張瑩

摘 要：在我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中突出強(qiáng)調(diào)了基層衛(wèi)生組織公益性改革問題。我國學(xué)者將更多的關(guān)注放在了基層醫(yī)改的公益覆蓋面以及對市場效率的問題上，其實(shí)這些問題在阿瑪?shù)賮啞ど目尚心芰碚撝性缬邢嚓P(guān)的論證闡述，所以在實(shí)踐層面探討解決基層醫(yī)改問題時(shí)，更應(yīng)從理論層面為我國的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公益性改革尋找更為合理的話語權(quán)和價(jià)值地位。

關(guān)鍵詞：可行能力理論；基層醫(yī)改；功能性活動(dòng)

中圖分類號(hào)：G84 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1673-291X（2017）02-0167-02

引言

眾所周知，目前新輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正在全國各地如火如荼地深入開展，在這其中正如大多數(shù)研究和實(shí)踐所表明的那樣，基層醫(yī)療衛(wèi)生組織機(jī)構(gòu)是新一輪醫(yī)改的重要目標(biāo)之一，唯有夯實(shí)基層的組織機(jī)構(gòu)，才能構(gòu)筑更加完善的公共衛(wèi)生體系。除了強(qiáng)調(diào)基層衛(wèi)生組織的重要地位，本輪醫(yī)改又被稱之為“公益性的回歸”，意在表明改革的主要目的就是要讓廣大人民群眾能夠享受到更高質(zhì)量、更低價(jià)以及更加便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，將其納入基本公共服務(wù)的體系范疇。新醫(yī)改除了改革力度相比之前有所加大、涉及范圍廣泛、改革內(nèi)容有所豐富之外，而且本次強(qiáng)調(diào)的公益醫(yī)改是在當(dāng)今新形勢的影響之下，如現(xiàn)在公益的惠及面擴(kuò)大、多元主體參與公共服務(wù)提供、公共治理生態(tài)環(huán)境強(qiáng)調(diào)動(dòng)態(tài)協(xié)調(diào)等社會(huì)形勢，公益醫(yī)改較之從前也有了新的內(nèi)容和意義。另外，新一輪的醫(yī)改既然稱之為公益性醫(yī)改，且又處在當(dāng)前公共治理被高度重視的社會(huì)環(huán)境中，基層的公共醫(yī)療衛(wèi)生也在理論層面獲得了前所未有的話語權(quán)，國內(nèi)外學(xué)者也試圖從更廣闊的理論層面為基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生夯實(shí)根基，其中阿瑪?shù)賮啞ど目尚心芰碚撜紦?jù)了重要地位。

一、理論基礎(chǔ)

