楊惠林，王根林，王晟昊

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胸腰椎骨折的微創(chuàng)治療

楊惠林，王根林，王晟昊

脊柱微創(chuàng)技術(shù)(minimally invasive spine surgery,MISS)是目前骨科界的研究熱點，也是脊柱外科發(fā)展的重要方向之一。近十年來，隨著MISS的發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)、脊柱內(nèi)鏡下固定技術(shù)以及肌間隙入路相對微創(chuàng)技術(shù)等用于胸腰椎骨折的治療，減少了手術(shù)創(chuàng)傷。本文對臨床上這些微創(chuàng)手術(shù)進行總結(jié)分析，以供參考。

胸腰椎骨折; 微創(chuàng)； 治療

胸腰椎骨折是最常見的脊柱骨折，臨床主要有兩類，一是發(fā)生于老年人的骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折，另一類是有明顯創(chuàng)傷的胸腰椎骨折。胸腰椎發(fā)生骨折后可出現(xiàn)疼痛、畸形或肢體神經(jīng)功能受損。對于無神經(jīng)損害的簡單壓縮性或穩(wěn)定的椎體爆裂骨折，有研究顯示支架或矯形器的非手術(shù)治療非常有效[1]，但手術(shù)治療相對非手術(shù)治療而言優(yōu)勢明顯，能更有效地促進患者早期康復(fù)，并能可靠地恢復(fù)脊柱矢狀位平衡[2]。

經(jīng)皮椎體強化術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折不僅可即刻緩解患者疼痛和改善生活質(zhì)量，而且長期療效來看可明顯降低患者病死率[3]。傳統(tǒng)開放手術(shù)治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折存在一定的缺陷，包括手術(shù)相關(guān)的損傷、感染率增加和失血量上升等[4]。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，相關(guān)微創(chuàng)技術(shù)被應(yīng)用到胸腰椎骨折的治療。

1經(jīng)皮椎體成形術(shù)/椎體后凸成形術(shù)

經(jīng)皮椎體成形術(shù) (percutaneous vertebroplasty,PVP) 和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)作為治療椎體壓縮性骨折(vertebral compression fractures,VCF)的兩種微創(chuàng)手術(shù)，可立即止痛,增強椎體強度和穩(wěn)定性，防止椎體進一步塌陷畸形。PVP和PKP均通過小切口、椎弓根或椎弓根外途徑向椎體骨折部位注入骨水泥，不同之處在于PKP注入骨水泥前通過球囊擴張，增加了手術(shù)的安全性。

1.1適應(yīng)證 (1)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF)：包括原發(fā)性和繼發(fā)性具有癥狀的OVCF；(2)源于腫瘤的椎體壓縮性骨折：椎體成形術(shù)最早適用于有癥狀的椎體血管瘤，目前也廣泛用于沒有神經(jīng)壓迫癥狀的惡性腫瘤(椎體轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤)的姑息性治療；(3)年輕患者的胸腰椎壓縮性骨折：PKP與非手術(shù)治療及開放性手術(shù)相比，創(chuàng)傷小，術(shù)后可即刻下地，縮短臥床時間?，F(xiàn)也有對年輕患者的壓縮骨折采用椎體成形術(shù)治療[5]，但仍需要進一步大樣本遠期對照研究，臨床尚應(yīng)慎用。

1.2禁忌證 感染(局部乃至全身性感染)；凝血功能障礙；已經(jīng)愈合的椎體壓縮骨折；椎體塌陷或腫瘤壓迫神經(jīng)損害者。

1.3療效分析 PVP或PKP能在早期和遠期減少OVCF鎮(zhèn)痛藥物的使用，減少殘疾，促進患者活動功能，改善健康狀況。對于PVP或PKP療效，更多的醫(yī)生只關(guān)注近期緩解患者疼痛和改善生活質(zhì)量，而忽視其長期療效的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在降低患者病死率。2011年Edidin等[6]回顧858 978例OVCF，結(jié)果顯示接受椎體強化術(shù)患者和非手術(shù)治療患者4年調(diào)整后生存率(adjusted survival rate)分別為60.8%和50.0%；而椎體強化術(shù)組病死率較非手術(shù)治療組低37%；PKP組病死率較PVP組低23%。2015年Edidin等[3]對數(shù)據(jù)進行補充統(tǒng)計，共有1 038 956例患者，非手術(shù)治療組病死率較PKP組和PVP組分別高55%、25%；PVP組病死率較PKP組高19%。OVCF椎體強化后，不僅可以即刻緩解患者疼痛，改善生活質(zhì)量，更重要的是可以提高患者的心肺功能和消化功能，降低患者病死率。

