林建南+胡思進(jìn)+龔兆陽(yáng)

自2013年6月以來(lái)，我們采用過(guò)伸拉跟挾擠手法復(fù)位，消腫接骨膏外敷，結(jié)合改良"U"型夾板固定的方法治療閉合性跟骨骨折57例，收到滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組57例，男46例，女11例。年齡11～75歲，平均39歲。單側(cè)右跟骨折30例，左跟骨折23例，雙側(cè)4例，共61足。致傷原因，高處墜落傷51例，交通事故傷6例。傷后就診時(shí)間30 min～5 d，平均2 d。跟距結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角最大43°，最小負(fù)21°，61足平均5°。本組病例均為波及跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折的跟骨外側(cè)跟距關(guān)節(jié)塌陷骨折[1]。

1.2方法

1.2.1手法整復(fù) 采用過(guò)伸拉跟挾擠法，患者平臥于診察臺(tái)上屈髖屈膝位，一助手固定其小腿，另一助手固定足跖部使其跖屈，術(shù)者兩手指相交叉于足底，手掌緊扣跟骨兩側(cè)，用力矯正骨折的側(cè)方移位和跟骨體的增寬，手法宜穩(wěn)，在搖晃足跟時(shí)，同時(shí)盡量將足跟向下?tīng)恳?，以恢?fù)正常的跟距結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。

1.2.2外貼傷膏 外敷我院自制消腫接骨膏，藥用大黃粉、黃柏粉、天花粉、姜黃粉、地鱉蟲(chóng)粉、骨碎補(bǔ)粉、續(xù)斷粉、滑石粉，各一份用蜂蜜調(diào)成糊狀敷于患處。每5 d換藥1次，6～8次1個(gè)療程。

1.2.3夾板固定 夾板的制作：脛腓骨超踝的內(nèi)外側(cè)夾板各1塊，用橡皮膏將脛腓骨超踝的夾板外側(cè)粘貼好制成"U"型，另取1塊弓型夾板放在踝前方維持足于跖屈位。將兩塊平墊放在跟骨內(nèi)外側(cè)，然后放上夾板用繃帶包扎好。攝片證實(shí)復(fù)位成功后，將患肢用腳枕墊高，保持跟部懸空。隔天調(diào)整繃帶包扎松緊度1次，注意觀察肢端血液循環(huán)情況。

1.2.4功能鍛煉 固定后第1 d即進(jìn)行股四頭肌、腓腸肌的靜力舒縮運(yùn)動(dòng)及膝關(guān)節(jié)、足趾屈伸鍛煉。單側(cè)跟骨骨折者，第3d即可扶雙拐鍛煉，健肢行走，定期攝片檢查骨折移位情況及骨痂生長(zhǎng)情況5～6 w后解除夾板，辯證分期熱敷熏洗，不負(fù)重下地活動(dòng)2 w，同時(shí)進(jìn)行搓滾舒筋法：坐位，患足蹬踏圓棒，作前后滾動(dòng)，使膝及踝關(guān)節(jié)作伸屈活動(dòng)，反復(fù)多次，逐漸負(fù)重，至跟部無(wú)明顯疼痛時(shí)才完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

2.1功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2] 優(yōu)：跟距結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角大于30°，跟骨體增寬比例小于10%，行走無(wú)疼痛及跛行，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常；良：跟距結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角大于15°～30°，跟骨體增寬比例≤20%，行走輕度疼痛，無(wú)明顯跛行，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常；差：跟距結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角小于15°，行走疼痛，跛行明顯，踝關(guān)節(jié)功能差。

2.2療效評(píng)定結(jié)果 本組57例，隨訪46例，隨訪時(shí)間3～35個(gè)月，平均14個(gè)月。按照以上評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)40例，良13例，差4例，優(yōu)良率達(dá)93.0%。