阿瑪?shù)賮啞ど钱?dāng)代福利經(jīng)濟(jì)學(xué)的重要代表人物，作為20世紀(jì)最偉大的經(jīng)濟(jì)學(xué)家之一，他開創(chuàng)性提出了可行能力理論。該理論更多地從權(quán)利和能力等方面完善了福利經(jīng)濟(jì)學(xué)，而阿瑪?shù)賮啞ど救艘惨虼双@得了1998年的諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)，并被尊稱為“窮人的經(jīng)濟(jì)學(xué)家”。所謂可行能力，阿瑪?shù)賮啞ど谄渲鳌兑宰杂煽创l(fā)展》中指出，“一個(gè)人的可行能力指的是此人有可能實(shí)現(xiàn)的、各種可能的功能性活動(dòng)的組合?？尚心芰σ虼耸且环N自由，是實(shí)現(xiàn)各種可能的功能性活動(dòng)組合的實(shí)質(zhì)自由（或者用日常語言說，就是實(shí)現(xiàn)各種不同生活方式的自由）?！惫δ苄曰顒?dòng)的概念界定最早源于亞里士多德，到阿瑪?shù)賮啞ど瓡r(shí)隔千年再次重提時(shí)，他除了承襲古希臘先賢的思想精髓外，還將其融合于現(xiàn)代社會(huì)的基本社會(huì)福利，包括基本的生存權(quán)和發(fā)展權(quán)、基礎(chǔ)教育和基本醫(yī)療衛(wèi)生，還有基本政治權(quán)利等等，這些活動(dòng)或權(quán)利形成一個(gè)大的功能性活動(dòng)集合。阿瑪?shù)賮啞ど堰@些功能性活動(dòng)或是基本權(quán)利稱之為可行能力。自古以來關(guān)于人權(quán)的思想和爭論從未停止，而森的偉大之處就在于他將這些權(quán)利豐富成為一個(gè)人的可行能力集合，并且提出世界性的貧困問題本質(zhì)上是與這些可行能力的缺失有關(guān)，而絕非僅是物質(zhì)財(cái)富上的缺失。比如說，現(xiàn)代社會(huì)中存在的“因病致貧”現(xiàn)象，這不是一個(gè)簡單的僅靠政府財(cái)政補(bǔ)貼甚至社會(huì)捐款就能普遍解決的問題，而是涉及是否能夠?qū)⒅卮蠹膊×腥牖踞t(yī)療保險(xiǎn)所保障的范圍內(nèi)的問題。森的可行能力理論將這種“因病致貧”現(xiàn)象歸結(jié)于由于擁有健康權(quán)利的缺失而導(dǎo)致的貧困問題中去。阿瑪?shù)賮啞ど目尚心芰碚撆c公平、平等、權(quán)益這些問題有著密切的內(nèi)在聯(lián)系?？尚心芰碚撛谛伦杂芍髁x公平觀的基礎(chǔ)上又一次強(qiáng)調(diào)并固化了為實(shí)現(xiàn)公平，應(yīng)如何處理公平與效率關(guān)系的論證。另外，森的可行能力還將目光放得更加長遠(yuǎn)，注意到了保障公益與社會(huì)可持續(xù)發(fā)展之間的關(guān)系問題。

二、可行能力理論對基層衛(wèi)生組織公益性改革的影響探討

筆者根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)的整理研究，認(rèn)為可行能力理論在以下方面能夠?qū)ξ覈幕鶎俞t(yī)改產(chǎn)生一定的積極影響。

（一）明確醫(yī)療健康的權(quán)益價(jià)值

我們已經(jīng)知道，只要能夠使一個(gè)個(gè)體認(rèn)為對他自身有價(jià)值、有意義的事物或是行為，均可以劃入功能性活動(dòng)的范疇。當(dāng)人類社會(huì)發(fā)展的腳步步入近現(xiàn)代后，隨著權(quán)利、人權(quán)、“天賦人權(quán)”等思想觀念逐漸深入人心，“窮人經(jīng)濟(jì)學(xué)家”阿瑪?shù)賮啞ど谶@些觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上將亞里士多德的功能性活動(dòng)逐漸歸結(jié)于可行能力。這種所謂的可行能力，既是人的基本權(quán)利，也是一種能力。當(dāng)這些抽象的概念具體細(xì)化到人們的日常生活中時(shí)，這種可行能力就是衣食住行、生老病死。由此說來，我們作為人所賴以生存的生命機(jī)體的狀態(tài)當(dāng)然也是可行能力的一個(gè)部分。以往我們說基本醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)在在阿瑪?shù)賮啞ど睦碚摶?，享受醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品服務(wù)繼而擁有健康的機(jī)體，這是我們作為人對于這個(gè)社會(huì)所擁有的基本權(quán)益和能力。如果人們不能享有醫(yī)療衛(wèi)生健康的權(quán)利和能力，也會(huì)陷入一種貧困的狀態(tài)，即為健康貧困。阿瑪?shù)賮啞どm然從研究世界最現(xiàn)實(shí)的貧困問題入手，但他的理論愿景也頗具理想主義的色彩。他認(rèn)為，醫(yī)療衛(wèi)生水平和公民的身心健康可以成為衡量經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展程度以及貧困的重要指標(biāo)，進(jìn)而重新塑造醫(yī)療健康的社會(huì)價(jià)值地位。當(dāng)然，值得欣慰的是，森的這一理念正在逐步地被越來越多的國家和地區(qū)所接受，醫(yī)療衛(wèi)生和健康已經(jīng)成為多數(shù)國家和地區(qū)人民可以自然享受的基本權(quán)利，醫(yī)療健康的公益普及面逐步擴(kuò)大、程度逐漸加深。這就直接決定了政府保障廣大人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益的主導(dǎo)作用和主體地位。

