姚磊

摘要：目的 研究微造瘺經(jīng)皮腎吸引取石術(shù)在處理感染性腎結(jié)石術(shù)中如何控制腎盂內(nèi)壓力，減少并發(fā)癥和提高手術(shù)安全性。方法 回歸分析2014年5月～2016年1月共104例感染性腎結(jié)石患者行微造瘺經(jīng)皮腎吸引取石術(shù)，術(shù)前7例尿培養(yǎng)陽性，其余均為陰性；術(shù)中采用逆行置入腎盂F5輸尿管導(dǎo)管連接測壓系統(tǒng)，灌注泵灌注流量250～400 ml/min，灌注壓力為19.95～33.25 kPa（1mmHg=0.133kPa）。對術(shù)后血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、腎功能、血尿培養(yǎng)等實驗室檢查和并發(fā)癥分析。結(jié)果 104例均采用單通道取石，31例腎盂內(nèi)壓設(shè)定為0～5 mmHg；37例腎盂內(nèi)壓設(shè)定為5～10 mmHg；36例腎盂內(nèi)壓設(shè)定為10～15 mmHg。術(shù)后結(jié)石成份分析為磷酸鎂銨，碳酸磷灰石。腎盂內(nèi)壓設(shè)定為10～15 mmHg這組術(shù)后出現(xiàn)體溫≥38.5℃ 9例，其中2例感染性休克。結(jié)論 臨床上在處理感染性腎結(jié)石手術(shù)中，實時監(jiān)測腎盂內(nèi)壓力，控制在10 mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下，術(shù)后大大減少出現(xiàn)菌血癥、膿毒血癥的發(fā)生，提高手術(shù)安全。

關(guān)鍵詞：腎盂內(nèi)壓力；感染性腎結(jié)石；微造瘺經(jīng)皮腎吸引取石術(shù)

腎臟感染性結(jié)石是指由可產(chǎn)生尿素酶的微生物的感染所引起，由磷酸鎂銨和碳酸灰石組成的結(jié)石，約占尿路結(jié)石總體的15%，在復(fù)雜性腎結(jié)石中比例更高達(dá)38%～47%。目前臨床上治療感染性腎結(jié)石以經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為主。術(shù)中因腎盂內(nèi)高壓灌注導(dǎo)致高壓，引起菌血癥甚至尿源性膿毒血癥的報道屢見不鮮。故如果在感染性腎結(jié)石手術(shù)中，實時監(jiān)測腎盂內(nèi)壓及術(shù)中腎盂內(nèi)壓力的安全壓力范圍成為我們關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究對104例患者行微造瘺經(jīng)皮腎吸引取石治療的臨床資料進(jìn)行總結(jié)，對上述問題進(jìn)行探討。

1資料與方法

1.1一般資料 腎結(jié)石患者104例，手術(shù)后結(jié)石標(biāo)本行化學(xué)定性分析，其主要成分為磷酸鎂銨、碳酸磷灰石。其中男51例，女53例，年齡30～75歲，平均49歲。術(shù)前腹部平片、靜脈腎盂造影、CT、B超等檢查提示為腎臟多發(fā)、鹿角形結(jié)石。術(shù)前行中段尿培養(yǎng)檢查。術(shù)中穿刺引流出尿液常規(guī)送培養(yǎng)，菌種與中段尿相似。術(shù)前3～5 d使用抗生素，尿培養(yǎng)結(jié)果陽性者根據(jù)藥敏使用抗生素。

1.2手術(shù)方法 手術(shù)在硬膜外麻醉或氣管插管全麻下進(jìn)行。先逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂，持續(xù)輸注生理鹽水產(chǎn)生人工腎積水，留置氣囊導(dǎo)尿管。B超引導(dǎo)穿刺患側(cè)腎臟。穿刺成功后，使用筋膜擴(kuò)張器逐級將穿刺通道擴(kuò)張至F16。置入F16/F18專利鞘，形成經(jīng)皮腎工作通道并連接負(fù)壓吸引。用腎鏡經(jīng)鞘觀察，如腎集合系統(tǒng)充滿膿液，則先行負(fù)壓吸凈，然后再開始碎石。術(shù)中灌注泵灌注流量為250～400 ml，灌注壓力為19.95～33.25 kPa（1mmHg=0.133 kPa）。應(yīng)用鈥激光（大功率）進(jìn)行碎石，利用負(fù)壓吸附系統(tǒng)邊碎邊清除碎石。取凈結(jié)石后，將斑馬導(dǎo)絲置入輸尿管，順導(dǎo)絲推入F5/F6雙J管。術(shù)畢放置腎造瘺管。