1.4PVP/PKP的研究進展 PVP及PKP目前主要側(cè)重于材料和技術(shù)的研發(fā)，以最大限度地減少相關(guān)并發(fā)癥，提高安全性和療效。目前最常用的骨水泥為聚甲基丙烯酸甲脂(polymethylmethacrylate，PMMA)。由于PMMA無法誘導(dǎo)新骨形成，目前新一代生物活性骨水泥的研發(fā)層出不窮，由丙烯酸水泥配合陶瓷制備的生物活性復(fù)合材料、含鍶羥基磷灰石(Sr-HA)組成新的生物活性骨水泥、含有骨形態(tài)發(fā)生蛋白 (BMP)的新型骨水泥均在研究和臨床試驗之中。磷酸鈣和硫酸鈣骨水泥因生物相容性好、可吸收，成為研究熱點，但相關(guān)模型及動物試驗數(shù)據(jù)尚不充分。

PKP椎體擴張器主要包括兩類：第一類為椎體復(fù)位與固定分步操作的擴張器，包括Kypho球囊、Sky骨擴張器和Jack擴張器；第二類為椎體復(fù)位與固定一體化操作的擴張器，包括Pillar椎體支柱塊、Vessel-X骨材料填充系統(tǒng)和Catheter Fabric系統(tǒng)等。2011年，新型鎳鈦記憶合金支架置入術(shù) (鎳鈦籠，VerteLiftTM,SpineAlign公司) 已被用來治療OVCF。該技術(shù)基于PVP及PKP技術(shù)，但在注入骨水泥前，于球囊創(chuàng)造的腔體內(nèi)置入鎳鈦支架，再將骨水泥注入打開的鎳鈦籠。與球囊擴張后椎體高度仍有丟失不同，鎳鈦支架植入物在骨水泥注入和聚合后能有效恢復(fù)椎體高度，而且并未發(fā)現(xiàn)水泥滲漏。鎳鈦種植體能提供長期的疼痛緩解和椎體高度維持，但仍需進一步開展相關(guān)研究[7]。

2經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)

早在2001年就有描述可經(jīng)皮放置預(yù)彎的釘棒系統(tǒng)治療退行性椎間盤疾病的報道，隨著MISS的不斷發(fā)展，2004年經(jīng)皮椎弓根螺釘首次被報道用于治療胸腰椎創(chuàng)傷。目前該技術(shù)已經(jīng)在胸腰椎骨折治療中展現(xiàn)出了一定的優(yōu)勢。

2.1適應(yīng)證及禁忌證 (1)外傷性胸腰椎骨折：由于單純經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)無法進行椎板減壓，僅提供骨折不穩(wěn)定的固定，因此這一技術(shù)適用于無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折。雖然有部分報道椎體前壁高度部分丟失，但患者的臨床滿意度較高，功能恢復(fù)較前明顯[8]。需要進行椎板減壓者是經(jīng)皮椎弓根固定技術(shù)的禁忌證。經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)可與其他技術(shù)相結(jié)合使用，如開放性前路手術(shù)、后路微創(chuàng)手術(shù)、經(jīng)皮椎體重建術(shù)，通過多種技術(shù)的組合以對復(fù)雜骨折進行處理。(2)脊柱腫瘤所致胸腰椎骨折：與PVP/PKP相類似，經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)同樣無法延長患者生存期而僅能維持椎體穩(wěn)定性。因此作為一種姑息性治療手段，腫瘤相關(guān)骨折也是經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)的適應(yīng)證。該技術(shù)的優(yōu)勢在于，通過包括最小化損傷及并發(fā)癥的方式改善疼痛和軀體功能,提高生活質(zhì)量[9]。

2.2手術(shù)要點 (1)針對細小椎弓根的工作通道置入：經(jīng)皮胸椎椎弓根置釘技術(shù)要求較高，中上胸椎的椎弓根更小，并且T1～T4椎弓根角度的變化明顯。對于細小的椎弓根置釘，必須仔細評估術(shù)前前后位X線片和CT,以確保椎弓根有足夠空間置釘。椎弓根直徑必須達到至少3～4mm,醫(yī)生必須掌握良好的術(shù)中攝片及讀片技術(shù)，直至明確椎弓根影的“牛眼征”再行穿刺。(2)多段固定的皮膚切口選擇：多節(jié)段經(jīng)皮椎弓根螺釘固定的多點切口選擇需要盡量保持線性，保持直線排列的多點切口使得連接棒更易插入體內(nèi)，而交錯切口則往往加劇了連接棒插入體內(nèi)的難度。但值得注意的是，對于存在脊柱側(cè)彎或畸形的患者，保持線性的切口反而增加手術(shù)難度，因此對于該類患者應(yīng)進行個體性切口規(guī)劃。(3)硬化椎弓根的穿刺：對于骨硬化的椎弓根，由于骨質(zhì)堅硬，在進行穿刺之初就會遇到極大困難，在此種情況下，往往不得不更改手術(shù)方式，采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

