王麗燕 梁爽 騰白玉 黃運(yùn)甜 孫喜斌

隨著新生兒聽力篩查的逐步推廣和聽力診斷技術(shù)的進(jìn)步，聽障兒童確診的年齡越來越小。助聽器是聽障兒童康復(fù)必備的常規(guī)聽輔裝置，助聽器驗(yàn)配效果直接影響著早期干預(yù)的質(zhì)量。臨床工作中迫切需要一種適合兒童的助聽器驗(yàn)配方法，該方法能實(shí)現(xiàn)快捷選配，同時(shí)能客觀、準(zhǔn)確地驗(yàn)證助聽器的效果，幫助驗(yàn)配師確切知道助聽器在聽障兒童耳內(nèi)真實(shí)放大的情況。為了達(dá)到這一目的，研究者們進(jìn)行了很多嘗試，其中，真耳-耦合腔差值（realear-to-coupler difference，RECD）是目前公認(rèn)的有效方法，許多國家的兒童助聽器驗(yàn)配指南將其作為推薦方法[1～3]。真耳-耦合腔差值方法是在真耳測(cè)試（real ear measurement，REM）基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，它只需對(duì)兒童進(jìn)行一次真耳測(cè)量，得到同一聲輸入信號(hào)條件下真耳鼓膜處測(cè)得的聲壓級(jí)與耦合腔中測(cè)得的聲壓級(jí)之差，就可在2 cc耦合腔中完成助聽器調(diào)試及驗(yàn)證，不必兒童反復(fù)測(cè)試、多次配合，因而可極大提高驗(yàn)配效率。但是，由于傳統(tǒng)RECD測(cè)量方法操作較復(fù)雜、耗時(shí)長(zhǎng)，兒童尤其是低齡兒童難以配合，因此在應(yīng)用推廣方面受到較大程度的限制。據(jù)有關(guān)報(bào)道，即使在歐美發(fā)達(dá)國家，相當(dāng)數(shù)量的小兒聽力師會(huì)用助聽器驗(yàn)配軟件自帶的RECD平均值，而不是給聽障兒童測(cè)量個(gè)體的RECD值，其主要原因也是測(cè)量起來困難較大、耗時(shí)較長(zhǎng)[4]。

RECD測(cè)量的核心步驟是探管麥克風(fēng)測(cè)量（probe microphone measurement,PMM）。PMM要求在受試者頭部保持不動(dòng)的情況下，將一根細(xì)小的軟探管插入受試者外耳道，探管插入的深度、位置要滿足一定要求，如探管頂端離人耳鼓膜的距離應(yīng)在5 mm以內(nèi)；探管在耳道內(nèi)不能彎曲、不能貼住耳道壁等[5]。由于人的外耳道不是一根直管，而是具有生理性彎曲的結(jié)構(gòu)（外段向內(nèi)前而微向上，中段向內(nèi)向后向下，內(nèi)段向內(nèi)前微向下），因此往里面插入軟性探管且必須保證插入深度、位置合適不容易，對(duì)于兒童受試者難度更大。

因此，摸索一種簡(jiǎn)便、有效、兒童易于接受的RECD測(cè)量方法非常必要。本研究在傳統(tǒng)方法的基礎(chǔ)上，改進(jìn)并形成了一種新的RECD測(cè)量方法——探管固定同步介入法（tube fixation and synchronous insertion method，TFSI），通過比較TFSI方法與傳統(tǒng)方法測(cè)量結(jié)果的一致性，以及TFSI方法重復(fù)測(cè)量的穩(wěn)定性，考察TFSI方法的可行性和有效性。

1 研究方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 基本情況 共20例被試，其中成人10例，齡范圍20～58歲，平均34.20±11.80歲；兒童10例，年齡范圍2～6歲，平均4.00±1.83歲。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 外耳發(fā)育正常，無耳道畸形、狹窄等異常情況；無外耳道耵聹、異物；鼓膜完整，標(biāo)志清晰、色澤正常，無內(nèi)陷、充血或積液；無中耳炎病史；兒童出生時(shí)非高危新生兒。

1.2 測(cè)試工具

電耳鏡；Auricalò真耳測(cè)試儀（含F(xiàn)reeFit配件、海特箱等配件、真耳測(cè)試硅樹脂探管及OTOsuiteTM軟件）；便攜式OTOflexò中耳分析儀