（二）承認(rèn)差異性和效率的價(jià)值

在根植于貧困問題的研究中，關(guān)于公益和平等的問題討論是可行能力理論的重要?dú)w結(jié)點(diǎn)，這與我國的基層公益醫(yī)改的基調(diào)一致。然而，必須要認(rèn)清的一個(gè)問題是，新一輪的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革所強(qiáng)調(diào)的公益性不同于我國20世紀(jì)80年代的全民公益化醫(yī)療。那時(shí)所謂的全民醫(yī)療衛(wèi)生脫胎于中國的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制，不僅是醫(yī)療體制，還有教育、農(nóng)業(yè)等社會(huì)事業(yè)都具有明顯的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代特征，其管理體制俗稱為“吃大鍋飯”。其實(shí)關(guān)于如何處理公平與效率的關(guān)系問題在世界范圍內(nèi)已經(jīng)是“老生常談”，然而我們通過梳理我國從建國至今大部分的公共事務(wù)與問題，卻發(fā)現(xiàn)公平與效率幾乎是絕大多數(shù)公共事務(wù)治理都會(huì)遇到的難題。就公共醫(yī)療而言，醫(yī)生利用醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行個(gè)人創(chuàng)收似乎是一個(gè)無法回避同時(shí)難以解決的問題。在20世紀(jì)的全民醫(yī)療時(shí)代，為了斬?cái)噌t(yī)療創(chuàng)收的可能性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理機(jī)制和人員激勵(lì)機(jī)制才會(huì)實(shí)行全面的平均主義，其導(dǎo)致的不良后果顯而易見。正因?yàn)橛辛松鲜兰o(jì)七八十年代醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的平均主義帶來的惡果，到了九十年代才會(huì)走向另一個(gè)極端，也就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度市場化，這樣做的后果同樣嚴(yán)重。我國的基層醫(yī)療組織在上世紀(jì)經(jīng)歷過跨度如此大的變遷，已經(jīng)千瘡百孔，除了急需實(shí)踐和國家政策上的“撥亂反正”，也需要在理論上為其找尋更為合理的依據(jù)?？尚心芰碚搹年P(guān)注窮人和公益出發(fā)，它對公平的追求已經(jīng)不言自明。除此之外，阿瑪?shù)賮啞ど谧C明可行能力的合理性時(shí)，一個(gè)重要的前提就是首先要承認(rèn)人際差異性的存在，即人與人之間存在差異，不論是在先天稟賦還是后天生活環(huán)境方面。人際差異性必然會(huì)導(dǎo)致每個(gè)人在獲取社會(huì)資源時(shí)的效率不同。正因?yàn)檫@種差異性的存在，一個(gè)社會(huì)對公平的制度設(shè)計(jì)就必須考慮這種差異性，制度設(shè)計(jì)要“因人而異”，注重對弱勢群體的政策傾斜。公平的實(shí)現(xiàn)需要依靠效率來保障，為實(shí)現(xiàn)公平的社會(huì)制度設(shè)計(jì)與選擇要將效率因素作為其制度實(shí)現(xiàn)的必要手段。在基層醫(yī)改方面，可以在機(jī)構(gòu)內(nèi)部實(shí)行富有企業(yè)家精神的管理體制、人員激勵(lì)機(jī)制以及考評(píng)機(jī)制，當(dāng)然這是以國家對基層衛(wèi)生組織實(shí)行全方位財(cái)政支持為基礎(chǔ)的。

