，

自艾·里斯與杰克·特勞特于1969年首次提出定位理論以來(lái)，定位理論在營(yíng)銷界產(chǎn)生了廣泛的影響。醫(yī)藥行業(yè)的定位研究主要聚焦于化學(xué)藥品、中成藥等產(chǎn)品的定位，目前產(chǎn)品定位理念及方法在實(shí)踐中逐步趨向成熟，涌現(xiàn)了嗎丁琳、白加黑、萬(wàn)艾可、通心絡(luò)等眾多成功的定位案例。本文重點(diǎn)論述產(chǎn)品定位信息傳遞過(guò)程中以產(chǎn)品定位為核心的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)鏈構(gòu)建。

1 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)鏈與藥品產(chǎn)品定位的關(guān)系

根據(jù)特勞特理論，定位是確立產(chǎn)品在潛在顧客心目中的位置[1]。藥品的產(chǎn)品定位可概括為：確定藥品在臨床醫(yī)生或患者心目中獨(dú)特的臨床價(jià)值。藥品獨(dú)特的臨床價(jià)值可表現(xiàn)為藥品單獨(dú)應(yīng)用或與其他藥物或治療手段聯(lián)合應(yīng)用所起到的對(duì)某一疾病卓越的治療效果，或較低的不良反應(yīng)、較低的耐藥性、較少的醫(yī)療費(fèi)用支出、較好的醫(yī)生或患者體驗(yàn)等。

藥品營(yíng)銷的核心任務(wù)之一是使臨床醫(yī)生或患者認(rèn)識(shí)、認(rèn)可藥品產(chǎn)品定位所確定的藥品獨(dú)特的臨床價(jià)值，增強(qiáng)其對(duì)藥品的信心，從而提高藥品銷量。因此，在將藥品產(chǎn)品定位信息傳遞給醫(yī)生或患者的同時(shí)，需要輔以一系列的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)加以支撐，對(duì)藥品獨(dú)特的臨床價(jià)值起到解釋、說(shuō)明、印證的作用。

目前，尚未檢索到藥品定位與“醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)鏈”相關(guān)的闡述。通常情況下，藥品產(chǎn)品定位信息傳遞過(guò)程中最常引用的是臨床研究證據(jù)。根據(jù)藥品產(chǎn)品定位所確定的藥品獨(dú)特的臨床價(jià)值不同，還需酌情檢索與藥品臨床價(jià)值相關(guān)的藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、毒理學(xué)、生產(chǎn)工藝、穩(wěn)定性、質(zhì)量控制(藥物成分檢測(cè))等文獻(xiàn)證據(jù)，分析以上證據(jù)間的關(guān)聯(lián)性，構(gòu)建一條以產(chǎn)品定位為核心的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)鏈，以便更加立體、深入地解析藥品臨床價(jià)值，提高產(chǎn)品定位信息傳遞的效率。

2 產(chǎn)品定位相關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)檢索

2.1 采用PICO原則結(jié)構(gòu)化產(chǎn)品定位表達(dá)

PICO原則是系統(tǒng)綜述、Meta分析過(guò)程中構(gòu)建臨床問(wèn)題常用的方法，包含某疾病患者(Patient)、治療措施(Intervention)、對(duì)照措施(Comparison)、能夠體現(xiàn)治療效果的結(jié)局(Outcome)4個(gè)元素[2]。

產(chǎn)品定位所確定的藥品臨床價(jià)值各異，為保證文獻(xiàn)證據(jù)檢索的準(zhǔn)確性，提高檢索效率，可通過(guò)PICO原則所包含的四個(gè)元素將藥品臨床價(jià)值進(jìn)行結(jié)構(gòu)化表達(dá)，以明確檢索范圍與檢索內(nèi)容。PICO原則應(yīng)用到藥品產(chǎn)品定位表達(dá)，可以涵蓋以下內(nèi)容。P:該藥品臨床價(jià)值發(fā)揮體現(xiàn)在哪種疾病或疾病的某一病理分型，某一分期、某一癥狀；I:治療措施包括單獨(dú)、聯(lián)合、序貫用藥的方法，還包括口服、靜脈注射、含服、沖服、霧化吸收等給藥途徑；C:對(duì)照是與競(jìng)品相比，或與常規(guī)治療方法相比，或新開(kāi)辟的品類無(wú)可對(duì)比性；O:結(jié)局包括體現(xiàn)臨床治療價(jià)值的結(jié)局，如提高療效、減少不良反應(yīng)，減少醫(yī)療支出，還是其他新發(fā)現(xiàn)的治療作用；也可體現(xiàn)為藥品藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)；還可體現(xiàn)為藥品的耐受性、依從性、應(yīng)用便利性等方面的優(yōu)勢(shì)。

