奧巴馬醫(yī)改法會被廢除嗎

張業(yè)亮

美國新一屆國會——第115屆國會于2017年1月3日正式開會。在共和黨自2008年以來第一次同時掌控白宮和國會參眾兩院的歷史機(jī)遇下，共和黨必將大力推進(jìn)一系列龐大的保守主義的政策議程，其中，兌現(xiàn)多年來廢除奧巴馬醫(yī)改法的承諾將成為新一屆國會最優(yōu)先的立法目標(biāo)和重頭戲。

奧巴馬的重要遺產(chǎn)

醫(yī)改法是奧巴馬執(zhí)政八年最重要的立法成就之一，也是其國內(nèi)政策最重要的政治遺產(chǎn)，它重塑了美國醫(yī)療保健制度，是自上世紀(jì)60年代以來對美國醫(yī)保制度所作的最大調(diào)整。

美國是西方發(fā)達(dá)國家中唯一一個沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保的國家。奧巴馬執(zhí)政之初，美國沒有享受醫(yī)療保險的人數(shù)高達(dá)5000萬人，奧巴馬政府進(jìn)行醫(yī)療保健改革的目的就是使這部分人能夠擁有醫(yī)保，實現(xiàn)醫(yī)療保險的全覆蓋。

2016年1月7日，美國眾議院議長保羅·瑞安簽署新法案，希望廢除奧巴馬醫(yī)改法中的部分強(qiáng)制條令。圖為保羅·瑞安（前右）和國會預(yù)算委員會主席湯姆·普萊斯握手慶祝。

醫(yī)改法主要通過以下三大措施來擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面。一是強(qiáng)制個人購買保險。在美國，絕大多數(shù)美國人（超過2.5億人）是通過雇主或由聯(lián)邦政府的醫(yī)療補(bǔ)助和醫(yī)療照顧項目獲得醫(yī)保的，個人醫(yī)保政策僅占整個醫(yī)保市場小部分。醫(yī)改法的個人強(qiáng)制條款規(guī)定，沒有醫(yī)保的公民和合法居民從2014年起須購買聯(lián)邦批準(zhǔn)的醫(yī)療保險，否則將被處以罰款。企業(yè)也是一樣，醫(yī)改法規(guī)定，雇傭50個員工以上的企業(yè)如果不為員工購買醫(yī)療保險將受到為每名員工支付2000～3000美元的處罰。二是擴(kuò)大醫(yī)療補(bǔ)助的范圍。醫(yī)改法要求所有參加醫(yī)療保險的州從2014年1月起按照新的聯(lián)邦標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大醫(yī)療補(bǔ)助的范圍，即擴(kuò)大到年收入在聯(lián)邦貧困線以上133%的所有成人，預(yù)計目標(biāo)是全國增加1600萬～2000萬享受醫(yī)療補(bǔ)助的人，聯(lián)邦政府在頭三年將承擔(dān)新加入者100%的費用，然后在2020年后逐漸減少到承擔(dān)90%的醫(yī)療補(bǔ)助費用。三是建立醫(yī)保交易市場。醫(yī)改法還規(guī)定，各州可建立醫(yī)保交易所，作為個人和小企業(yè)購買醫(yī)保的市場。不擬建立醫(yī)保交易所的州須在2014年2月15日之前建立州伙伴關(guān)系交易所并提交計劃。沒有建立醫(yī)保交易所的州，聯(lián)邦將不再提供相關(guān)資金。

自醫(yī)改法實施以來到2016年底，全美共有1270萬人通過聯(lián)邦和州的醫(yī)保市場獲得醫(yī)保，通過醫(yī)保交易所網(wǎng)站報名獲得補(bǔ)貼的醫(yī)保人數(shù)640萬人，美國沒有醫(yī)保的人數(shù)比2010年醫(yī)改法通過時少了近一半。但醫(yī)改法實施在取得巨大成就的同時，也使奧巴馬和民主黨付出了沉重的政治代價。

兩黨斗爭不可分割的一部分

自醫(yī)改法提出以來，有關(guān)醫(yī)改法的辯論就成為美國日趨激烈的黨派斗爭不可分割的一部分。簽署醫(yī)改法成為奧巴馬立法議程的轉(zhuǎn)折點，此后主要體現(xiàn)他自由主義政策的關(guān)鍵立法再也沒有在國會獲得通過。醫(yī)改法的通過也成為民主黨在隨后參眾兩院選舉的滑鐵盧。

