó)家和地區(qū)開(kāi)展了不同環(huán)境介質(zhì)中藥品濃度的檢測(cè)活動(dòng)?！董h(huán)境毒理學(xué)與化學(xué)》雜志新近發(fā)布了一份德國(guó)IWW水研究中心的研究報(bào)告，名為《環(huán)境中的藥品——全球現(xiàn)狀與視角》。該報(bào)告提到，研究人員在世界范圍內(nèi)搜集選取了1016篇原始研究文獻(xiàn)和150篇綜述文章，共整理獲得超過(guò)12萬(wàn)個(gè)藥品的環(huán)境測(cè)量濃度數(shù)據(jù)（Measured environmental concentrations），從中分析得出了基于現(xiàn)有研究成果的全球藥品（包括人用和獸用藥品）環(huán)境污染分布、藥品種類(lèi)、污染水平和地區(qū)間差異等結(jié)論，其主要結(jié)論包括：

藥品環(huán)境污染是一個(gè)全球性問(wèn)題，在覆蓋聯(lián)合國(guó)五大區(qū)域的71個(gè)國(guó)家發(fā)現(xiàn)了631種藥品及轉(zhuǎn)化產(chǎn)物，涉及地表水、地下水、飲用水、肥料、土壤等環(huán)境介質(zhì);其中，有16種藥品殘留在上述所有區(qū)域的地表水、飲用水和地下水中，包括多種抗生素、止痛藥和激素。

在一些國(guó)家，某些藥品的環(huán)境檢測(cè)濃度超過(guò)了地表水預(yù)測(cè)無(wú)效應(yīng)濃度（PNEC，指在現(xiàn)有認(rèn)知下，化學(xué)物質(zhì)不會(huì)對(duì)生物產(chǎn)生不利效應(yīng)的最大暴露劑量或濃度）。這說(shuō)明，在當(dāng)?shù)責(zé)狳c(diǎn)地區(qū)，藥品污染可能造成生態(tài)毒性影響。

在這些研究中，被檢測(cè)最多的藥品是治療用抗生素、止痛劑和雌激素;但被檢測(cè)的藥品種類(lèi)存在明顯的地區(qū)差異，例如，在亞洲地區(qū)檢測(cè)較多的是抗生素;在非洲，則是雌激素。

在收集的檢測(cè)數(shù)據(jù)中，關(guān)于地表水和廢水中的藥品含量的數(shù)據(jù)分別占了總數(shù)的47%和40%，地下水和飲用水占了8%。

在幾大聯(lián)合國(guó)區(qū)域中，西歐和其他地區(qū)公布的檢測(cè)數(shù)據(jù)最多，在16種普遍存在的藥品中，有8種藥品檢測(cè)到的最高濃度來(lái)自這一區(qū)域。在亞洲，濃度最高的是發(fā)現(xiàn)于藥品生產(chǎn)場(chǎng)地附近地表水中的抗生素。

總的來(lái)說(shuō)，關(guān)于自來(lái)水/飲用水中藥品污染的研究比較有限，尤其是在發(fā)展中國(guó)家。現(xiàn)有檢測(cè)數(shù)據(jù)大部分來(lái)自于西歐和其他地區(qū)，比如，西班牙和德國(guó)，發(fā)現(xiàn)了30多種不同的藥品。在加拿大、中國(guó)、法國(guó)、瑞典和美國(guó)的自來(lái)水/飲用水中發(fā)現(xiàn)的藥品種類(lèi)在11～30種。

在收集的數(shù)據(jù)中，只有一小部分（13%）提及了藥品的排放源，其中城市廢水是最主要的排放途徑。其次是醫(yī)院，在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)排出的廢水中發(fā)現(xiàn)了大量不同種類(lèi)的藥品，其中往往含有高濃度的藥品。研究涉及的醫(yī)院中，大部分沒(méi)有現(xiàn)場(chǎng)廢水處理設(shè)施，而是直接排放到城市污水系統(tǒng)中。第三個(gè)主要來(lái)源是商業(yè)畜牧場(chǎng)。其他可導(dǎo)致當(dāng)?shù)丨h(huán)境藥品濃度升高的來(lái)源還包括藥品生產(chǎn)、水產(chǎn)養(yǎng)殖和灌溉農(nóng)田的廢水等。

不過(guò)，需要注意的是，這些結(jié)論都是基于現(xiàn)有檢測(cè)成果，一個(gè)國(guó)家開(kāi)展的藥品環(huán)境檢測(cè)越多，被檢出藥品的可能性更高。

在非洲、拉丁美洲和加勒比國(guó)家發(fā)現(xiàn)的藥品種類(lèi)較少，不一定是因?yàn)檫@些地區(qū)藥品環(huán)境污染水平較低，也有可能是因?yàn)檫@些地區(qū)開(kāi)展的藥品環(huán)境檢測(cè)較少。

換句話說(shuō)，在一些發(fā)展中國(guó)家，藥品環(huán)境濃度檢測(cè)缺乏也是一個(gè)亟待人們關(guān)注的問(wèn)題。因?yàn)檫@些地區(qū)中有些屬于世界上人口密度較大的國(guó)家，當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境中很可能有較高濃度的藥品殘留;而且，全球的藥品生產(chǎn)企業(yè)也在向這些低成本國(guó)家轉(zhuǎn)移，有可能加劇這些國(guó)家的藥品環(huán)境污染問(wèn)題。

藥品生產(chǎn)過(guò)程也有可能造成環(huán)境污染問(wèn)題

我國(guó)藥品環(huán)境污染情況

我國(guó)是全球藥品生產(chǎn)大國(guó)，也是藥品消費(fèi)大國(guó)，每年消費(fèi)超過(guò)2.5萬(wàn)噸抗生素。我國(guó)的藥品環(huán)境污染問(wèn)題也受到了國(guó)內(nèi)外的廣泛關(guān)注。