1.3 測(cè)試程序

1.3.1 RECD測(cè)量準(zhǔn)備 ①在測(cè)聽室內(nèi)（本底噪聲≤30 dB A）進(jìn)行測(cè)試。進(jìn)行測(cè)量房間校準(zhǔn)、真耳測(cè)試參考麥克風(fēng)校準(zhǔn)及探管麥克風(fēng)校準(zhǔn)；②將一側(cè)RECD探頭連接到耦合腔，在真耳測(cè)試軟件操作界面點(diǎn)擊“耦合腔響應(yīng)”，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出該側(cè)耦合腔響應(yīng)值并保存下來。以此方法測(cè)量另一側(cè)耦合腔響應(yīng)值；③讓受試者面向真耳測(cè)試儀坐下，使探管麥克風(fēng)與真耳測(cè)試儀揚(yáng)聲器中心點(diǎn)處于同一水平位置，兩者距離1 m。

1.3.2 RECD測(cè)量程序 在受試者安靜狀態(tài)下測(cè)試。選取適合受試者耳道大小的泡沫耳塞，將其與真耳測(cè)試儀連接；將真耳測(cè)試儀上的探管、泡沫耳塞插入受試者外耳道，耳塞末端位于耳屏間切跡處，停留10 s左右待耳塞膨脹充滿耳道后放手。在軟件操作界面點(diǎn)擊“耳響應(yīng)”測(cè)量RECD值。左、右耳同時(shí)測(cè)量或分別測(cè)量。

兩種RECD測(cè)量方法的一致性研究：先后運(yùn)用傳統(tǒng)RECD測(cè)量方法和TFSI方法對(duì)同一受試者的左、右耳進(jìn)行測(cè)試。兩種方法之間間隔3～5分鐘，讓受試者短暫休息。5名成人、5名兒童先用傳統(tǒng)方法測(cè)量后用TFSI方法測(cè)量，另5名成人、5名兒童先用TFSI方法測(cè)量后用傳統(tǒng)方法測(cè)量。兩種方法的測(cè)量人員相同。對(duì)受試者每只耳運(yùn)用兩種方法測(cè)量RECD所耗時(shí)間進(jìn)行記錄。傳統(tǒng)方法從插探管開始計(jì)時(shí)，TFSI方法從粘貼膠帶開始計(jì)時(shí)，到獲得測(cè)試耳最終RECD曲線為止。

TFSI方法的穩(wěn)定性研究：采用TFSI方法，測(cè)試者對(duì)其中13例（其中成人7例，年齡為30.57±13.24歲；兒童6例，年齡為2.67±0.52歲）受試者的左、右耳再次進(jìn)行RECD測(cè)試。

1.3.3 兩種RECD測(cè)量方法介紹 ①傳統(tǒng)方法：先按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]量取探管插入長(zhǎng)度（0～6個(gè)月11 mm、6～12個(gè)月15 mm、1～5歲20 mm、5歲以上25 mm），放好標(biāo)記環(huán)；往受試者耳道插入探管，標(biāo)記環(huán)位于耳屏間切跡處，用輔助支架幫助固定探管；將泡沫耳塞捏小插入耳道，停留10 s左右待耳塞膨脹充滿耳道后放手，此過程需確保標(biāo)記環(huán)位置不變。②TFSI方法：剪取一截長(zhǎng)約10 mm的醫(yī)用膠帶，將探管和根據(jù)受試者耳道大小選擇的泡沫耳塞用膠帶粘貼在一起；探管超出耳塞一定長(zhǎng)度，量取泡沫耳塞加上探管超出長(zhǎng)度的總長(zhǎng)，使其符合上述標(biāo)準(zhǔn)[6]；將泡沫耳塞捏小，連同探管一起插入受試者耳道，耳塞末端位于耳屏間切跡處；停留10 s左右待耳塞膨脹充滿耳道后放手。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

在SPSS 19.0軟件中進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析；采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)方法比較傳統(tǒng)方法和TFSI方法測(cè)得的RECD值是否存在差異、比較兩次應(yīng)用TFSI方法測(cè)得的RECD值是否存在差異，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 兩種測(cè)量方法RECD結(jié)果的一致性

