鄭碩 楊寶鐘 邢彤 曹剛 黃強(qiáng) 王吉亭

摘要：目的 探討下肢深靜脈血栓形成（DVT）急性期及亞急性期患者炎癥細(xì)胞、體溫變化與中醫(yī)證型分布的相關(guān)性。方法 采用橫斷面調(diào)查研究，納入130例DVT急性期及亞急性期患者，采集年齡、性別、體溫、血常規(guī)、下肢靜脈彩超、中醫(yī)四診信息，進(jìn)行中醫(yī)辨證。分析炎癥細(xì)胞與體溫變化、中醫(yī)證型的關(guān)系。結(jié)果 濕熱下注證、血瘀濕阻證、氣滯絡(luò)阻證分別為37、64、29例。中性粒細(xì)胞升高在血瘀濕阻證最為明顯（P<0.05），與皮膚色紅具有較密切的關(guān)聯(lián)（OR=1.287，95%CI：9.412-21.247）。單核細(xì)胞升高在濕熱下注證中最為明顯，與腓腸肌壓痛（OR=7.364，95%CI：1.189-45.603）、皮溫升高（OR=6.683，95%CI：1.791-24.938）、皮膚緊繃（OR=6.107，95%CI：1.423-26.203）、乏力（OR=3.302，95%CI：1.002-9.169）等有較密切關(guān)聯(lián)。體溫升高在濕熱下注證最為多見，以單核細(xì)胞升高最為多見。結(jié)論 DVT常伴炎癥細(xì)胞及體溫升高，濕熱下注證與體溫升高、單核細(xì)胞升高關(guān)系密切，血瘀濕阻證與中性粒細(xì)胞升高關(guān)系密切。

關(guān)鍵詞：下肢深靜脈血栓形成；炎癥細(xì)胞；體溫變化；四診信息；證候特點(diǎn)

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.03.005

中圖分類號：R259.436.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2017）03-0018-04

Analysis on the Correlation between TCM Syndromes and Inflammatory Reaction and Body Temperature Changes of Acute and Subacute Deep Vein Thrombosis ZHENG Shuo1， YANG Bao-zhong1， XING Tong1， CAO Gang1， HUANG Qiang1， WANG Ji-ting1， HU Xuan2， LI Tie2， CAO Jian-chun1 （1. Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100078， China； 2. Beijing University of Chinese Medicine， Beijing 100029， China）

Abstract： Objective To investigate the correlation between inflammatory cells， body temperature changes， and TCM syndromes of deep venous thrombosis （DVT） patients in acute and subacute phases. Methods The data of age， gender， body temperature， blood routine， venous ultrasonography， and four diagnostic information of 130 DVT patients in acute and subcute phases were collected and analyzed in a cross-sectional study. The correlation between inflammatory cells and the changes of body temperature and TCM syndromes were analyzed. Results Among 130 DVT patients， 37 patients had damp-heat syndrome， 64 patients had blood stasis and dampness syndrome， and 29 patients had qi stagnation syndrome. Neutrophils increased most obviously in blood stasis and dampness syndrome （P<0.05）， which had close correlation with the skin redness （OR=1.287， 95%CI： 9.412-21.247）. The mononuclear cells increased most obviously in the damp-heat syndrome， which has close correlation with nouhof （OR=7.364，95%CI： 1.189–45.603）， high skin temperature （OR=6.683， 95%CI： 1.791–24.938）， skin tightness （OR=6.107， 95%CI： 1.423–26.203） and weakness （OR=3.302， 95%CI： 1.002–9.169）. The temperature rising was the most common in the damp-heat syndrome， and the increase of mononuclear cells was the most common one. Conclusion DVT is often accompanied with elevated levels of inflammatory cells and body temperature. Damp-heat syndrome has close correlation with body temperature and mononuclear cells increasing. Dampness and blood stasis syndrome and neutrophils are closely related.

Key words： deep venous thrombosis； inflammatory cells； changes of body temperature； four diagnostic information； syndrome characteristics

基金項(xiàng)目：北京中醫(yī)藥大學(xué)基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)項(xiàng)目（2016-JYB-JSPY-043）