在上述研究報(bào)告發(fā)表之前，清華大學(xué)環(huán)境學(xué)院的研究人員曾在我國(guó)開(kāi)展了類(lèi)似研究，通過(guò)搜集中外文獻(xiàn)，統(tǒng)計(jì)基于現(xiàn)有研究的中國(guó)水環(huán)境中藥品和個(gè)人護(hù)理用品類(lèi)污染物現(xiàn)狀。研究人員共收集112種藥品和個(gè)人護(hù)理用品在水體和底泥中的檢測(cè)數(shù)據(jù)，包括94種藥品和18種個(gè)人護(hù)理用品，其中，超過(guò)75%的被檢測(cè)藥品是抗生素。在這些檢測(cè)結(jié)果中，大多數(shù)藥品和個(gè)人護(hù)理用品的檢測(cè)濃度在納克/升和納克/克的水平，低于或相當(dāng)于有報(bào)道的世界上其他地區(qū)的檢測(cè)水平。

通過(guò)開(kāi)展篩選級(jí)別風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，研究人員確定6種需要優(yōu)先關(guān)注的地表水中的藥品和個(gè)人護(hù)理用品，它們可能具有較高的生態(tài)風(fēng)險(xiǎn)，包括大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、消炎藥和磺酰胺抗生素。評(píng)估結(jié)果還顯示，藥品和個(gè)人護(hù)理用品污染熱點(diǎn)地區(qū)是被人口密集的大城市影響的河流，比如北京、天津、廣州和上海。從地域來(lái)看，現(xiàn)有檢測(cè)主要集中在我國(guó)東部地區(qū)。

通過(guò)上述兩項(xiàng)研究可以看出，現(xiàn)有藥品環(huán)境污染檢測(cè)工作存在一些局限，包括：在一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)開(kāi)展的檢測(cè)較少，而這些地區(qū)可能人口密集或是有藥品生產(chǎn)企業(yè)存在，或許存在較為嚴(yán)重的藥品環(huán)境污染問(wèn)題;另外，目前關(guān)于藥品環(huán)境污染的研究主要集中在分析方法以及環(huán)境污染水平的調(diào)查，關(guān)于這類(lèi)污染的生態(tài)與健康風(fēng)險(xiǎn)以及污染控制技術(shù)等方面的研究有待加強(qiáng);而且目前生產(chǎn)使用的藥品有幾千種，但有檢測(cè)方法并被檢測(cè)的只有幾百種，可能存在尚未發(fā)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)較高的藥品環(huán)境殘留，需要建立優(yōu)先藥品環(huán)境管理目錄及補(bǔ)充相應(yīng)檢測(cè)方法。

上文提到的清華大學(xué)的研究也指出，在現(xiàn)有的中國(guó)藥品環(huán)境污染的研究中，選取的目標(biāo)檢測(cè)物基本是參照國(guó)外研究報(bào)告的檢測(cè)物質(zhì)，尚沒(méi)有一個(gè)科學(xué)的基于國(guó)內(nèi)情況的目標(biāo)檢測(cè)物質(zhì)選取程序。

加強(qiáng)前段管理勝于末端治理

目前，國(guó)際社會(huì)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了藥品環(huán)境污染這一問(wèn)題的嚴(yán)重性，并呼吁開(kāi)展全球行動(dòng)。

世界衛(wèi)生組織在2015年5月發(fā)布了一項(xiàng)全球行動(dòng)計(jì)劃，制定應(yīng)對(duì)耐藥性問(wèn)題的戰(zhàn)略性目標(biāo)。在2015年10月召開(kāi)的第四屆國(guó)際化學(xué)品管理大會(huì)上，“環(huán)境持久性藥品污染（EPPPS）”被大會(huì)認(rèn)定為新興政策問(wèn)題，納入國(guó)際化學(xué)品管理政策工作框架之下。

解決藥品環(huán)境污染問(wèn)題，環(huán)境監(jiān)測(cè)和污染治理固然重要;但更有效的方式是加強(qiáng)藥品生產(chǎn)、使用和廢棄的管理，減少藥品向環(huán)境中的排放。因?yàn)樗幤芬坏┻M(jìn)入環(huán)境，再進(jìn)行清除將耗費(fèi)大量資源，還會(huì)遇到很多技術(shù)難題。加強(qiáng)藥品環(huán)境管理需要政府、企業(yè)和公眾等多方參與，制定并實(shí)施藥品全生命周期管理的法規(guī)制度，包括執(zhí)行嚴(yán)格的藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)注冊(cè)和許可制度，合理適當(dāng)開(kāi)處方，改善藥品包裝設(shè)計(jì)和減少畜牧業(yè)用藥等。

不當(dāng)?shù)膹U棄藥品處理方式，比如丟進(jìn)垃圾桶，倒進(jìn)下水道，是導(dǎo)致藥品環(huán)境污染的來(lái)源之一。通過(guò)開(kāi)展宣傳教育活動(dòng)，提高公眾合理用藥意識(shí)，并建立廢棄藥品回收處理渠道，可以有效控制這一藥品環(huán)境污染渠道。有關(guān)機(jī)構(gòu)可在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置回收設(shè)施，收集來(lái)自居民的過(guò)期及多余藥品。在居民購(gòu)買(mǎi)藥品時(shí)向其宣傳廢棄藥品的環(huán)境污染問(wèn)題和正確的回收渠道，也是提高公眾科學(xué)用藥意識(shí)及環(huán)保意識(shí)的有效方式。

【責(zé)任編輯】趙 菲