楊萌萌++趙妍++劉運喜++周飛虎

[摘要] 目的 分析解放軍總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）ICU病房病原菌臨床分布及耐藥情況，為合理選擇抗生素提供臨床依據(jù)。 方法 回顧性研究2014年1～12月我院ICU病房患者的病原菌分布，分析其臨床分布及耐藥情況。 結(jié)果 共分離出病原菌1296株，其中革蘭陰性菌823株，占63.5%，革蘭陽性菌327株，真菌146株，分別占25.2%和11.3%。最常見的病原菌為鮑曼不動桿菌（19.1%）、銅綠假單胞菌（10.4%）、肺炎克雷伯菌（9.1%）、凝固酶陰性的葡萄球菌（8.8%）和大腸埃希菌（7%）。標本主要來源于痰液（45%），其次為尿液（20%）、靜脈血（11%）、組織（9%）、傷口分泌物和胸腹水等。鮑曼不動桿菌對12種所測抗生素的耐藥率達58.17%～84.97%，耐藥率最低的為左氧氟沙星，最高的為頭孢他啶。銅綠假單胞菌對所測抗生素的耐藥率均<40%，其中對亞胺培南的耐藥率最高，為32.98%。肺炎克雷伯菌總體耐藥率較高，對哌拉西林的耐藥率最高為53.03%，雖然對亞胺培南和美羅培南的敏感性最好，其耐藥率也分別達到了14.34%和12.76%。表皮葡萄球菌是凝固酶陰性的葡萄球菌的主要類型，尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株。上述兩種碳青霉烯類抗生素對大腸埃希菌具有較好的抗菌活性，耐藥率分別為4.63%和1.18%。真菌以白色念珠菌最為常見，對5種所測抗真菌藥物的耐藥率均<10%。 結(jié)論 我院ICU病房分離的病原菌主要為革蘭陰性菌，且耐藥現(xiàn)象嚴重，應結(jié)合細菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果，加強抗菌藥物濫用的管理。

[關(guān)鍵詞] ICU病房；病原菌分布；抗生素；耐藥率

[中圖分類號] R978.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）01（b）-0114-05

Analysis of the clinical distribution and drug resistance of pathogenic bacteria isolated from intensive care unit

YANG Mengmeng ZHAO Yan LIU Yunxi ZHOU Feihu ZHANG Yu KANG Hongjun▲

Department of Critical Care Medicine， PLA General Hospital， Beijing 100853， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical distribution and drug resistance of pathogenic bacteria isolated from intensive care unit in PLA General Hospital and provide evidence for choosing antibiotics reasonably. Methods The clinical distribution and drug-resistance of pathogenic bacteria in patients of intensive care unit from January to December 2014 was studied retrospectively. Results A total of 1296 strains were isolated， including 823 strains of Gram-negtive bacteria， accounting for 63.5% of all the pathogens， there were 327 strains of Gram-positive bacteria and 146 strains of fungi， accounting for 25.2% and 11.3% respectively. The most common pathogenic bacteria were Acinetobacter baumannii （19.1%）， Pseudomonas aeruginosa （10.4%）， Klebsiella pneumoniae （9.1%）， Coagulase-negative Staphylococcus （8.8%） and Escherichia coli （7%）. The specimens mainly came from sputum （45%）， followed by urine （20%）， venous blood （11%）， tissues （9%）， wound secretion and abdominal and pleural fluid etc.. Drug resistance rate of Acinetobacter baumannii to 12 kinds of antibiotics were from 58.17% to 84.97%， the lowest was Levofloxacin and the highest was Ceftazidime. Pseudomonas aeruginosa to the prevalence of antibiotic resistance were less than 40%， among them， meropemem showed the highest drug resistance of 32.98%. In general， drug resistance rate of Klebsiella pneumoniae at a high level， Piperacillin， the highest resistent antibiotic， whose drug resistance rate was 53.03%， although it had the best sensitivity to meropemem and impenem， the drug resistance rate also reached to 14.34% and 12.76% respectively. Staphylococcus epidermidis was the main type of Coagulase-negative Staphylococcus， there have not found strains which resistent to Vancomycin and Linezolid yet. While two kinds of carbapenem antibiotics， meropemem and impenem， had a better antibacterial activity to Escherichia coli， the drug resistance rate were 4.63% and 1.18%. Fungi were given priority to Candida albicans and the resistant rate to five anti-fungal agents were all less than 10%. Conclusion Gram-negtive bacteria is the main pathogenic bacteria isolated from intensive care unit in our hospital but drug resistance phenomenon is serious， it is essential for strengthening the mangement of antimicrobial abuse combined with the monitoring results of antibiotic resistance.