（三）重視整合社會(huì)力量

上世紀(jì)七八十年代，全球掀起了新公共管理的改革運(yùn)動(dòng)風(fēng)向，緊接著新公共服務(wù)的浪潮接踵而至。無論是新公共管理還是新公共服務(wù)，都將我們的目光和方向指向了一個(gè)新的力量，那就是除了政府、市場之外的社會(huì)第三方力量，大部分時(shí)候他們被稱作非營利組織?，F(xiàn)代社會(huì)，非營利組織等社會(huì)第三方機(jī)構(gòu)對于公共事務(wù)的參與和治理已經(jīng)起到了無可替代的作用，社會(huì)第三方力量對于公共事務(wù)的治理所展現(xiàn)出來的“柔性”、“公益程度高”等特質(zhì)也是政府和市場在很多時(shí)候都難以比擬的。阿瑪?shù)賮啞ど目尚心芰碚撟畛跏菑难芯扛F人的經(jīng)濟(jì)學(xué)以及世界性貧困問題出發(fā)的，其中在除了強(qiáng)調(diào)政府對功能性活動(dòng)、可行能力的基本保障作用，以及承認(rèn)差異和效率的價(jià)值之外，它還強(qiáng)調(diào)對于此類公共事務(wù)應(yīng)該整合多種社會(huì)化力量和資源。然而，遺憾的是，關(guān)于整合社會(huì)力量這點(diǎn)，可行能力理論并未針對諸如基本醫(yī)療這樣的公共事務(wù)提出更多可行性建議和策略。

（四）將醫(yī)療衛(wèi)生與可持續(xù)發(fā)展相結(jié)合

醫(yī)療健康應(yīng)該是人的基本權(quán)益以及個(gè)人可以獲得的可行能力。森除了明確醫(yī)療健康的權(quán)益價(jià)值之外，還從整個(gè)社會(huì)發(fā)展的角度出發(fā)，證明了醫(yī)療健康作為人的重要功能性活動(dòng)的合理性。在對個(gè)體基本權(quán)利的闡述過程中，森提出了類似撒哈拉地區(qū)貧困的這樣的世界性貧困問題的存在，不僅僅是因?yàn)槲镔|(zhì)資源匱乏導(dǎo)致的，更重要的也更容易被忽視的原因是基本權(quán)利的缺失，否則人類社會(huì)也不會(huì)出現(xiàn)在近幾十年乃至上百年的時(shí)間內(nèi)，所有針對非洲尤其是撒哈拉地區(qū)的扶貧政策幾乎全部以失敗告終這樣的現(xiàn)象。社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步以及社會(huì)制度的考量選擇，需要以基本權(quán)利作為其中的重要衡量標(biāo)準(zhǔn)之一，也就是可行能力。對應(yīng)我國及世界上大多數(shù)國家現(xiàn)階段所面的可持續(xù)發(fā)展問題，森提出以實(shí)現(xiàn)能力的可持續(xù)發(fā)展帶動(dòng)整個(gè)社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展，畢竟發(fā)展才是最終的目的。這對于我國目前的基層醫(yī)改應(yīng)該說是指明了一個(gè)前進(jìn)的方向，實(shí)現(xiàn)廣大人民群眾的身心健康問題是我國社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展的必要條件之一。

參考文獻(xiàn)：

[1] [印]阿瑪?shù)賮啞ど?以自由看待發(fā)展[M].北京：中國人民大學(xué)出版社，2002：95.

[2] [英]A·C·Pigou.福利經(jīng)濟(jì)學(xué)[M].北京：商務(wù)印書館，2006：40.

[3] 劉德吉.阿瑪?shù)賮啞ど哪芰ζ降扔^與公共服務(wù)均等化[J].上海經(jīng)濟(jì)研究，2009，（11）：107-112.

[4] 賈康.對醫(yī)保與醫(yī)改的一些探討意見[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，（1）：9-42.

[5] 陸燕梅.公共產(chǎn)品理論視角下推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過程中的政府責(zé)任[J].衛(wèi)生軟科學(xué)，2012，（7）：627-629.

[責(zé)任編輯 興 華]