王蕾

摘要：目的 探討護(hù)理干預(yù)輸注甘露醇出現(xiàn)皮膚滲漏的護(hù)理重要性。方法 列出具體案例對(duì)輸注甘露醇出現(xiàn)皮膚滲漏時(shí)采用相應(yīng)的護(hù)理措施。結(jié)果 2例患者護(hù)理效果滿意。結(jié)論 對(duì)易發(fā)生甘露醇外滲的高危人群應(yīng)多巡視、多觀察、早發(fā)現(xiàn)、早處理，以避免發(fā)生由靜脈輸注甘露醇外滲造成的皮膚壞死。

關(guān)鍵詞：甘露醇；皮膚外滲；護(hù)理；必要性

甘露醇在臨床應(yīng)用相對(duì)較多，特別在神經(jīng)內(nèi)科是最常見的一種治療方法，通常用于治療腦水腫、降低顱內(nèi)壓。但此藥對(duì)局部靜脈損傷較重，較輕者可引起無菌性炎癥，重者有可能發(fā)生靜脈周圍皮膚變性壞死等嚴(yán)重的損傷?，F(xiàn)將我院發(fā)生的2例給予輸注20%甘露醇注射液患者，致足背大片皮膚壞死報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，女，70歲，因突然出現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐1 d，2015年2月3日收至急診科住院，給予吸氧、輸液對(duì)癥支持治療，2月4日晚突然出現(xiàn)神志不清，右側(cè)肢體肌張力低，頭顱CT：大面積腦梗死。遵醫(yī)囑20%甘露醇250 ml，每6h1次，加壓靜脈輸注，用于降低顱內(nèi)壓減輕腦水腫。常規(guī)選擇上肢靜脈行穿刺3 d。應(yīng)患者體形較胖，雙上肢穿刺較困難，患者躁動(dòng)不安，在家屬監(jiān)護(hù)下選足背靜脈穿刺，當(dāng)?shù)稳?50 ml時(shí)，皮膚出現(xiàn)外滲，立刻拔針再次選上肢靜脈穿刺。外滲皮膚未行特殊處理，次晨查房時(shí)發(fā)現(xiàn)足背外滲部位皮膚紅腫波及整個(gè)足背，邊緣鮮紅，中央有6 cm×8 cm皮膚深紅色，即刻用新鮮馬鈴薯片與50%硫酸鎂局部交替濕敷，同時(shí)加用抗生素，炎癥逐漸消退。

患者，男，50歲，2015年8月2日因腦出血而至神經(jīng)內(nèi)科住院治療，遵醫(yī)囑給予20%甘露醇250 ml靜脈快速滴注，降低顱內(nèi)壓，第4 d后穿刺皮膚周圍出現(xiàn)約5 cm×6 cm紅腫，皮膚由深紅色逐漸變成黑紅色，最后出現(xiàn)灰黑色壞死灶，于8月10日在麻醉下清除壞死組織，經(jīng)換藥創(chuàng)面肉芽新鮮，8月18日局麻下行右小腿皮膚缺損游離植皮術(shù)，手術(shù)順利，皮膚愈合良好。

2 討論

2.1發(fā)病原因 輸注甘露醇時(shí)快速滴入，從而易導(dǎo)致刺激局部皮膚產(chǎn)生疼痛感，較重者可引起靜脈炎，大量滲透至皮下則可引起局部組織的壞死[1]。因患者體型偏胖，雙上肢穿刺較為困難，而選擇穿刺部位不適合，因足背靜脈屬末梢血管，較細(xì)、彈性差，患者躁動(dòng)，難以固定肌肉皮下組織少，下肢靜脈體位關(guān)系，靜脈回流比上肢靜脈差。當(dāng)液體外滲皮膚后，不能被局部組織吸收，局部利用滲透作用，導(dǎo)致局部水腫，炎性滲出。出現(xiàn)感染癥狀，未及時(shí)采用補(bǔ)救措施，局部皮膚合并感染，產(chǎn)生組織壞死。

2.2發(fā)病機(jī)制 甘露醇為單糖，無毒性，不透過血腦屏障，不能在體內(nèi)代謝，把組織中的水分吸收到血漿，組織脫水，減輕微循環(huán)阻力，增加供氧。甘露醇對(duì)靜脈的損害機(jī)制與其藥理作用具有相關(guān)性，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)有直接損害性，可激活炎癥介質(zhì)和絲分裂素，激活蛋白激酶，直接引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞死亡。而快速輸入20%甘露醇時(shí)可直接升高血漿滲透壓，使組織滲透壓隨之升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水，進(jìn)而局部血小板聚集，并釋放前列腺素E1、E2，致靜脈壁通透性增加，白細(xì)胞浸潤并產(chǎn)生炎癥改變，使靜脈收縮變硬[2]。

2.3護(hù)理體會(huì)