通訊作者：曹建春，E-mail： caojianchun01@163.com

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是臨床常見的周圍血管疾病之一，年發(fā)病率可達(dá)1‰～2‰[1]，隨著人口老齡化而呈上升趨勢。DVT可引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥而危及生命；亦有超過50%的患者因DVT導(dǎo)致靜脈瓣膜破壞，遺留靜脈瓣膜功能不全、下肢靜脈曲張、血栓性淺靜脈炎、下肢潰瘍等后遺癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。DVT屬中醫(yī)學(xué)“股腫”范疇，急性期及亞急性期的病機(jī)為濕熱、血瘀、氣滯[3-5]。本研究探討DVT濕熱下注證、血瘀濕阻證、氣滯絡(luò)阻證3種不同證型中炎癥細(xì)胞的變化規(guī)律及與體溫變化的關(guān)系，并分析DVT典型癥狀、體征與炎癥細(xì)胞升高的關(guān)系，以期對DVT急性期及亞急性期的炎癥相關(guān)性變化有更深入的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

130例病例均為2010年8月-2015年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院周圍血管科住院患者。其中男性64例，女性66例，年齡24～95歲，平均（65.01±15.24）歲。濕熱下注證、血瘀濕阻證、氣滯絡(luò)阻證分別為37、64、29例。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（第2版）》[6]制定。①患肢腫脹、疼痛，活動后加重；②肢體腫脹，皮膚正常或輕度瘀血，重者呈青紫色；③可出現(xiàn)血栓部位壓痛，Homans征、Neuhof征陽性；④彩色超聲多普勒顯示下肢深靜脈腔內(nèi)彩色血流信號異?；虺霈F(xiàn)充盈缺損，或螺旋CT靜脈成像、MRI靜脈成像、靜脈造影等發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成；⑤ELISA法檢測D-二聚體>500 μg/L。發(fā)病時(shí)間<14 d屬于急性期及亞急性期。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑》[7]及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]進(jìn)行辨證。①濕熱下注證：患肢明顯腫脹、脹痛、壓痛明顯，皮色黯紅而熱，淺靜脈擴(kuò)張，皮膚按之凹陷，伴有發(fā)熱，口渴不欲飲，小便短赤，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔白或黃膩，脈弦滑數(shù)。②血瘀濕阻證：髂靜脈病變時(shí)，整個(gè)下肢腫脹疼痛，皮膚蒼白或紫紺，捫之烘熱，腿胯部疼痛固定不移，全身發(fā)熱；小腿深靜脈病變時(shí)，腓腸肌脹痛、觸痛，脛踝腫脹，行走困難，全身可有低熱。舌質(zhì)黯紅，有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔白膩，脈沉細(xì)或沉澀。③氣滯絡(luò)阻證：患肢腫脹，沉重、脹痛，皮膚溫度不高或僅有微熱，膚色正常或色黯，可伴靜脈曲張、小腿色素沉著、淤積性皮炎，舌質(zhì)淡黯，或有瘀斑，苔白或膩，脈沉緊或濡。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證之一；②年齡>18歲；③意識清楚，能配合體格檢查、正確對答；④處于急性期或亞急性期；⑤患者及家屬知情同意。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①意識不清，無法配合者；②廣泛性髂-股靜脈血栓形成或伴有動脈血供障礙而肢體趨于壞疽（股青腫）須急診手術(shù)者；③急性動脈栓塞、急性淋巴管炎、丹毒、原發(fā)性盆腔腫瘤、小腿損傷性血腫和小腿纖維組織炎；④DVT后遺癥期者。

1.6 觀察指標(biāo)與研究方法

采集DVT患者年齡、性別、體溫、血常規(guī)、下肢靜脈彩超、中醫(yī)四診信息等內(nèi)容。研究人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。中醫(yī)四診信息采集使用項(xiàng)目組前期制定的觀察表，結(jié)合中醫(yī)外科局部辨證與整體辨證，局部觀察肢體皮膚顏色、溫度、腫脹程度、疼痛性質(zhì)及有無沉重、麻木、乏力、色素沉著、皮膚營養(yǎng)不良性改變、濕疹、潰瘍等癥狀，結(jié)合整體觀察、局部觀察及舌象、脈象，由2名具有高級專業(yè)職稱的中醫(yī)師進(jìn)行辨證分型，確定中醫(yī)證候類型。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫，錄入數(shù)據(jù)并核對，SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。定量資料以—x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)、百分率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。采用Spearman或Pearson相關(guān)進(jìn)行相關(guān)性分析，Logistic多元回歸進(jìn)行多因素相關(guān)分析。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中性粒細(xì)胞與證型、癥狀、體征的關(guān)系

2.1.1 中性粒細(xì)胞與證型的關(guān)系 中性粒細(xì)胞升高（中性粒細(xì)胞比例>70.0%）者46例，在氣滯絡(luò)阻證中的比例少于濕熱下注證及血瘀濕阻證，濕熱下注與血瘀濕阻證（χ2=0.488，P=0.485）、氣滯絡(luò)阻證（χ2=1.655，P=0.198）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，血瘀濕阻證與氣滯絡(luò)阻證差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.029，P=0.045）。中性粒細(xì)胞比例平均值均正常，各證型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.137）。結(jié)果見表1。