由于產(chǎn)品定位除需具有專業(yè)化特征之外，還融合了一定的人文因素，所以以上4點(diǎn)表達(dá)內(nèi)容不一定適用于所有產(chǎn)品。通常情況下，P指藥品所應(yīng)用的病種范圍；O包含藥品的價(jià)值或優(yōu)勢(shì)兩項(xiàng)內(nèi)容，是每個(gè)產(chǎn)品定位必須包含的要素。在進(jìn)行文獻(xiàn)檢索時(shí)可根據(jù)產(chǎn)品定位所包含的要素通過(guò)布爾邏輯檢索模型組合以準(zhǔn)確獲得所需要的文獻(xiàn)[3]。

2.2 產(chǎn)品定位相關(guān)的臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索

臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)是構(gòu)成醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)鏈的關(guān)鍵和核心內(nèi)容，其研究?jī)?nèi)容可直接體現(xiàn)產(chǎn)品在臨床應(yīng)用中的價(jià)值，因此臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的質(zhì)量以及與產(chǎn)品定位的匹配度決定了醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)鏈的整體質(zhì)量和對(duì)產(chǎn)品定位的支撐力度。在正式開(kāi)展文獻(xiàn)檢索前，首先需要制定一個(gè)科學(xué)、具體的檢索策略，以保證檢索內(nèi)容的針對(duì)性和有效性[4]。

制定文獻(xiàn)檢索策略的重點(diǎn)是如何選擇檢索數(shù)據(jù)庫(kù)、如何確定檢索詞、組配檢索詞、選擇檢索路徑[4]。以上策略的制定如結(jié)合產(chǎn)品定位中的PICO元素內(nèi)容將起到事半功倍的效果。目前醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索常用的中外文數(shù)據(jù)庫(kù)包括萬(wàn)方、維普、知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Pubmed、Embase、Cochrane library、Clinical trial等[5-6]，一般情況下，需要全面檢索這些數(shù)據(jù)庫(kù)中的相關(guān)內(nèi)容，以獲得最佳的文獻(xiàn)證據(jù)。由于數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容較為豐富，其中也包含大量的無(wú)關(guān)文獻(xiàn)，后期的文獻(xiàn)篩選工作任務(wù)十分艱巨，如何從數(shù)萬(wàn)篇文獻(xiàn)中準(zhǔn)確、快速獲得我們所需要的幾篇文獻(xiàn)，就需要制定準(zhǔn)確、全面的檢索詞并確定其邏輯組配關(guān)系，同時(shí)選擇適宜的檢索路徑。

文獻(xiàn)檢索詞的制定需綜合查找產(chǎn)品定位PICO中各項(xiàng)元素相關(guān)的名詞，不同名詞的同義詞、近義詞，將每一元素相關(guān)的詞匯以布爾邏輯“OR”關(guān)系組合，從而最大程度地保證我們所需要的文獻(xiàn)不會(huì)被漏檢。為了實(shí)現(xiàn)檢索的準(zhǔn)確性和指向性，還可將P相關(guān)檢索詞匯(簡(jiǎn)稱P-V)、I相關(guān)檢索詞匯(簡(jiǎn)稱I-V)、C相關(guān)檢索詞匯(簡(jiǎn)稱C-V)、O相關(guān)檢索詞匯(簡(jiǎn)稱O-V)進(jìn)行合并，形成檢索式(P-V AND I-V AND C-V AND O-V)進(jìn)行檢索。但在實(shí)際操作時(shí)，對(duì)于復(fù)雜的檢索式，由于個(gè)別檢索詞的選定或組配失誤很容易導(dǎo)致檢索結(jié)果為零，卻不能發(fā)現(xiàn)檢索失敗的原因，所以一般很難一步完成檢索?？煞植綑z索PICO各元素相關(guān)的詞匯，最后將分步的檢索結(jié)果進(jìn)行合并。

選擇檢索字段時(shí)，一般選擇包含標(biāo)題、關(guān)鍵詞、摘要和主題詞的字段[7]，如找到的文獻(xiàn)數(shù)量較少，或需要了解產(chǎn)品定位相關(guān)的更為廣泛的內(nèi)容時(shí)，也可通過(guò)全文字段進(jìn)行查找。有時(shí)根據(jù)特殊需要，還需了解產(chǎn)品定位相關(guān)領(lǐng)域的權(quán)威專家和研究成果，則需結(jié)合作者字段進(jìn)行檢索。

