整形美容臨床中的體象障礙問題淺析

方敏　潘潔　包祺　王歡歡　聞莉　馬奇　趙啟明

[摘要]體象是人們對自己身體的心理感受，是對自己身體的姿態(tài)和感覺的總和。體象與整形美容醫(yī)學(xué)關(guān)系密切，是整形美容心理學(xué)研究的核心內(nèi)容，整形美容外科受術(shù)者或多或少都要涉及到體象問題。體象障礙定義為客觀身體外表并不存在缺陷或僅僅存在輕微的缺陷，而個體想象出自己的缺陷，或?qū)⑤p微的缺陷夸大，并由此產(chǎn)生心理痛苦的心理病癥。本文通過闡釋體象障礙的定義，分析體象障礙與整形美容的關(guān)系，說明整形美容手術(shù)對體象障礙患者的影響，評述現(xiàn)階段國內(nèi)外對體象障礙的評估手段，初步探討整形美容臨床中的體象障礙問題。為在不久的將來開拓整形美容業(yè)者與心理學(xué)專家合作的新領(lǐng)域做一些有益的思考，從而為整形美容就診者提供更好的服務(wù)。

[關(guān)鍵詞]體象；體象障礙；整形美容；心理感受

[中圖分類號]R395.1

[文獻標志碼]A

[文章編號]1008-6455（2017）01-0024-03

體象（Body Image），也稱身體意像、自像、身象，是人們對自己身體的心理感受，是對自己身體的姿態(tài)和感覺的總和，即是個體對自己身體所給予以美丑、強弱等主觀評價。體象是與整形美容醫(yī)學(xué)關(guān)系最密切的一個心理學(xué)概念，關(guān)于體象的理論是整形美容心理學(xué)基礎(chǔ)研究的核心內(nèi)容，因為要求進行手術(shù)治療的整形美容外科受術(shù)者或多或少都要涉及到體象問題。從根本的意義上，與其說美容醫(yī)學(xué)是重塑人體形態(tài)，還不如說是重建美容就醫(yī)者的體象。有利于自我肯定、自我接受的體象稱之為積極體象（positivebody image）：反之，則為消極體象。美容醫(yī)學(xué)從表面上看是建立新的身體形象，實際上是改變美容病人的消極體象，或者是恢復(fù)病人的積極體象。改進體象是美容醫(yī)學(xué)的重要手段，美容醫(yī)學(xué)的治療也被稱為體象治療（body-imagetreatment）或體象手術(shù)（body-image surgery）。消極體象輕者會使人產(chǎn)生不舒適、不愉快的情緒，重者往往自身難以克服，并嚴重影響學(xué)習(xí)、工作和生活，甚至發(fā)展成為體象障礙（Body Dysmorphic Disorder，BDD）。

1.體象障礙的定義

對于體象障礙這一疾病的描述早在一個多世紀前就見諸西方學(xué)者的文獻，1886年Enrico Morselli首先提出了dysmorphophobia的概念，直譯而來即“懼畸”。百余年來，學(xué)者們對體象障礙的研究不斷深入，我國學(xué)者何倫將體象障礙定義為：客觀身體外表并不存在缺陷或僅僅存在輕微的缺陷，而個體想象出自己的缺陷，或?qū)⑤p微的缺陷夸大，并由此產(chǎn)生心理痛苦的心理病癥。體象障礙又可稱為“體象認知失調(diào)”，即患者對體象態(tài)度與行為的認知成分（態(tài)度、信念等）相互矛盾，并由此產(chǎn)生心理痛苦。美國精神病協(xié)會所做的第五版精神疾病診斷與數(shù)據(jù)手冊將體象障礙定義為，一種或多種先入為主的感知缺陷或客觀身體外表缺陷，對旁人來說該缺陷幾乎不可察覺，此外還針對所關(guān)注的外表缺陷伴隨重復(fù)性動作（如反復(fù)照鏡子，過多梳理，皮膚牽扯，反復(fù)確認等）或心理活動（如與旁人比較自身外貌）。

2.體象障礙與整形美容

體象障礙在整形美容外科就診者中的檢出率在各國文獻中報道不一：Sarwer等通過特異性的量表測量發(fā)現(xiàn)在100位整形美容外科女性患者中，有7%達到了體象障礙的檢出標準；Veale等通過量表從29例接受鼻整形術(shù)的受術(shù)者中，發(fā)現(xiàn)共有六例檢出者患有亞臨床的或輕微的體象障礙，檢出率為20.7%。Shridharani認為體象障礙是美容外科就診者中最常見的精神問題之一，檢出率從7%～53%不等。

我國的相關(guān)研究中，劉晨等在整形美容外科受術(shù)者中檢出體象障礙的比率為8%。楊冠華等報道，體象障礙在134例整形手術(shù)中的發(fā)生率為15.7%。劉晨等在2010年再次報道，在鼻整形術(shù)受術(shù)者中體象障礙的檢出率為16.7%。在男性乳房發(fā)育患者中，體象障礙狀態(tài)的檢出率為12%，而乳房缺失者體象障礙的患病率最高，為18%?？梢哉f，體象障礙的患者在整形美容外科患者中占比不低，需要引起整形外科醫(yī)生足夠的重視。