2.1.2 中性粒細(xì)胞與癥狀、體征Logistic回歸分析 以中性粒細(xì)胞升高為因變量，以體溫升高、下肢腫脹、患肢膚色紅、患肢膚色瘀黯、患肢膚色紫紺、患肢膚色蒼白或蒼黃、腓腸肌壓痛、直腿伸踝試驗(yàn)、疼痛固定、脹痛、自覺灼熱、皮溫升高、皮膚緊繃、凹陷性水腫、麻木感、沉重感、乏力感為協(xié)變量進(jìn)行Logistic分析，其中凹陷性水腫及脹痛均按患者感受分為輕、中、重3級。經(jīng)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=75.504，P=0.000）。對中性粒細(xì)胞升高情況進(jìn)行判別分類，中性粒細(xì)胞升高者判對率82.1%，中性細(xì)胞正常者判對率69.6%。Forward：LR法進(jìn)行Logistic回歸，得回歸方程：ln[P/（1-P）]=3.439+1.247皮膚色紅-1.642自覺灼熱-1.289乏力，其中皮膚色紅的患者比膚色正常患者中性粒細(xì)胞升高的可能性增高1.287倍（OR=1.287，95%CI：9.412-21.247）。

2.2 單核細(xì)胞與證型、癥狀、體征的關(guān)系

2.2.1 單核細(xì)胞與證型的關(guān)系 單核細(xì)胞升高（單核細(xì)胞比例>7.9%）者90例，在濕熱下注證中的比例明顯高于血瘀濕阻證（χ2=4.455，P=0.035）和氣滯絡(luò)阻證（χ2=4.009，P=0.045），血瘀濕阻證與氣滯絡(luò)阻證比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.034，P=0.853）。3組單核細(xì)胞比例均有不同程度升高，濕熱下注證高于其他證型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.013），見表2。

2.2.2 單核細(xì)胞與癥狀、體征Logistic回歸分析 以單核細(xì)胞升高為因變量，以性別、年齡、體溫、腫脹、色紅、紫紺、色黯、蒼白蒼黃、腓腸肌壓痛、直腿伸踝試驗(yàn)、疼痛固定、脹痛、自覺灼熱、皮溫升高、皮膚緊繃、凹陷性水腫、沉重感、麻木感、乏力、白細(xì)胞升高、中性粒升高為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，經(jīng)檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=61.584，P=0.000）。Forward：LR法進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，得回歸方程：ln[P/（1-P）]=7.844-2.089皮膚色紅+1.997腓腸肌壓痛+1.899皮溫升高+1.809皮膚緊繃-1.412沉重感+1.109乏力-1.102中性粒細(xì)胞升高。在其他因素不變時(shí)，對患者單核細(xì)胞升高風(fēng)險(xiǎn)：有腓腸肌壓痛者為無壓痛者的7.364倍（OR=7.364，95%CI：1.189-45.603），皮溫升高者為皮溫正常者的6.683倍（OR=6.683，95%CI：1.791-24.938），皮膚緊繃者為正常者的6.107倍（OR=6.107，95%CI：1.423-26.203），乏力者為正常者的3.302倍（OR=3.302，95%CI：1.002-9.169）；色紅、沉重感、中性粒細(xì)胞升高的OR值<1，即與單核細(xì)胞升高呈負(fù)相關(guān)。

2.3 中性粒細(xì)胞與單核細(xì)胞的相關(guān)性

在雙側(cè)檢驗(yàn)α=0.01的條件下進(jìn)行雙變量相關(guān)性分析，結(jié)果顯示中性粒細(xì)胞比例與單核細(xì)胞比例呈弱負(fù)相關(guān)（Spearman系數(shù)-0.248）。

2.4 體溫與證型、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞的關(guān)系

2.4.1 體溫與證型的關(guān)系 體溫升高者共計(jì)21例，在3個(gè)證型中的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），以濕熱下注證中最多，見表3。

2.4.2 體溫與中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及白細(xì)胞總數(shù)的關(guān)系 在109例體溫正常的患者中，中性粒細(xì)胞升高35例，單核細(xì)胞升高74例，白細(xì)胞總數(shù)升高9例；在體溫升高的21例患者中，中性粒細(xì)胞升高11例，單核細(xì)胞升高16例，白細(xì)胞總數(shù)升高3例。可見，DVT急性期及亞急性期，以單核細(xì)胞升高最為多見，其次為中性粒細(xì)胞升高，體溫升高患者中性粒細(xì)胞升高及單核細(xì)胞升高所占比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.593，P=0.107），見表4。