2.3 產(chǎn)品定位相關(guān)的基礎(chǔ)研究文獻(xiàn)檢索

產(chǎn)品定位所體現(xiàn)的藥物臨床價(jià)值，還可通過(guò)基礎(chǔ)研究相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)一步加以證實(shí)或說(shuō)明?；A(chǔ)研究文獻(xiàn)一般需檢索體現(xiàn)藥物作用機(jī)制的藥效學(xué)研究文獻(xiàn)，體現(xiàn)藥物在體內(nèi)吸收、分布、代謝情況的藥代動(dòng)力學(xué)文獻(xiàn)，體現(xiàn)藥物成分、穩(wěn)定性的生產(chǎn)工藝文獻(xiàn)和藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究文獻(xiàn)等。

由于不同藥品的特性和其所面臨的市場(chǎng)環(huán)境差異，在產(chǎn)品定位時(shí)所側(cè)重的臨床價(jià)值特點(diǎn)各有不同。比如相同成分的降糖藥物中，緩釋片強(qiáng)調(diào)的臨床價(jià)值是藥效平穩(wěn)，服用次數(shù)少，此時(shí)該產(chǎn)品的藥代動(dòng)力學(xué)研究證據(jù)就顯得格外重要；同樣由經(jīng)典名方開(kāi)發(fā)的中成藥，其藥材的道地性、藥品生產(chǎn)工藝、有效成分的含量等研究的證據(jù)會(huì)倍受關(guān)注。此時(shí)基礎(chǔ)研究類文獻(xiàn)在醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)鏈中的權(quán)重會(huì)大大提高。

與藥品相關(guān)的基礎(chǔ)研究類文獻(xiàn)數(shù)量一般較臨床研究類文獻(xiàn)少。該類研究證據(jù)可通過(guò)藥品通用名、商品名、臨床慣用名的方式進(jìn)行精確檢索。相同成分、相同劑型但多個(gè)生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)的藥品，如文獻(xiàn)數(shù)量龐大，可以在全文中通過(guò)限定生產(chǎn)企業(yè)名稱的方法增強(qiáng)檢索的針對(duì)性，減少無(wú)關(guān)證據(jù)的干擾。

3 構(gòu)建以產(chǎn)品定位為核心的證據(jù)鏈

3.1 證據(jù)初步遴選與質(zhì)量評(píng)價(jià)

在構(gòu)建醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)鏈前，需將檢索到的臨床研究文獻(xiàn)、基礎(chǔ)研究類文獻(xiàn)進(jìn)行梳理和選擇，從中挑選與產(chǎn)品定位信息匹配度最高的、研究質(zhì)量較高的文獻(xiàn)，以增加研究證據(jù)的說(shuō)服力和可信度。

首先要將與產(chǎn)品定位PICO元素中O(藥品的價(jià)值或優(yōu)勢(shì))相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)、臨床結(jié)局、組織器官的病理變化等相關(guān)的臨床研究、基礎(chǔ)研究文獻(xiàn)做詳細(xì)篩選，納入研究?jī)?nèi)容最為匹配的一批研究證據(jù)。

在研究?jī)?nèi)容確定的基礎(chǔ)上，臨床研究證據(jù)可參考牛津循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Oxford Centre for Evidence-based Medicine 2011 Levels of Evidence[8]進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量等級(jí)水平評(píng)價(jià)，優(yōu)先選擇高質(zhì)量系統(tǒng)綜述、Meta分析類研究證據(jù)，然后依次是隨機(jī)對(duì)照研究、非隨機(jī)對(duì)照研究、觀察性研究、病例系列、病例報(bào)告、專家意見(jiàn)。多項(xiàng)研究證據(jù)的同質(zhì)性較好時(shí)可將同類研究證據(jù)綜合分析后進(jìn)行GRADE證據(jù)質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)[9]。基礎(chǔ)研究類文獻(xiàn)不進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量等級(jí)評(píng)價(jià)。

3.2 證據(jù)精選與數(shù)據(jù)提取

如經(jīng)過(guò)證據(jù)初步遴選和質(zhì)量評(píng)價(jià)后，保留有大量研究證據(jù)，而我們將產(chǎn)品定位即藥品的臨床價(jià)值傳達(dá)給醫(yī)生和患者需要的是最為簡(jiǎn)潔、精確、有力量的證據(jù)，此時(shí)就需要進(jìn)一步對(duì)納入的研究證據(jù)進(jìn)行精選。證據(jù)精選時(shí)可有幾條途徑：只納入高質(zhì)量的研究文獻(xiàn)，如限定只納入RCT研究文獻(xiàn)；限定研究證據(jù)的期刊來(lái)源，如只納入SCI收錄的期刊、核心期刊中所發(fā)表的文獻(xiàn)證據(jù)；限定研究者，如只納入某幾個(gè)行業(yè)權(quán)威專家所發(fā)表的研究證據(jù)；限定研究時(shí)間，如只納入近2年發(fā)表的研究證據(jù)。