[Key words] Intensive care unit； Distribution of pathogenic bacteria； Antibiotics； Drug resistance rate

ICU是各種危重患者集中的科室，感染發(fā)生率高。在美國，每年有超過500萬例患者需要在ICU進行治療，雖然ICU病房的床位數(shù)目不及整個醫(yī)院床位的10%，但超過20%的院內(nèi)感染發(fā)生在ICU[1]。隨著抗生素的廣泛使用，病原菌耐藥現(xiàn)象日趨嚴重，尤其是在ICU病房，已經(jīng)成為耐藥菌產(chǎn)生、傳播和蔓延的“工廠”[2]，這不僅提高了患者的病死率，同時也給社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔，因此，抗生素耐藥管理已經(jīng)成為當代醫(yī)學面臨的極大挑戰(zhàn)[3]。了解ICU病房病原菌的分布和耐藥情況，從而指導臨床用藥，對降低病原菌耐藥率及ICU患者的病死率具有重要作用。本研究對2014年解放軍總醫(yī)院（以下簡稱“我院”）ICU病房病原菌分布及耐藥情況進行了如下回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

收集2014年1～12月我院外科ICU、急診ICU、呼吸ICU、神內(nèi)ICU、腎科ICU、神經(jīng)外科ICU、心內(nèi)ICU和肝膽ICU 8個ICU病房內(nèi)的各種臨床標本，共分離得到菌株1296株，并且同一患者相同標本只分析第一株菌。標本分別來自痰液、尿液、靜脈血、組織、傷口分泌物和胸腹水等。

1.2 細菌鑒定和藥敏試驗

菌株的分離鑒定按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，均采用BD PhoenixTM-100全自動微生物鑒定儀。細菌的藥敏均采用VITEK 2儀器法進行MIC的測定，不能用儀器法鑒定的病原菌采用K-B紙片擴散法進行藥物敏感性試驗補充。采用梅里埃產(chǎn)品FUNGUS 3進行抗真菌藥物的MIC值測定。藥物敏感性依據(jù)2013年美國臨床和實驗室標準化協(xié)會（CLSI）的標準判斷。用銅綠假單胞菌ATCC27853，大腸埃希菌ATCC25922、35218，金黃色葡萄球菌ATCC259235，肺炎克雷伯菌ATCC700603，白色念珠菌ATCC90028做質(zhì)控菌株。

2結(jié)果

2.1 病原菌分布情況

共分離出病原菌1296株，革蘭陰性菌823株，占63.5%，革蘭陽性菌327株，占25.2%，真菌146株，占11.3%。革蘭陰性菌中分離量最多的為鮑曼不動桿菌，其次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和嗜麥芽窄食單胞菌。革蘭陽性菌分離量最多的為凝固酶陰性的葡萄球菌，其中表皮葡萄球菌62株，其次為屎腸球菌和金黃色葡萄球菌。真菌以白色念珠菌為主，見表1。