2.3療效分析 經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)治療胸腰椎骨折在縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中失血、改善術(shù)后疼痛、降低感染率上與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比有著明顯優(yōu)勢，而臨床療效與開放手術(shù)相當(dāng)[10]。由于手術(shù)切口較小，椎旁肌肉組織牽拉及破壞較少，避免了術(shù)后肌肉萎縮及肌肉功能障礙導(dǎo)致的慢性腰痛[11]。

經(jīng)皮椎弓根螺釘固定技術(shù)也存在著缺陷，由于置釘要求高，X線透視劑量大，外科醫(yī)生、手術(shù)室醫(yī)療人員及患者將暴露于更多電離輻射[12]。另外，由于經(jīng)皮置釘?shù)木窒扌裕枰窠?jīng)減壓者為其禁忌證，唯有配合其他手術(shù)方式方進行減壓。

3肌間隙入路相對微創(chuàng)技術(shù)

椎旁肌間隙入路手術(shù)同樣是一種新型微創(chuàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)后方開放手術(shù)的后正中切口不同，該技術(shù)將多裂肌與最長肌的間隙作為手術(shù)入路，從而避免了椎旁肌和軟組織的大范圍剝離，直接到達手術(shù)區(qū)域，手術(shù)暴露清晰且操作簡便。

3.1適應(yīng)證 (1)不伴有神經(jīng)功能受損或僅有輕度感覺功能障礙的胸腰椎骨折患者；(2)椎體壓縮性骨折、爆裂性骨折突入椎管骨塊均勻、完整，<椎管占位1/3，無碎裂翻轉(zhuǎn)；(3)受傷至手術(shù)時間<2周。

3.2禁忌證 (1)椎管內(nèi)骨塊碎裂旋轉(zhuǎn)、>椎管占位1/3、損傷后縱韌帶及后柱結(jié)構(gòu)的胸腰椎骨折患者；(2)伴有神經(jīng)損傷及肢體功能障礙患者；(3)椎管狹窄>50%患者；(4)安全帶骨折及骨折脫位患者；(5)陳舊性骨折患者。

3.3療效分析 該術(shù)式的優(yōu)勢主要體現(xiàn)于椎旁肌肉及軟組織幾乎無需剝離，肌肉及神經(jīng)損傷較少，手術(shù)暴露快捷迅速手術(shù)視野清晰，術(shù)中出血少，體現(xiàn)了微創(chuàng)手術(shù)的理念，且無需特殊設(shè)備，適合基層醫(yī)院開展，術(shù)后療效確切[13]。

4胸、腹腔內(nèi)鏡下固定技術(shù)

前路開放手術(shù)處理胸腰椎骨折，有氣(血)胸、交感神經(jīng)功能障礙、腸損傷、腸梗阻及血管損傷等并發(fā)癥，發(fā)生率高達15%～20%。單獨使用胸、腹腔鏡或合并使用其他技術(shù)的手術(shù)方式，可減少手術(shù)失血量，縮短住院時間，緩解術(shù)后疼痛，減少并發(fā)癥。在Kim等[14]研究胸腔鏡被用于骨折的減壓、重建，212例Magerl A、B、和C型骨折的患者中，獨立胸腔鏡手術(shù)椎體融合率達到85%。盡管如此，相應(yīng)研究數(shù)目和累及人群均較少，且缺乏高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此有待于進一步的臨床論證。

總之，隨著科技的進步和微創(chuàng)治療理念的發(fā)展，微創(chuàng)脊柱外科也必將得到巨大發(fā)展，更多的微創(chuàng)方法將會應(yīng)用到胸腰椎骨折的治療。但每一種微創(chuàng)方法都有其手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證，臨床醫(yī)生需要很好地掌握。

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(本文編輯： 黃利萍)

Minimallyinvasivetreatmentofthoracolumbarfractures

YANGHui-lin,WANGGen-lin,WANGSheng-hao

(Department of Orthopaedics,First Hospital Affiliated to Suzhou Medical University,Suzhou,Jiangsu 215006,China)

Minimally invasive spine surgery(MISS) is hotspot of recent research and an important orientation of spinal surgery. With the development of minimally invasive spinal surgery,minimally invasive technologies such as percutaneous pedicle screw fixation,fixation under spinal endoscopy and vertebra-side muscle clearance are applied to the treatment of thoracolumbar fractures. In this paper,minimally invasive surgeries for treating thoracolumbar fractures are summarized and analyzed for reference.

thoracolumbar fractures; micro-trauma; treatment

R 683.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.026

1009-4237(2017)10-0799-03

215006 江蘇，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科

2017-05-31；

2017-08-15)