在奧巴馬執(zhí)政的頭兩年，由于民主黨同時掌握白宮和國會，醫(yī)改法得以于2010年3月23日在沒有一個共和黨議員投贊成票的情況下通過，當(dāng)日經(jīng)奧巴馬簽署成為法律。在醫(yī)改法通過的當(dāng)天，共和黨就發(fā)誓要“廢除和替代”它。醫(yī)改法成為茶黨運動興起的一個主要原因。在2010年中期選舉中，一些受茶黨支持的國會議員競選人擊敗民主黨對手而當(dāng)選，致使民主黨失去了對國會眾議院的控制權(quán)。雖然在之后的兩年內(nèi)，參議院仍把握在民主黨手中，但由于共和黨占多數(shù)的眾議院拒不妥協(xié)，奧巴馬的自由主義立法議程自此終結(jié)，在移民法改革和非法移民、能源和氣候變化、槍支管控等方面的政策不得不繞過國會，采用行政命令的方式加以實施。

2011年1月19日，共和黨在剛剛?cè)〉帽娮h院控制權(quán)后不久，就以245票比189票通過“醫(yī)保和教育和解法”法案，提出修改奧巴馬醫(yī)改法的12點立法建議，但民主黨控制的參議院拒絕審議該法案。緊接著，國會共和黨議員于次月19日在2011年撥款法案中增加了幾個附加議案，限制醫(yī)改法的實施，該法同樣遭到民主黨控制的參議院的拒絕。此后，眾議院共和黨人又在撥款法案中連續(xù)附加了九個議案，拒絕為該法實施提供資金，均遭民主黨控制的參議院否決。

在奧巴馬成功當(dāng)選連任后，共和黨把廢除個人強(qiáng)制條款、不為醫(yī)改法實施提供資金以阻撓醫(yī)改法實施作為主要目標(biāo)。在2014年預(yù)算的立法中，共和黨把修改奧巴馬醫(yī)改法與新財年預(yù)算、提高聯(lián)邦政府債務(wù)限額談判掛鉤作為一個重要的立法策略，國會民主黨議員則予以了堅決的反對。由于美國民主、共和兩黨在是否推遲實施奧巴馬醫(yī)改法個人強(qiáng)制條款問題上互不讓步，國會無法在2013年10月1日新財年開始前通過新的預(yù)算案，致使聯(lián)邦政府非核心部門當(dāng)天起關(guān)門。這是時隔17年，美國聯(lián)邦政府因兩黨預(yù)算爭執(zhí)陷入“政治癱瘓”而再度關(guān)門。直到10月16日晚美國債務(wù)上限即將到期的最后關(guān)頭，在共和黨放棄將開支法案與修改奧巴馬醫(yī)改法捆綁的要求之后，兩黨經(jīng)過艱難談判才達(dá)成妥協(xié)，結(jié)束了長達(dá)16天的關(guān)門危機(jī)。2014年中期選舉后，共和黨取得參眾兩院的控制權(quán)，為國會共和黨人通過廢除奧巴馬醫(yī)改法提供了新的機(jī)會。2015年12月，參議院通過了廢除奧巴馬醫(yī)改法的法案。次年1月6日，眾議院也通過了該法案，但該法案在送交奧巴馬簽署時被否決。據(jù)統(tǒng)計，自2011年共和黨取得眾議院的控制權(quán)后，眾議院舉行廢除奧巴馬醫(yī)改法或不為該法實施提供資金的投票高達(dá)60次，參議院的投票也有17次。

奧巴馬醫(yī)改法實施以來，共和黨人擔(dān)任州長和控制州議會的27個州向聯(lián)邦最高法院起訴，要求推翻奧巴馬醫(yī)改法中的個人強(qiáng)制購買醫(yī)療保險和強(qiáng)制州擴(kuò)大醫(yī)療補(bǔ)助范圍的條款，最高法院審理了其中三個案件。在這三起案件中，盡管最高法院以政府不能要求企業(yè)違背雇員的宗教信仰而向他們提供避孕藥物，否決了醫(yī)改法規(guī)定的企業(yè)提供給員工的醫(yī)保中包含避孕藥物的條款，但支持了醫(yī)改法個人強(qiáng)制條款和補(bǔ)貼條款。2012年6月28日，最高法院在“佛羅里達(dá)州訴衛(wèi)生和服務(wù)部”案中以微弱多數(shù)裁決奧巴馬醫(yī)改法強(qiáng)制個人購買醫(yī)保條款合憲。2015年6月25日，最高法院在“金訴伯維爾”案（King v. Burwell，西爾維婭·馬修斯·伯維爾是奧巴馬政府衛(wèi)生服務(wù)部部長）中，又以6比3的表決，裁定聯(lián)邦政府可以向醫(yī)保交易市場提供財政補(bǔ)貼。在此裁決后，共和黨在表示決不放棄廢除或修改醫(yī)改法的努力的同時，把廢除醫(yī)改法的希望放在2016年總統(tǒng)選舉上，將之作為對醫(yī)改法作出根本改變的唯一機(jī)會。