1.3腎盂內(nèi)壓測量 術(shù)中通過逆行插入的F5輸尿管導(dǎo)管外側(cè)端與有創(chuàng)血壓計相連接，固定在腎孟水平面，測壓系統(tǒng)調(diào)零，根據(jù)腎盂內(nèi)壓設(shè)定將患者分為三組：0～5 mmHg、5～10mmHg、10～15 mmHg；分別記錄每組患者術(shù)后血常規(guī)、體溫、血清降鈣素原、C反應(yīng)蛋白。

2結(jié)果

104例患者均順利建立通道，采用單通道取石，93例一次手術(shù)結(jié)石取凈，11例因結(jié)石負(fù)荷大或結(jié)石殘留行2期經(jīng)皮腎鏡取石。其中31例腎盂內(nèi)壓設(shè)定為0～5 mmHg；37例腎盂內(nèi)壓設(shè)定為5～10 mmHg；36例腎盂內(nèi)壓設(shè)定為10～15mmHg。腎盂內(nèi)壓設(shè)定為0～5 mmHg/5～10 mmHg兩組患者術(shù)后未出現(xiàn)發(fā)熱低血壓表現(xiàn)；而腎盂內(nèi)壓設(shè)定為10～15mmHg本組患者中有9例術(shù)后出現(xiàn)體溫≥38.5℃，血常規(guī)白細(xì)胞升高，血清降鈣素>5 μg/L，C反應(yīng)蛋白>10 mg/L；其中2例處出現(xiàn)感染性休克。所有病例術(shù)后結(jié)石成份分析均含有磷酸鎂銨，碳酸磷灰石。

3討論

腎臟感染性結(jié)石是指由可產(chǎn)生尿素分解酶的微生物的感染所引起，由磷酸鎂銨和碳酸灰石組成的結(jié)石[1]。常因生長速度快而填滿腎盂和腎臟各個盞，容易導(dǎo)致上尿路梗阻、積水、積膿、破壞腎實質(zhì)，從而導(dǎo)致腎功能損壞。2004年AUA臨床實踐指南推薦PCNL應(yīng)該作為大部分鹿角形感染性結(jié)石一線治療方法[2]。有體外的研究表明，35 mmHg以上的腎盂壓力會引起持續(xù)的腎盂靜脈及淋巴管逆流，在存在感染時，15～18 mmHg的壓力即可造成逆流[3]。生理狀況下的腎盂內(nèi)壓力約0.98kPa（7.35 mmHg）。感染性結(jié)石術(shù)后發(fā)熱、感染是影響預(yù)后的重要因素。對于感染的主要診斷依據(jù)為發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)量增高、C反應(yīng)蛋白升高以及相關(guān)病原學(xué)檢查。我們采用微造瘺經(jīng)皮腎吸引取石系統(tǒng)，并聯(lián)合術(shù)中實時監(jiān)測腎盂內(nèi)壓力。使得我們既能保持手術(shù)視野清晰又可使腎盂內(nèi)壓力處于一個相對安全的范圍內(nèi)碎石取石。我們認(rèn)為在處理腎臟感染性結(jié)石的PCNL手術(shù)中，腎盂內(nèi)壓應(yīng)當(dāng)設(shè)定在0～10 mmHg這個區(qū)間。若腎盂內(nèi)壓過低，則會出現(xiàn)腎盂黏膜完全貼近結(jié)石，沒有碎石空間；若腎盂內(nèi)壓>10 mmHg，則有可能出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱、血清降鈣素及C反應(yīng)蛋白的升高，從而增加尿源性膿毒血癥的風(fēng)險。我們利用自制的微造瘺經(jīng)皮腎吸引取石系統(tǒng)，實時監(jiān)測腎盂內(nèi)壓的同時，自行調(diào)節(jié)灌注流量和負(fù)壓吸引之間的平衡。使術(shù)中腎盂內(nèi)壓始終保存在0～10 mmHg這個區(qū)間。在保證碎石效率的情況下又能保證手術(shù)安全進(jìn)行，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/丁一