陳勁松+張惠蘭

2月28日下午五點(diǎn)，北醫(yī)三院門診樓，作為一家日均門急診可達(dá)上萬(wàn)人次的綜合性三甲醫(yī)院，正在傾吐從其正門魚貫而出的人潮。姚新身背黑色雙肩包，側(cè)袋塞上綠色透明水杯，腳踩一雙N牌運(yùn)動(dòng)鞋，他是逆著人潮往大樓里鉆的少數(shù)人之一。

23歲的姚新是醫(yī)藥代表，這個(gè)點(diǎn)正是他的“上班時(shí)間”。他低頭劃著手機(jī)，無(wú)須抬頭便可憑記憶乘手扶電梯兜轉(zhuǎn)上行至四樓。他在目標(biāo)醫(yī)生的診室外打望一會(huì)兒，門右側(cè)的電子顯示屏告訴他，仍有患者在就診。于是，他干脆在候診區(qū)的藍(lán)色塑料聯(lián)排椅上舒服地坐下，翹起二郎腿，繼續(xù)劃起手機(jī)來(lái)。

見到醫(yī)生在護(hù)士的陪同下走出診室，他趕忙收起二郎腿，緊跟著陪同向前，對(duì)醫(yī)生輕聲說著些什么，護(hù)士則自然地退場(chǎng)。醫(yī)生全程目視前方徑直往大樓背側(cè)走去，姚新則不時(shí)面向醫(yī)生，上身前傾，他替醫(yī)生推開兩扇通往步梯間的金屬?gòu)椈砷T，安靜的樓道間回蕩著兩人含混不清的對(duì)話。出了門診樓，把醫(yī)生送到一座紅色三層小樓前，姚新便識(shí)趣地告辭離開。

我們沒等醫(yī)生，在等藥房

在國(guó)內(nèi)，大約有300萬(wàn)醫(yī)藥代表的工作“內(nèi)容”與姚新相似。

2月9日，國(guó)務(wù)院辦公廳公布《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》，要求醫(yī)藥代表只能從事學(xué)術(shù)推廣、技術(shù)咨詢等活動(dòng)，不得承擔(dān)藥品銷售任務(wù)，其失信行為記入個(gè)人信用記錄。很多人斷言，這份意見的出臺(tái)，意味著300萬(wàn)醫(yī)藥代表面臨失業(yè)或轉(zhuǎn)行。

不過，作為300萬(wàn)分之一的姚新并不擔(dān)心?！拔矣X得會(huì)是一種困難和挑戰(zhàn)，但如果你真推了這個(gè)政策，我也不是活不下去，你說不準(zhǔn)回扣，那我也活得下去。”

醫(yī)藥代表們有自己的行規(guī)和套路。姚新2016年畢業(yè)，進(jìn)入北京一家外企醫(yī)藥公司，上崗前，僅僅接受了三天的培訓(xùn)，主要包括產(chǎn)品知識(shí)，關(guān)于藥物的精準(zhǔn)對(duì)手、市場(chǎng)分析，然后一個(gè)是解說演練，比如說一個(gè)人扮演臨床醫(yī)生，一個(gè)人扮演醫(yī)藥代表，進(jìn)行對(duì)手戲，另外就是學(xué)習(xí)如何組織學(xué)術(shù)會(huì)議的講座。外資藥企的培訓(xùn)一般都是幾天時(shí)間，國(guó)內(nèi)藥企則比較夸張，江蘇一家藥企對(duì)醫(yī)藥代表進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)一周的軍訓(xùn)，內(nèi)容和房地產(chǎn)中介相似，完全是洗腦教育。