不同理念的較量

醫(yī)改法引發(fā)激烈的黨派爭議，根本的原因在于：首先，美國自由主義和保守主義兩種不同的理念。奧巴馬希望通過醫(yī)改法恢復(fù)美國人對大政府的信心。共和黨人和茶黨人士則從小政府的政治理念和維護(hù)州權(quán)的立場出發(fā)，認(rèn)為強(qiáng)制個人購買醫(yī)療保險超出了國會擁有的管理州際商務(wù)的權(quán)力和稅收權(quán)，也違反了個人自由選擇醫(yī)療保險的權(quán)力;醫(yī)改法擴(kuò)大醫(yī)療補(bǔ)助范圍增加了聯(lián)邦政府和州政府的財政負(fù)擔(dān)，將進(jìn)一步擴(kuò)大聯(lián)邦赤字和州的財政支出;對未擴(kuò)大醫(yī)療補(bǔ)助的州處以撤消聯(lián)邦資金的懲罰是強(qiáng)制性的，違反了州的自治;私人醫(yī)療保險市場傳統(tǒng)上屬于州權(quán)的范圍，醫(yī)改法的強(qiáng)行規(guī)定，違反了憲法規(guī)定的聯(lián)邦與州分權(quán)的原則。共和黨大老約翰·麥凱恩聲稱：“有一點非常明確，那就是更多的政府干預(yù)是解決我國醫(yī)保制度的錯誤方法?！?/p>

其次，醫(yī)改法在實施過程中面臨的一些問題也給共和黨要求廢除該法以口實。在2014年1月醫(yī)保交易市場正式上線時，一些網(wǎng)站癱瘓，致使許多人不能登錄，并且在全國50個州中，只有17個州建立了自己的醫(yī)保交易市場。2016年年初以來，各大參加奧巴馬醫(yī)改的商業(yè)保險公司由于這部分業(yè)務(wù)虧損，相繼宣布退出醫(yī)改法市場。自醫(yī)改法實施以來，最初參與奧巴馬醫(yī)改法市場的23家保險公司目前只有7家沒有退出醫(yī)改法市場或縮減業(yè)務(wù)。商業(yè)保險公司大量地退出或縮減醫(yī)改法市場的業(yè)務(wù)，造成保費上漲，投保人選擇減少。約20%的參保者只能從一家保險公司那里選擇保險計劃。根據(jù)聯(lián)邦政府衛(wèi)生服務(wù)部2016年10月的報告，2017年在聯(lián)邦政府管理的39個州的線上市場，保費將平均提高25%，參保者可供選擇的保險公司和醫(yī)保產(chǎn)品減少，約25%的投保者只有一家保險公司可供選擇。

再次，低收入者中有許多人仍沒有醫(yī)保。相關(guān)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管醫(yī)改法實施后美國沒有醫(yī)保的人口的比重在下降，但下降的速度在放緩，特別是低收入人群中目前仍有25%沒有醫(yī)保。而把這部分人納入醫(yī)保面臨障礙，因為有19個州仍然拒絕醫(yī)改法規(guī)定的把醫(yī)療照顧范圍擴(kuò)大。

奧巴馬曾承諾，醫(yī)改法將提供“更多的選擇，更低廉的價格”，但在實施過程中存在的上述問題在共和黨看來是該法陷入危機(jī)的表現(xiàn)。他們指責(zé)奧巴馬醫(yī)改法“高保費、缺乏競爭、更少的選擇”“損害了中產(chǎn)階層家庭”“瀕臨崩潰的邊緣”，并力圖把2016年大選變?yōu)閷W巴馬醫(yī)改法的一次公決，不少共和黨控制的州還把奧巴馬醫(yī)改法列入2016年選舉公民創(chuàng)制的議題。