3 討論

19世紀(jì)，Virchow提出經(jīng)典的血栓形成學(xué)說：血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)。隨著血栓形成研究的深入，發(fā)現(xiàn)炎癥與血栓形成間也存在著密切聯(lián)系，表現(xiàn)為炎癥可促進(jìn)血液高凝狀態(tài)，血栓形成中的物質(zhì)也可以引起炎癥反應(yīng)[9-10]。近年來，國內(nèi)外報(bào)道了白細(xì)胞數(shù)量增加是誘發(fā)DVT的重要原因，炎癥反應(yīng)可以引起靜脈內(nèi)皮的損傷[11]。中性粒細(xì)胞的增加會使耗氧量驟增，產(chǎn)生大量氧自由基，并形成微血栓堵塞毛細(xì)血管，類似中醫(yī)“血瘀證”，瘀血缺氧使內(nèi)皮細(xì)胞吸引白細(xì)胞黏附并釋放細(xì)胞因子，繼而損傷靜脈內(nèi)皮、暴露內(nèi)皮下基底膜，從而易導(dǎo)致靜脈血栓形成[12]。中醫(yī)認(rèn)為，瘀血、濕熱等阻于脈絡(luò)是股腫發(fā)病初期形成的病理產(chǎn)物，又是進(jìn)一步加重病情的原因[13]；而炎癥介質(zhì)實(shí)際也作為一種中間產(chǎn)物，刺激纖維蛋白原增加，增加抗纖溶酶活性而抑制纖溶系統(tǒng)。單核細(xì)胞可以促進(jìn)產(chǎn)生組織因子從而激活一系列凝血過程，促進(jìn)血栓形成。研究表明，各種阻斷炎性細(xì)胞浸潤的藥物有助于改善靜脈壁的炎性反應(yīng)、降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

本研究表明：①氣滯絡(luò)阻證患者中性粒細(xì)胞升高的比例低于血瘀濕阻證，但與濕熱下注證差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，中性粒細(xì)胞比例平均值在3個(gè)證型間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。皮膚色紅的患者中性粒細(xì)胞升高的可能性增大。②單核細(xì)胞升高比例在濕熱下注證中顯著高于血瘀濕阻證及氣滯絡(luò)阻證。具有腓腸肌壓痛、皮溫升高、皮膚緊繃、乏力的患者，單核細(xì)胞升高的可能性增大。③體溫升高在濕熱下注證中的分布明顯高于其他證型。說明在DVT發(fā)病過程中，單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的升高與證型有關(guān)。在氣滯絡(luò)阻證中炎癥反應(yīng)發(fā)生相對較少、病情較輕，但同時(shí)可能缺乏皮膚色紅、皮溫升高、皮膚緊繃、腓腸肌壓痛、體溫升高等典型癥狀，臨床應(yīng)仔細(xì)進(jìn)行各項(xiàng)檢查，謹(jǐn)防漏診誤診。濕熱下注證、血瘀濕阻證患者在中性粒細(xì)胞升高的比例上無明顯差異，這與上述中性粒細(xì)胞升高導(dǎo)致瘀血缺氧狀態(tài)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞損傷、血栓形成的機(jī)理具有一致性。但濕熱下注證中單核細(xì)胞升高比例明顯高于血瘀濕阻證，可能提示了單核細(xì)胞在濕熱下注證中的獨(dú)特作用，但缺乏相關(guān)文獻(xiàn)，有待進(jìn)一步研究。經(jīng)Logistic回歸分析與單核細(xì)胞升高有正向關(guān)系的腓腸肌壓痛、皮溫升高、皮膚緊繃、乏力等，在證候要素上也可共同歸屬于濕熱下注，具有一致性。

目前對于炎癥細(xì)胞與DVT的相關(guān)研究尚不多見，尤其是與中醫(yī)辨證分型的相關(guān)性研究甚少，進(jìn)行此方面的研究將有助于找到DVT不同辨證分型中理化指標(biāo)的聯(lián)動性變化規(guī)律，從而明確DVT中醫(yī)證候要素特點(diǎn)、指導(dǎo)辨證分型的規(guī)范統(tǒng)一及提高辨證論治的針對性。本研究所采集樣本量及指標(biāo)選擇有限，可在今后進(jìn)一步深入研究。

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（收稿日期：2016-06-01）

（修回日期：2016-06-29；編輯：季巍?。?/p>