培訓(xùn)結(jié)束后，姚新開始負(fù)責(zé)一款抗生素產(chǎn)品，被分配到兩家醫(yī)院，一家是北醫(yī)三院，另外一家是部隊(duì)醫(yī)院，進(jìn)入這家醫(yī)院后，他就發(fā)現(xiàn)這款抗生素已經(jīng)被他的前任“壓貨”了。醫(yī)藥代表有自己的銷售任務(wù)，比如公司任務(wù)是去這個(gè)醫(yī)院銷售一百盒，要拿到獎(jiǎng)金，最少要賣80盒，才能拿到40%的獎(jiǎng)金，賣到100盒，才能拿到全額獎(jiǎng)金。

姚新的抗生素指標(biāo)剛好是100盒，醫(yī)院的自然開單就有80盒，表面看起來(lái)任務(wù)很容易，只要努力推銷20盒就能拿到全額獎(jiǎng)金。但現(xiàn)實(shí)是，前任醫(yī)藥代表已在藥房里壓了300盒。“我要拿獎(jiǎng)金，要從80盒增到380盒才可以，要把他之前壓的貨全部銷完，之后再成交才是我的?！币π抡f起這事至今都有些憤懣。

前任之所以能夠這樣壓貨，是因?yàn)樗幤肥峭ㄟ^配送商一層層配送到藥房，而公司的業(yè)績(jī)考察是看進(jìn)入到醫(yī)院多少盒，而不是醫(yī)生最后處方開了多少盒。很多醫(yī)藥代表在辭職前，想拿一大筆獎(jiǎng)金，就會(huì)直接給藥房或者配送商行賄，對(duì)方就會(huì)將這些貨全部錄入藥房的數(shù)據(jù)庫(kù)，這樣實(shí)際銷售100盒但業(yè)績(jī)是300盒，將壓力轉(zhuǎn)交給后任。這樣做賄賂成本并不高，一般就是幾百到一千就能搞定。

“很多人以為我們整天等醫(yī)生，其實(shí)我們大部分時(shí)間都在等藥房，”姚新說，“因?yàn)槲覀冎赖囊恍┧庒t(yī)生們也懂，除非是一些新藥，新產(chǎn)品，要介紹的內(nèi)容不多。”當(dāng)然，外界對(duì)醫(yī)藥代表的誤解并不僅僅是這點(diǎn)。

醫(yī)藥代表變了味兒

醫(yī)藥代表起源于20世紀(jì)初瑞士汽巴（CIBA）公司。當(dāng)時(shí)的醫(yī)生對(duì)新藥了解很少，需要公司派專業(yè)人員指導(dǎo)診所醫(yī)生使用，謂之醫(yī)藥代表（Medical Representative）。這是當(dāng)時(shí)推廣新藥必須采用的方法，并且迅速普及。醫(yī)藥代表起初主要為專業(yè)指導(dǎo)，當(dāng)藥品品種增多，出現(xiàn)競(jìng)爭(zhēng)后便轉(zhuǎn)為推銷。

醫(yī)藥代表在我國(guó)隨著外資藥廠的進(jìn)入而出現(xiàn)。改革開放以前，我國(guó)制藥企業(yè)的研究開發(fā)水平偏低，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的體制下，各生產(chǎn)廠家均按照上級(jí)下達(dá)的計(jì)劃來(lái)安排生產(chǎn)。醫(yī)院采購(gòu)藥品僅限于本地的醫(yī)藥公司，藥廠的銷售人員根本不用去醫(yī)院推銷他們的產(chǎn)品，醫(yī)生的作用對(duì)藥品銷售的影響微乎其微。

隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和合資法出臺(tái)，以西安楊森、上海施貴寶、天津史克公司為代表的合資公司首先在國(guó)內(nèi)創(chuàng)建生產(chǎn)基地。20世紀(jì)80年代末，這些公司確定了在中國(guó)的長(zhǎng)期發(fā)展戰(zhàn)略，為開拓醫(yī)藥市場(chǎng)，開始建立市場(chǎng)營(yíng)銷隊(duì)伍。在1990年前后，一批醫(yī)生、藥劑師等開始加盟外資制藥企業(yè)，成為我國(guó)改革開放后第一代專業(yè)的醫(yī)藥代表。