2.2 病原菌來源

上述菌株主要來源于痰液（45%），其次為尿液（20%）、傷口分泌物和胸腹水（15%）、靜脈血（11%）、組織（9%）等，見表2。

2.3 革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況

鮑曼不動桿菌對12種所測抗生素的耐藥率達58.17%～84.97%，耐藥率最低的為左氧氟沙星，最高的為頭孢他啶。銅綠假單胞菌對所測抗生素的耐藥率均<40%，其中對亞胺培南的耐藥率最高，為32.98%。肺炎克雷伯菌總體耐藥率較高，對哌拉西林的耐藥率最高為53.03%，雖然對亞胺培南和美羅培南的敏感性最好，其耐藥率也分別達到了14.34%和12.76%，而大腸埃希菌對上述兩種碳青霉烯類抗生素具有較高的敏感性，耐藥率分別為4.63%和1.18%。各種革蘭陰性菌的耐藥情況見表3。

2.4 革蘭陽性菌對抗生素的耐藥情況

屎腸球菌對利奈唑胺的敏感性達100%，凝固酶陰性葡萄球菌共114株，以表皮葡萄球菌最多，共分離62株，占其54.39%，尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素和利奈唑胺耐藥的表皮葡萄球菌。各革蘭陽性菌的耐藥情況見表4。

表4 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物耐藥情況（%）

注：“-”表示該病原菌未做此藥物的藥敏試驗

2.5 真菌耐藥情況

真菌以白色念珠菌最為常見，其次為光滑念珠菌和熱帶念珠菌。其中白色念珠菌對5種所測抗真菌藥物（伏立康唑、5-氟胞嘧啶、兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑）的耐藥率均<10%。伊曲康唑和氟康唑的耐藥率分別為9.85%和2.74%。對伏立康唑、5-氟胞嘧啶及兩性霉素B均不耐藥。

3 討論

本研究顯示，ICU病房菌株來源的標本以痰液最多，占45%，其次是尿液和靜脈血，分別占20%和11%，與文獻報道一致[4-5]。ICU患者有不同程度的免疫功能受損且由于病情危重需要接受較多的有創(chuàng)治療措施，使得該人群發(fā)生醫(yī)院感染的風險最高[6-7]。呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）是ICU中最常見的感染類型之一，而氣管插管、機械通氣被認為是發(fā)生VAP的主要原因[8]，由于其破壞了呼吸道纖毛對分泌物的清除能力，病原菌隨分泌物進入下呼吸道，加上ICU患者免疫功能下降對病原微生物的抵抗能力降低，病原菌在下呼吸道繁殖引起肺部感染[1，9]，同時ICU病房空氣中病原微生物超標，通過直接吸入也可導致呼吸道感染，這可能與本研究中標本主要來源于痰液相關(guān)。研究證實，長時間機械通氣與患者肺炎發(fā)生率密切相關(guān)[10]，因此，要盡量減少對ICU患者進行氣管插管等有創(chuàng)操作，對于機械通氣的患者要盡早行脫機訓練，縮短呼吸機使用時間，拔除氣管插管，醫(yī)護人員也要特別注意規(guī)范操作，嚴格遵守無菌原則，避免感染的發(fā)生。