特朗普最優(yōu)先的立法議程

盡管特朗普在很多問題上突破了共和黨保守派主張，但在奧巴馬醫(yī)改法問題上還是與共和黨主流觀點一致，主張廢除醫(yī)改法，代之以健康儲蓄賬戶;反對醫(yī)改法強(qiáng)制購買醫(yī)療保險的規(guī)定;把醫(yī)療補(bǔ)助轉(zhuǎn)為聯(lián)邦政府給州的一攬子撥款;允許保險公司跨州出售保險以促進(jìn)競爭等。在2016年總統(tǒng)選舉中，特朗普指責(zé)醫(yī)改法是一場“災(zāi)難”，多次發(fā)誓要廢除，宣稱如果當(dāng)選，“作為總統(tǒng)的第一個行動將是廢除或替代災(zāi)難性的醫(yī)改法?！碑?dāng)選后，特朗普和新一屆國會都把廢除醫(yī)改法作為國內(nèi)政策最優(yōu)先的立法議程和改革美國醫(yī)保制度的第一步。

但共和黨要廢除和替代奧巴馬醫(yī)改法也面臨以下困難。首先，廢除醫(yī)改法將遭到國會民主黨的阻撓。盡管特朗普就任后，國會廢除或替代醫(yī)改法的法案不用擔(dān)心被總統(tǒng)否決，但共和黨在參議院只占微弱的優(yōu)勢（52席比48席），并沒有達(dá)到60票以上的絕對多數(shù)。根據(jù)參議院規(guī)則，雖然廢除奧巴馬醫(yī)改法部分條款只需要簡單多數(shù)，但完全廢除奧巴馬醫(yī)改法并以新的法案來替代它則需要60票，全面廢除醫(yī)改法的法案難以在參議院通過。參議院民主黨還將通過阻撓對特朗普提名的保守派人士湯姆·普萊斯擔(dān)任聯(lián)邦政府衛(wèi)生服務(wù)部長的任命，以及拒絕與國會共和黨在聯(lián)邦政府預(yù)算等立法事務(wù)上合作來施加壓力，增加在廢除醫(yī)改法部分條款上討價還價的本錢。

其次，共和黨主流派和強(qiáng)硬保守派在如何和何時廢除奧巴馬醫(yī)改法問題上存在分歧。盡管共和黨多年來一直要求廢除醫(yī)改法，但直到目前為止，在共和黨內(nèi)在以什么來替代醫(yī)改法、如何替代，以及在醫(yī)改法取消之前過渡期有多長等問題上還沒有達(dá)成一致。強(qiáng)硬保守派主張完全廢除醫(yī)改法，但共和黨主流派和特朗普希望保留醫(yī)改法中的禁止醫(yī)保公司拒絕對大病病人承保和大幅提高病人保費等條款，擔(dān)心如果廢除了醫(yī)改法而沒有一個替代方案的話，會造成不利后果。強(qiáng)硬保守派主張盡快廢除醫(yī)改法，以盡早兌現(xiàn)對選民的承諾;主流派則主張延長過渡期，以使奧巴馬醫(yī)改法的大部分條款到2019年甚至更長時期仍然有效，以便有足夠時間仔細(xì)制定一個替代方案。共和黨的上述分歧成為廢除或替代奧巴馬醫(yī)改法面臨的最大挑戰(zhàn)。

第三，在通過聯(lián)邦醫(yī)保交易所獲得補(bǔ)貼的640萬人中，絕大多數(shù)是南部保守州的居民，還有一大部分人住在總統(tǒng)選舉傳統(tǒng)搖擺州的中西部地區(qū)。廢除醫(yī)改法的補(bǔ)貼條款有可能使特朗普和共和黨喪失這部分選民的選票。民調(diào)顯示，盡管多數(shù)美國人不贊成醫(yī)改法，但大多數(shù)民眾反對取消醫(yī)改法規(guī)定的財政補(bǔ)貼。此外，廢除醫(yī)改法還遭到代表病人、醫(yī)生、醫(yī)院和醫(yī)保系統(tǒng)從業(yè)人員等利益集團(tuán)的反對。

最后，廢除醫(yī)改法將使得沒有醫(yī)保的人數(shù)增多和赤字增加。美國國會預(yù)算辦公室預(yù)計，廢除醫(yī)改法將使美國到2020年新增2400萬沒有醫(yī)療保險的人，其中82%是工人階層家庭，56%是白人;在失去醫(yī)保的成年人中，80%沒有上過大學(xué)。美國城市研究所最新的研究報告也表明，按照共和黨的計劃廢除醫(yī)改法的話，到2019年，美國沒有醫(yī)療保險的人將翻番，達(dá)到5900萬人，占1/4美國人。此外，根據(jù)計算，廢除醫(yī)改法將在今后十年里使美國增加1370億美元赤字。

綜上所述，盡管“廢除或替代”奧巴馬醫(yī)改法是特朗普和新一屆國會共和黨人的既定目標(biāo)，但在今后的一兩年內(nèi)能否完成尚存疑問。

（作者為清華大學(xué)中美關(guān)系研究中心研究員）