“我進(jìn)入西安楊森以后就遇到結(jié)構(gòu)調(diào)整，用賣快消品的方式去賣非處方藥，我們這些學(xué)醫(yī)的不是很適應(yīng)?！笔嬖V本刊，她是國(guó)內(nèi)最早的一批醫(yī)藥代表，最早讀醫(yī)，后來(lái)去美國(guó)讀了MBA，九十年代進(jìn)入楊森后負(fù)責(zé)嗎叮啉，在2003年就把這個(gè)藥做到7億多。但這時(shí)，楊森改變了經(jīng)營(yíng)思路，盯住非處方藥這個(gè)更大的市場(chǎng)?！白龇翘幏剿帟r(shí)就來(lái)了很多人，都是做快消品的，什么賣咖啡糖的，賣冰棍的，跟我們想法完全不一樣，我們學(xué)醫(yī)的人思維還是比較固定，要求所有的東西都要有醫(yī)學(xué)證據(jù)。”石冰說。

這些做快消品的市場(chǎng)人員進(jìn)入楊森后放棄了醫(yī)學(xué)證據(jù)，根據(jù)大眾口味的調(diào)研來(lái)決定非處方藥的口味，甚至做出類似口香糖的藥物，然后讓醫(yī)藥代表在醫(yī)院強(qiáng)力推銷這些藥物。從那時(shí)候起，醫(yī)藥代表變了味兒。受過正規(guī)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的石冰無(wú)法適應(yīng)這樣的氛圍，轉(zhuǎn)投輝瑞公司，負(fù)責(zé)萬(wàn)艾可的銷售。

江西某二甲醫(yī)院退休內(nèi)科主任稱，當(dāng)時(shí)國(guó)內(nèi)出現(xiàn)大批仿制藥，同時(shí)隨著藥品廣告的管制加強(qiáng)，尤其是非處方藥品和處方藥品分類管理，藥企招聘大量醫(yī)藥代表專門針對(duì)醫(yī)生推銷，而且越來(lái)越多的企業(yè)采取帶金銷售。

“老師”的回扣

在一些媒體的報(bào)道中，醫(yī)藥代表是回扣的代名詞?！盎乜凼鞘裁矗磕憬o醫(yī)生100元錢，這就是回扣，這是商業(yè)賄賂，說停就停。如果你把它換一個(gè)形式，它就不是回扣。比如，你用這100元幫助他的事業(yè)發(fā)展，幫助他做很多其他工作，使他具有更能賺錢的能力，這比起吃回扣來(lái)說要合法、要干凈光明得多。但醫(yī)生是否獲得你的利益，獲得了，會(huì)支持你，對(duì)不對(duì)？”曹澤運(yùn)告訴本刊，他曾經(jīng)擔(dān)任過醫(yī)藥代表，現(xiàn)在是某合資藥企區(qū)域產(chǎn)品經(jīng)理。

正如曹澤運(yùn)所說，醫(yī)藥代表運(yùn)用的銷售手段處于非?；疑牡貛?，很難界定是否屬于真正的回扣。

3月2日，醫(yī)藥代表胡成來(lái)到北京。他緊著步伐趕到北京國(guó)際會(huì)議中心現(xiàn)場(chǎng)——那里正在舉行北京某大醫(yī)院主辦的醫(yī)學(xué)會(huì)議。他此次進(jìn)京的第一使命是，做好“VIP”的陪同。黑色雙肩包、藍(lán)色牛仔褲、絳紅色輕便羽絨服，當(dāng)天，在酒店睡到自然醒后，胡成接待了一位遲到的客戶，帶他辦理入住，在酒店吃了飯，“然后就沒有管他了”。作為特藥領(lǐng)域的醫(yī)藥代表，他的關(guān)注重點(diǎn)是自己的“VIP”，這位“VIP”是廣西醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的大咖，受邀在胡成所在公司參與贊助的會(huì)議上發(fā)言，胡成不僅要貼身陪同客戶出入場(chǎng)，同時(shí)要打點(diǎn)好她的飲食起居。