完成證據(jù)的精選之后，得到了支持產(chǎn)品定位的證據(jù)精華。此時(shí)需要對(duì)這些證據(jù)精華進(jìn)行深入閱讀，提取其中有價(jià)值的研究方法、過(guò)程數(shù)據(jù)、結(jié)論數(shù)據(jù)、結(jié)果評(píng)價(jià)，形成關(guān)于產(chǎn)品定位的證據(jù)庫(kù)。

3.3 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)間邏輯關(guān)系的創(chuàng)建

醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)鏈構(gòu)建的關(guān)鍵技術(shù)是在經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)檢索、證據(jù)逐級(jí)篩選、評(píng)價(jià)所獲得的多個(gè)證據(jù)精華間建立邏輯推理關(guān)系。這種邏輯推理關(guān)系中間的一條主線就是產(chǎn)品定位,即藥品在醫(yī)生或患者心目中的獨(dú)特臨床價(jià)值，所有臨床研究、基礎(chǔ)研究文獻(xiàn)證據(jù)的內(nèi)容都應(yīng)直接或間接指向這條主線。主要包括以下幾個(gè)步驟。

對(duì)證據(jù)進(jìn)行取舍：醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)鏈的內(nèi)容應(yīng)包含但不限于臨床醫(yī)學(xué)、藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)、毒理學(xué)、生產(chǎn)工藝、穩(wěn)定性、質(zhì)量控制(藥物成分檢測(cè))、分子結(jié)構(gòu)等方面的文獻(xiàn)證據(jù)。由于產(chǎn)品定位所確定的藥物的臨床價(jià)值側(cè)重點(diǎn)不同，我們可以根據(jù)需要選擇其中部分內(nèi)容完成證據(jù)鏈的構(gòu)建。例如側(cè)重臨床療效提升可選擇臨床醫(yī)學(xué)→藥效學(xué)→藥代動(dòng)力學(xué)→質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(藥物成分檢測(cè))→分子結(jié)構(gòu)等文獻(xiàn)；側(cè)重安全性的可選擇臨床醫(yī)學(xué)→毒理學(xué)→穩(wěn)定性→藥代動(dòng)力學(xué)→質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)(藥物成分檢測(cè))→分子結(jié)構(gòu)等文獻(xiàn)；側(cè)重降低醫(yī)療費(fèi)用支出的可選擇藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)→生產(chǎn)工藝→質(zhì)量控制等文獻(xiàn)。

創(chuàng)建證據(jù)間的邏輯關(guān)系：經(jīng)過(guò)文獻(xiàn)檢索、證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、證據(jù)精選以及最后的證據(jù)取舍后所獲得的證據(jù)是構(gòu)成醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)鏈的元素，這些元素是獨(dú)立的，如果想將這些獨(dú)立的證據(jù)元素串成一條證據(jù)鏈，就需要圍繞產(chǎn)品定位進(jìn)行醫(yī)藥學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)并創(chuàng)建證據(jù)間的邏輯關(guān)系，進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼f(shuō)明，完成證據(jù)鏈的構(gòu)建。

現(xiàn)以《苯磺酸氨氯地平臨床應(yīng)用中國(guó)專家建議》[10]中所闡述的部分研究證據(jù)為例，介紹醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)鏈構(gòu)建的內(nèi)容與方法(圖1)。

圖中所列內(nèi)容僅為介紹醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)鏈構(gòu)建方法參考使用，非苯磺酸氨氯地平全部研究證據(jù)，且作者不對(duì)以上研究證據(jù)進(jìn)行臨床應(yīng)用推薦。

圖1 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)鏈構(gòu)建的內(nèi)容與方法舉例

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，由于醫(yī)生在臨床診療中對(duì)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的重視度越來(lái)越高，同時(shí)臨床研究方案設(shè)計(jì)日益精進(jìn)嚴(yán)謹(jǐn)，臨床研究質(zhì)量在不斷提高[11]。因此我們?cè)谕瓿舍t(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)鏈構(gòu)建后不能一勞永逸，還需時(shí)刻關(guān)注行業(yè)最新研究進(jìn)展，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)最新發(fā)表的與產(chǎn)品定位相關(guān)的高質(zhì)量文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)鏈內(nèi)容的更新。此外，還需積極關(guān)注國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域治療方案的最新進(jìn)展、新上市產(chǎn)品的臨床價(jià)值評(píng)價(jià)、市場(chǎng)競(jìng)品的情況等以調(diào)整產(chǎn)品定位，根據(jù)調(diào)整后的產(chǎn)品定位更新或重建醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)證據(jù)鏈。