3.整形美容手術(shù)對體象障礙患者的影響

整形外科醫(yī)生說到底還是外科醫(yī)生，習(xí)慣用手術(shù)方式解決問題。雖然體象障礙患者很多都尋求手術(shù)治療，但手術(shù)作為治療體象障礙的手段還是很有爭議的，多數(shù)的研究認為，手術(shù)很難對美容就醫(yī)者有改善。體象障礙評分超過臨界值的美容就醫(yī)者，其出現(xiàn)術(shù)后不滿意的概率較大。因此，傳統(tǒng)觀念認為BDD是心理疾患，是整形美容外科的禁忌證，手術(shù)不但達不到預(yù)期療效，而且會帶來一些麻煩，甚至使體象障礙的病情惡化。有學(xué)者報道，體象障礙患者對手術(shù)的滿意程度較低，反復(fù)的手術(shù)導(dǎo)致更低的滿意程度，甚至?xí)饘κ中g(shù)醫(yī)師的暴力攻擊。但在乳房缺失者中，體象障礙量表手術(shù)前分值為25.74±13.23，術(shù)后下降為18.22±8.08（P<0.05）。說明乳房再造手術(shù)可以明顯改善患者的體象，提高自尊狀態(tài)，有利于患者回歸社會。Felix在116名女性鼻整形受術(shù)者中確診31名輕中度體象障礙患者，術(shù)后1年隨訪顯示，其中25名（25/3l.81%）受術(shù)者的體象障礙癥狀得到改善，且對手術(shù)滿意率高達90%（28/31），說明鼻整形術(shù)可以改善輕中度體象障礙患者的癥狀。另外，也有一些整形美容外科醫(yī)師與精神科醫(yī)師合作，如Edgerton等采用“手術(shù)一心理療法”治療lOO例包括BDD在內(nèi)的多種心理障礙患者，取得了良好的效果。

4.體象障礙的評估

對于體象障礙的評估，國際上主要應(yīng)用BodyDysmorphic Disorder Ouestionnaire-DermatologyVersion（BDDQ-DV），其偏重皮膚科，而且開放性問題較多，在中國應(yīng)用較難。此外，F(xiàn)ACE-Q量表盡管含有部分精神維度評分，但主要側(cè)重于患者對于面部美容效果的評估，缺乏對體象障礙的精確定位，因此也主要用于體象障礙的輔助測評。國外所采用的多為Body Dysmorphic DisorderExamination（BDDE）量表，該量表包含34個半結(jié)構(gòu)性問題，屬于臨床訪問類量表，一般需15～30min，且在臨床專業(yè)人士或研究人員幫助下完成問卷。由于耗時的原因，其在應(yīng)用過程中，相較于篩查功能，更偏重診斷及嚴重程度分級。其嚴重程度主要取決于是否有回避社會行為（overtavoidant behaviors），從而分為輕中度體象障礙與重度體象障礙。輕中度體象障礙被認為能夠從美容手術(shù)中獲益，而重度體象障礙則被視為美容手術(shù)的禁忌癥。

中國學(xué)者魯龍光制定的體象障礙自評量表（self-rating scale of body image，SSBI）是目前國內(nèi)唯一對BDD進行體象測評的自評量表。該量表由8個維度的23個測評項目組成，分別從以下8個維度評價被測試者的心理狀態(tài)：軀體缺陷感（第1、2題）、體貌認知度（第3、19題）、體貌關(guān)注度（第4、9題）、情緒受損度（第5、6、7、17、20題）、社會交往度（第8、15、16題）、體貌改變度（第10、11、12、18、22、23題）、他人評價度（第13、14題）、體障誘因度（第21題）。每項按4級（0 3級）評分（0：沒有，1：偶有，2：常有，3：幾乎總有），自評分越高，表示體象障礙程度越重。國內(nèi)多家單位應(yīng)用該量表進行體象障礙的人群或患者評估，收到了良好的效果。我團隊亦根據(jù)上述量表，制定了適應(yīng)于我科臨床工作的體象障礙量表（圖1），目前正處于初步摸索階段。

綜上，在臨床工作中，我們建議，可以用SSBI量表初步評估美容就診者是否有體象障礙傾向，如有則可使用BDDE量表進一步確定體象障礙的診斷，并評估其嚴重程度，從而作為是否列為手術(shù)禁忌的參考。

5.結(jié)論

希波克拉底說過“了解病人是什么樣的人，比了解病人患什么病更重要。”從臨床上看，相當多的整形美容外科求術(shù)者都是被消極體象困擾的人；而整形美容手術(shù)的目的，從根本上講，也就是幫助受術(shù)者建立良好的體象。因此整形美容醫(yī)生更應(yīng)該了解患者內(nèi)心深處真正需要什么，學(xué)好美容心理學(xué)才對得起“拿著手術(shù)刀的心理學(xué)家”這樣一種稱謂。