胡成2016年醫(yī)藥專業(yè)畢業(yè)，現(xiàn)在是廣西某外資藥企醫(yī)藥代表。這位“大咖”只是胡成四位“VIP”之一，因?yàn)榉稚矸πg(shù)，胡成還“遠(yuǎn)程遙控”另一位正在廣州參會(huì)的“VIP”行程。他說，前一晚那位“VIP”入住出了問題，已身在北京的他不得不打電話到旅行社協(xié)調(diào)處 理。

事實(shí)上，像胡成這樣全程陪同客戶才是醫(yī)藥代表目前最常用的手段?！安灰厌t(yī)藥代表和其他銷售區(qū)別看待，它其實(shí)就是銷售下的一個(gè)門類。”胡成說。

胡成每天的日常是很早趕到醫(yī)院。醫(yī)生8點(diǎn)鐘上班，通常7點(diǎn)半鐘就已有很多患者等在外面了，胡成必須在7點(diǎn)左右到達(dá)，九到十點(diǎn)才到的話完全沒戲，那時(shí)正是看病高峰期。除了早上拜訪外，還有夜訪，一些住院醫(yī)生晚上會(huì)查房或者手術(shù)，胡成會(huì)夜訪這些醫(yī)生，聊一下患者用藥情況?！暗诙鞄е鴨栴}去見主治醫(yī)生，說老師這個(gè)藥昨天給哪個(gè)病人用了效果不錯(cuò)，你要跟他反饋一下，每次都找適當(dāng)?shù)睦碛伞！焙烧f。順便說下，大部分醫(yī)藥代表稱呼醫(yī)生為“老師”。

姚新也告訴本刊，除了老師外，醫(yī)藥代表拜訪醫(yī)生有一些習(xí)慣性開場(chǎng)白：“你好，介紹自己是哪個(gè)公司，推薦哪個(gè)產(chǎn)品，并表示以后老師有什么需求都可以幫忙，學(xué)術(shù)、學(xué)術(shù)會(huì)議、一些課題，寫論文，需要試劑都行?！币话銇?lái)說，聊學(xué)術(shù)并不多見，姚新主要是想露個(gè)臉，做簡(jiǎn)單的提醒。比如他負(fù)責(zé)的藥可能這個(gè)月只用了40盒，就會(huì)說：“老師我快到一個(gè)季度了。”醫(yī)藥代表通常在一個(gè)季度的末尾或者中期跟醫(yī)生反饋用藥情況，讓醫(yī)生多開藥。“因?yàn)椴粌H你去拜訪，其他代表也在拜訪，如果產(chǎn)品沒有特別大的優(yōu)勢(shì)，你就要經(jīng)常拜訪提高你在醫(yī)生那兒的各種印象。時(shí)間相隔太長(zhǎng)，他如果一時(shí)想不起用你公司的藥，可能就會(huì)用別的藥，就跟快消品一樣?！币π抡f。

對(duì)于一些藥代老手來(lái)說，就很少拜訪醫(yī)生了，而是直接找主任，找?guī)旆??！按騻€(gè)比喻，我跟這個(gè)醫(yī)院的婦科主任很熟了，已經(jīng)成為朋友，不僅僅是合作伙伴，還是生活上的朋友，”姚新說，“那樣我除了賣自己公司的，還會(huì)代理一些藥，代理藥的話會(huì)賺大頭。藥物進(jìn)入醫(yī)院要經(jīng)過招標(biāo)，如果沒有通過招標(biāo)，也就是我們俗稱的掉標(biāo)，也可以通過醫(yī)院里的藥師委員會(huì)評(píng)估這個(gè)藥有臨床需求，就自動(dòng)進(jìn)這個(gè)藥。很多時(shí)候你跟這些醫(yī)生熟，醫(yī)生打個(gè)申請(qǐng)，你再把上層關(guān)系打通一下，你這個(gè)藥就可以進(jìn)系統(tǒng)了。”