2.3.1輸液時(shí)觀察 加強(qiáng)對(duì)高齡、昏迷、慢性病患者在靜脈輸入甘露醇時(shí)的巡視工作，嚴(yán)密觀察輸液是否通暢、局部有無腫脹和外滲現(xiàn)象、輸液處皮膚顏色有無改變等，對(duì)有陪護(hù)的患者應(yīng)告知甘露醇外滲的嚴(yán)重性，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理。如出現(xiàn)輸液部位有滲出可能時(shí)，即使回血情況尚好，也應(yīng)立即停止在該處靜脈滴注甘露醇，同時(shí)對(duì)局部皮膚給予相應(yīng)的處理。

2.3.2血管的選擇 選血管時(shí)，應(yīng)選較粗、彈性較好、較直、回流通暢、無靜脈瓣且易固定、易于觀察的血管。不宜選細(xì)小、彎曲的末梢靜脈穿刺，靜脈穿刺時(shí)用5%GS或生理鹽水注射液，滴入50～100 ml后換上20%甘露醇注射液。輸液時(shí)間如超24 h的靜脈血管，在甘露醇滴注時(shí)要特別慎重，盡可能避免同一靜脈通路連續(xù)多次滴注甘露醇。

2.3.3外滲的處理 在輸入甘露醇的過程中，如發(fā)現(xiàn)靜脈炎或外滲現(xiàn)象，應(yīng)立即停止在該處繼續(xù)輸液，給予相應(yīng)的處理，把患肢抬高。滲漏液少時(shí)，在滲漏后24 h內(nèi)給予熱敷，減少藥物吸收，同時(shí)嚴(yán)密觀察紅斑及硬結(jié)情況，或外涂0.5%碘酒[3]，可以加快漏出液的吸收，減輕腫脹和疼痛；滲漏液較多時(shí)可用0.25%奴夫卡因5 ml局部封閉治療；例外一種方法是使用50%硫酸鎂濕熱敷，因鎂離子能降低血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性，致血管擴(kuò)張；也有使用中藥的報(bào)道[4]，燙傷膏具有收縮局部血管，減輕局部水腫和減少藥液擴(kuò)散，起到消腫、止痛、防腐、收斂作用。

2.4避免輸液外滲 為了避免輸液外滲，增加患者痛苦，首先要加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練，提高穿刺技術(shù)，減少穿破血管次數(shù)。其次護(hù)士要具備高度的責(zé)任感和同情心，在用藥過程中應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀察，在輸注甘露醇液時(shí)，選擇合適的針頭及穿刺部位，選擇粗、直、彈性好，容易固定的靜脈穿刺。盡量不選細(xì)小、彎曲的末梢靜脈穿刺。減少同一血管重復(fù)多次穿刺輸液，在滴注過程中，如發(fā)現(xiàn)有外滲現(xiàn)象，不能在該處遠(yuǎn)端再作靜脈穿刺，需要時(shí)應(yīng)每12 h更換輸液部位，盡量在輸注20%甘露醇時(shí)重新行穿刺，以免在長時(shí)間靜脈輸液導(dǎo)致藥物外滲。

2.5強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的自身素質(zhì) 隨著現(xiàn)代護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變，以患者為中心，保證護(hù)理質(zhì)量安全是非常關(guān)鍵，需做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)外滲及時(shí)處理，特別是加壓輸液時(shí)，護(hù)理人員必須守護(hù)在患者身邊，待滴完后再離開。對(duì)神志清楚的患者必須告之輸注甘露醇的注意事項(xiàng)，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。而對(duì)神志不清、意識(shí)障礙的患者必需具備高度的責(zé)任感，巡視到位、如發(fā)現(xiàn)局部皮膚腫脹，發(fā)亮等外滲現(xiàn)象，應(yīng)立刻停止輸液，更換注射部位，同時(shí)抬高患肢，局部采用濕敷等措施，避免局部皮膚出現(xiàn)壞死。

護(hù)士應(yīng)高度重視甘露醇外滲產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，特別是高齡、昏迷、慢性病需長期輸液患者是易發(fā)生甘露醇外滲的高危人群，應(yīng)高度重視，巡視到位、嚴(yán)密觀察，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，以避免發(fā)生甘露醇外滲造成的皮膚壞死。

參考文獻(xiàn)：

[1]鄧延華，周玉彬.淺談臨床應(yīng)用甘露醇的觀察與護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1998，14（5）：268.

[2]黃春英.654-2治療靜脈炎及滲漏性損傷[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，1996，11（3）：39.

[3]Yan Bao，Yanmei Han，Zhubo Chen，et al. IFN-α-producing PDCA-1+ Siglec-H- B cells mediate innate immune defense by activating NK cells[J].European journal of immunology， 2011，41（3）：657-668.

[4]Y， Jagadeesh，A T， Tran，B， Luo，N， et al.γ-Aminoalcohol rearrangement applied to pentahydroxylated azepanes provides pyrrolidines epimeric to homoDMDP[J].Organic & biomolecular chemistry，2015，13（11）：3446-3456.

編輯/金昊天