3 討論

跟骨骨折為附骨骨折中最常見(jiàn)者，約占全部附骨骨折的60%。多由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致。跟骨為內(nèi)外弓的共同后臂，其形態(tài)和位置對(duì)足弓的形成和負(fù)重影響極大。跟腱附著于跟骨后結(jié)節(jié)，如結(jié)節(jié)因骨折而向上移位，可造成腓腸肌松弛，使踝關(guān)節(jié)發(fā)生過(guò)度背伸動(dòng)作，從而妨礙足跟及足趾的正常功能。跟骨如骨痂形成增厚可引起站立時(shí)足跟底疼痛，足跟外翻畸形甚至可以引起痙攣性扁平足；跟距關(guān)節(jié)遭受破壞時(shí)亦可引起嚴(yán)重的后果。因此跟骨骨折必須做好早期治療，以免發(fā)生病變[3]。多數(shù)學(xué)著認(rèn)為跟骨松質(zhì)骨為主，血循環(huán)豐富，具有較強(qiáng)的骨愈合能力[4]。

跟骨骨折整復(fù)的主要矛盾是糾正由于跟腱收縮牽拉跟骨結(jié)節(jié)的移位，跟骨橫徑的增寬及關(guān)節(jié)面凹陷所致的跟距結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角的變小，在施行手法時(shí)取平臥于診察臺(tái)上屈髖屈膝位使跟腱充分松弛，然后再依據(jù)不同類(lèi)型骨折進(jìn)行復(fù)位。手法按照"正骨八法"要求，先拔伸牽引，再捺正合骨頂推回旋，盡量糾正跟骨內(nèi)翻、增寬、短縮，恢復(fù)跟距結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角[5]。有學(xué)者認(rèn)為跟骨骨折不能為追求解剖復(fù)位盲目擴(kuò)大切開(kāi)復(fù)位手術(shù)指針，以免帶來(lái)不必要的治療風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)揮中醫(yī)手法復(fù)位的特長(zhǎng)[6]。國(guó)外專(zhuān)家治療跟骨骨折的復(fù)位技術(shù)被認(rèn)為是整個(gè)手術(shù)治療的關(guān)鍵所在[7]。我們采用過(guò)伸拉跟挾擠法，通過(guò)搖晃足跟，挾擠跟骨，向下?tīng)恳仁址▉?lái)糾正跟骨橫徑的增寬，關(guān)節(jié)面凹陷，恢復(fù)正常的跟距結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。

中藥外敷對(duì)傷病局部直接治療的方法，在傷科治療中占有重要的地位外治法的運(yùn)用也同于內(nèi)治法，《理瀹駢文》說(shuō)："外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳"。中藥的外敷是我院治療跟骨骨折的特色，自制"消腫接骨膏"，具有活血化瘀，消腫止痛，接骨續(xù)斷的功能。中藥外敷能令氣血流通，代謝增強(qiáng)，促進(jìn)患部腫脹消退，加快組織修復(fù)、骨折愈合及功能恢復(fù)[8]。

為了維持骨折整復(fù)后的良好位置，防止骨折再移位，保持骨折正常愈合，我們研制改良"U"型夾板加跟骨兩側(cè)平墊持續(xù)加壓，以防止橫徑增大；弓型夾板放在踝前方持續(xù)的跖屈，以緩解跟腱的牽拉，維持跟距結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角；不斷調(diào)整繃帶包扎松緊度，達(dá)到維持復(fù)位的目的。

固定早期開(kāi)展功能鍛煉有利于骨折愈合及功能的恢復(fù)，避免患足過(guò)早負(fù)重，從而防止關(guān)節(jié)面的過(guò)早受壓塌陷。解除夾板后應(yīng)用中藥熱敷熏洗具有舒筋活血，消腫止痛，軟堅(jiān)散結(jié)，通利關(guān)節(jié)作用。本法操作簡(jiǎn)便，效果尚好。周細(xì)江等[9]臨床報(bào)道非手術(shù)病例的優(yōu)良率與手術(shù)病例的優(yōu)良率大體接近，但非手術(shù)治療跟骨骨折具有痛苦小、費(fèi)用少、創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，故其在臨床治療上顯得尤其重要。

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編輯/周蕓霏