通常這種走后門進(jìn)入的藥都是仿制藥，利潤(rùn)要高很多。做代理沒有底薪，做到一定量就可以提成。比如說公司給一個(gè)指標(biāo)，獎(jiǎng)金的政策是1%，也就是說這個(gè)醫(yī)院開了100萬(wàn)的藥，就可以拿一萬(wàn)塊錢獎(jiǎng)金，但是一定要80萬(wàn)起算，也就是說你要么就拿到8000以上，要么就沒有一分錢。限于剛?cè)胄?，姚新還沒有成為代理，但他的月收入也能到兩萬(wàn)，對(duì)一個(gè)剛畢業(yè)一年的年輕人來(lái)說，這份收入相當(dāng)不錯(cuò)了。但2月9日的《意見》下達(dá)后，醫(yī)藥代表的好日子是否就要結(jié)束呢？

大限來(lái)臨？

業(yè)界普遍認(rèn)為，醫(yī)藥代表的嚴(yán)格限制緣于葛蘭素史克案。

2013年7月11日，公安部的一則通報(bào)成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)藥界的一枚重磅炸彈。公安部稱葛蘭素史克（中國(guó)）為達(dá)到打開藥品銷售渠道、提高藥品售價(jià)等目的，利用旅行社等渠道，向政府部門官員、醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)和基金會(huì)、醫(yī)院、醫(yī)生等行賄。涉案的葛蘭素史克中國(guó)高管涉嫌職務(wù)侵占、非國(guó)家工作人員受賄等經(jīng)濟(jì)犯罪。旅行社相關(guān)工作人員則涉嫌行賄并協(xié)助上述高管進(jìn)行職務(wù)侵占。

2014年9月，長(zhǎng)沙市中級(jí)人民法院對(duì)葛蘭素史克（中國(guó)）投資有限公司處以30億元罰款，這是迄今為止中國(guó)開出的最大罰單，其四名中方高管等被告被判有期徒刑二到四年。

案件宣判后，葛蘭素史克（中國(guó)）成為唯一對(duì)醫(yī)藥代表不進(jìn)行業(yè)績(jī)考核的公司?！拔矣信笥丫驮诟鹛m素史克的，他們給每個(gè)醫(yī)藥代表設(shè)定安全定位，每個(gè)月要去這個(gè)科室定位多少次，講課多少次。他們會(huì)有一些飛檢，就是說上?；蛘弑本┛偛康娜藭?huì)過來(lái)突擊檢查你有沒有在崗，有沒有開會(huì)。報(bào)銷費(fèi)用一定要拍照，要開會(huì)，還要回訪。”胡成介紹說。

這種行為KPI考核模式的成績(jī)?nèi)绾文兀俊拔也恢肋@種模式對(duì)不對(duì)，以后的趨勢(shì)可能是這樣?！焙烧f，“但他們的整個(gè)市場(chǎng)份額跟銷量每個(gè)月，每個(gè)季度都在跌，跌得很厲害?！?/p>

除了葛蘭素史克，其他醫(yī)藥公司也被這個(gè)案件所震懾，醫(yī)藥代表的行為開始收斂，收入下降，醫(yī)藥代表已經(jīng)成為流動(dòng)性最大的行業(yè)之一?！罢f實(shí)話醫(yī)藥代表不是什么技術(shù)活，那些醫(yī)生很多時(shí)候也是看楊森、輝瑞這些公司的形象。他其實(shí)對(duì)你個(gè)人不太認(rèn)可，誰(shuí)來(lái)賣都是一樣的。你整個(gè)人很容易籠罩在一個(gè)世界500強(qiáng)的光環(huán)下面，其實(shí)能力沒有多大增長(zhǎng)。你可能出入的是一些高檔場(chǎng)所，在陸家嘴培訓(xùn)，很虛榮。但我們的個(gè)人能力不像程序員或者像你寫文章，技術(shù)越來(lái)越好，文筆越來(lái)越好。我們除非是有其他打算，單純做醫(yī)藥代表向上的空間很少。”姚新說。