本院ICU標本分離的菌株主要是革蘭陰性菌，占63.5%，排名前5位的分別是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和嗜麥芽窄食單胞菌，與文獻報道基本一致[11-12]。鮑曼不動桿菌是一種非發(fā)酵型革蘭陰性桿菌，廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，具有生存能力強、抵抗力強、定植率高、易耐藥等特點，已經(jīng)成為全世界范圍內(nèi)ICU感染的主要致病菌[13-14]，本研究藥敏結(jié)果表明，鮑曼不動桿菌對所測抗生素的耐藥率大部分>80%，對左氧氟沙星和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，分別為58.17%和71.17%，但均高于2014年CHINET監(jiān)測的數(shù)據(jù)[15]。銅綠假單胞菌同樣作為ICU患者感染的主要致病菌，對所測抗生素的耐藥率均<40%，其中對亞胺培南的耐藥率最高，為32.98%。肺炎克雷伯菌總體耐藥率較高，對亞胺培南和美羅培南的敏感性最好，其耐藥率也分別達到了14.34%和12.76%，而大腸埃希菌對上述兩種碳青霉烯類抗生素具有較高的敏感性，耐藥率分別為4.63%和1.18%。由以上結(jié)果可以看出，除大腸埃希菌外，我院ICU病房革蘭陰性菌特別是鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素耐藥率均處于較高水平。研究表明，碳青霉烯類抗生素使用頻率是ICU病房內(nèi)革蘭陰性菌耐藥的獨立危險因素[16-17]。因為長期應用此種抗生素可誘導病原菌產(chǎn)生碳青霉烯酶，水解碳青霉烯類抗生素，產(chǎn)生耐藥性。這說明我院要加強對ICU病房抗生素的管理，尤其要嚴格控制碳青霉烯類抗生素的使用，這對于降低我院ICU病房細菌耐藥率至關(guān)重要。對于耐碳青霉烯類抗生素的鮑曼不動桿菌，目前有學者發(fā)現(xiàn)，高劑量碳青霉烯類抗生素聯(lián)合多黏菌素B可有效殺滅該類細菌，可能是未來治療鮑曼不動桿菌感染的新方向，有待進一步臨床研究證實[18]。我院ICU嗜麥芽窄食單胞菌的檢出率為4.1%，高于相關(guān)報道[19-20]，尚未發(fā)現(xiàn)對米諾環(huán)素耐藥的菌株，治療上可優(yōu)先選用此種藥物。

本研究共分離出革蘭陽性菌327株，占25.2%，以凝固酶陰性的葡萄球菌和屎腸球菌最多，分別為114株和71株，占8.8%和5.5%，凝固酶陰性的葡萄球菌中表皮葡萄球菌最多，共分離出62株。青霉素類、喹諾酮類以及大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對屎腸球菌和表皮葡萄球菌的抗菌活性均較差，但上述兩種球菌對糖肽類抗生素敏感性好，尚未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺耐藥的屎腸球菌和對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的表皮葡萄球菌。因此，當懷疑有屎腸球菌感染時，可首選利奈唑胺，有表皮葡萄球菌感染時，可首選上述任一種藥物。但近年來不斷有報道發(fā)現(xiàn)，對利奈唑胺耐藥的凝固酶陰性葡萄球菌，可能與細菌本身的核糖體突變有關(guān)[21]。這提醒今后要密切關(guān)注我院凝固酶陰性葡萄球菌對利奈唑胺的耐藥問題。需要注意的是，在應用萬古霉素時要及時監(jiān)測其血藥濃度，對于血藥濃度不達標或升高明顯的患者，根據(jù)患者的腎功能情況，應適當調(diào)整抗生素用量或種類。

此次調(diào)查真菌的感染率為11.3%，主要為白色念珠菌，與國內(nèi)外報道一致，且耐藥率低于國內(nèi)相關(guān)研究[4，22-23]，對伏立康唑、5-氟胞嘧啶及兩性霉素B均不耐藥，這在治療上給臨床醫(yī)生更多的可選擇性。雖然我院ICU真菌耐藥現(xiàn)象尚不嚴重，但基于目前抗真菌藥物少、耐藥菌產(chǎn)生快的特點，仍應高度重視真菌耐藥問題。

綜上所述，我院ICU患者感染途徑多樣，在盡量減少有創(chuàng)操作的同時，醫(yī)護人員也要加強隔離消毒意識，防止交叉感染。我院ICU病房分離的病原菌主要為革蘭陰性菌，且耐藥現(xiàn)象嚴重，應結(jié)合細菌耐藥性檢測結(jié)果，加強抗菌藥物使用的管理并對其耐藥性進行嚴密監(jiān)測。

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（收稿日期：2016-09-09 本文編輯：王紅雙）