胡成同專業(yè)有120多名同學(xué)都做了醫(yī)藥代表，一年之后就只剩下五六十人，其他人都轉(zhuǎn)行了。還留在醫(yī)療行業(yè)的有些做器械，做診斷，還有些做基因檢測(cè)。離開醫(yī)療行業(yè)的就更加五花八門，有人轉(zhuǎn)行賣房，有人賣基金，還有人賣保險(xiǎn)。2月9日的《意見》更是震動(dòng)了藥代職業(yè)，更多人開始考慮未來(lái)。

“這個(gè)意見是國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的一個(gè)指引。事情要落地，還需要全國(guó)各省各市的衛(wèi)計(jì)委發(fā)布實(shí)際文件，一旦落到地方，各方的力量就會(huì)去博弈，在不同的省有不同解讀?！辈軡蛇\(yùn)說，像連云港，沈陽(yáng)等市，當(dāng)?shù)囟愂罩饕恐扑帲@種地方制定的政策和醫(yī)改最為徹底的福建一定有所不同。

曹澤運(yùn)認(rèn)為“意見”的方向是正確的，醫(yī)藥代表不應(yīng)該承擔(dān)業(yè)績(jī)指標(biāo)壓力，“實(shí)際上我知道在最開始藥品供不應(yīng)求時(shí)，醫(yī)藥代表從來(lái)都不承擔(dān)這個(gè)壓力，因?yàn)樗麄兊乃庂u都不夠賣。從2000年開始實(shí)施新版的制藥車間安全認(rèn)證，制藥企業(yè)門檻提高，目前有大概五千到八千家的制藥企業(yè)，預(yù)計(jì)到2025年或達(dá)到2030家，也可能只會(huì)有一百到五百家。到那時(shí)也許自然而然地轉(zhuǎn)變回來(lái)?！?/p>

除了“意見”，3月11日，在十二屆全國(guó)人大五次會(huì)議上，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦主任王賀勝也再次強(qiáng)調(diào)全面推開公立醫(yī)院的綜合改革，全部取消藥品加成，告別“以藥補(bǔ)醫(yī)”。

不過，要在現(xiàn)實(shí)中啃掉這塊“硬骨頭”并非易事。安徽某三甲醫(yī)院的麻醉科謝醫(yī)生向本刊介紹，醫(yī)院原則上都是禁止醫(yī)藥代表進(jìn)入臨床科室，與醫(yī)生面對(duì)面接觸，但實(shí)際上又持默許態(tài)度，因?yàn)獒t(yī)院本身也知道有些科室有科研、出差的開銷，這些需要醫(yī)藥代表來(lái)為他們解決，如果少了這塊，醫(yī)院還要自掏腰包?！暗@個(gè)意見出臺(tái)之后，可能就必須要管了?！敝x醫(yī)生說。

不過，像姚新這樣的底層醫(yī)藥代表并不是很在乎上面的政策，“之前每次醫(yī)藥行業(yè)出事，都會(huì)折騰我們一次，比如說禁止醫(yī)藥代表進(jìn)入臨床科室，那么我們就在醫(yī)院外面等?；蛘哂行┤酥泪t(yī)生住哪兒，就去他家門口?；蛟S干脆買個(gè)病例本扮作看病的樣子?！?姚新說，政策影響肯定是有的，但上有政策下有對(duì)策。畢竟要贏利，不是每一個(gè)公司都像葛蘭素史克那樣會(huì)割肉，不考慮業(yè)績(jī)要求，只能以更加回避的形式去跑業(yè)務(wù)。

“我們的生命力很頑強(qiáng)，四處都是我們的同行，一看西裝皮鞋，肯定就是。”迎面走來(lái)一個(gè)著棕色立領(lǐng)西服，踏黑色皮鞋，背灰色雙肩包的男人，姚新篤定地指了指說，“這就是了?！?