對(duì)20例受試者的40耳兩種測(cè)量方法得到的RECD值分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)方法，對(duì)傳統(tǒng)方法和TFSI方法測(cè)得的同一耳、同一頻率RECD值進(jìn)行比較，見表1。

表1顯示，兩種測(cè)量方法測(cè)得的RECD的差值范圍在（-1.28，0.70）dB；統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，左、右耳各頻率處兩種測(cè)量方法測(cè)得的RECD值差異均不顯著（P＞0.05），表明TFSI方法和傳統(tǒng)方法測(cè)量RECD的一致性較好。

2.2 TFSI方法測(cè)量RECD的穩(wěn)定性

為了進(jìn)一步考察TFSI方法測(cè)量RECD的穩(wěn)定性，對(duì)13例受試者的26耳運(yùn)用TFSI方法前后兩次測(cè)得的RECD結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較兩次RECD值，見表2。

表2顯示，TFSI方法兩次測(cè)得的RECD差值范圍在（-3.50，1.23）dB；t檢驗(yàn)表明，兩次測(cè)得的RECD值在各頻率上均無顯著性差異（P＞0.05）。表明TFSI方法測(cè)量RECD具有較好的穩(wěn)定性，可重復(fù)性強(qiáng)。

2.3 兩種測(cè)量方法耗時(shí)比較

表1 兩種測(cè)量方法RECD結(jié)果比較（n=40耳，單位：dB）

表2 TFSI方法兩次測(cè)量的RECD結(jié)果比較（n=26耳，單位：dB）

對(duì)20例受試者的40耳運(yùn)用傳統(tǒng)方法和TFSI方法測(cè)量RECD的耗時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，運(yùn)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，見表3。

表3 兩種方法測(cè)量RECD耗時(shí)比較（n=40耳，單位：分鐘）

由表3可見，使用傳統(tǒng)方法測(cè)量RECD每耳平均耗時(shí)6.03分，使用TFSI方法每耳耗時(shí)2.15分，TFSI方法耗時(shí)極顯著少于傳統(tǒng)方法（P＜0.01）。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)RECD測(cè)量方法的局限性

自從探管麥克風(fēng)測(cè)量（probe microphone measurement，PMM）技術(shù)誕生后，國外一些學(xué)者圍繞探管插入進(jìn)行了相關(guān)研究。最初的研究集中于如何控制探管插入的深度。Hawkins等[7]嘗試了固定深度法（the constant insertion depth method），即根據(jù)某一年齡段受試者耳道的常模數(shù)據(jù)確定探管插入的深度并保持不變；Storey等[8]使用6000 Hz聲學(xué)法（6 kHz acoustic method），即通過監(jiān)測(cè)駐波（standing wave）的方法控制探管插入的深度。Tharpe等[9]對(duì)比了這兩種方法應(yīng)用于嬰兒受試者的情況，結(jié)果表明這兩種方法信度都較高，沒有孰優(yōu)孰劣之分，但因?yàn)楣潭ㄉ疃确ê臅r(shí)相對(duì)少，故更值得推薦。之后的研究基本都是使用固定深度法測(cè)量RECD，即根據(jù)受試者的年齡固定探管插入的深度。英國聽力學(xué)學(xué)會(huì)指南[6]給出了插入深度推薦數(shù)值：0～6個(gè)月，插入深度為11 mm；6～12個(gè)月，插入深度為15 mm；1～5歲，插入深度為20 mm；5歲以上，插入深度為25 mm，這是目前助聽器驗(yàn)配領(lǐng)域普遍采用的標(biāo)準(zhǔn)。

解決插入深度標(biāo)準(zhǔn)這一問題后，插入操作困難的問題隨著實(shí)際應(yīng)用日益凸顯。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的RECD測(cè)量方法對(duì)于成人受試者都不容易，對(duì)于兒童受試者挑戰(zhàn)更大。探管插入時(shí)會(huì)觸及耳道壁引發(fā)癢的感覺，兒童會(huì)排斥，出現(xiàn)擺頭、護(hù)耳，不愿意插入等反應(yīng)，導(dǎo)致測(cè)量失敗或耗時(shí)很久[10]。2013年ReSound全球聽力學(xué)中心開展的在線調(diào)查結(jié)果顯示，僅42%的臨床驗(yàn)配人員將真耳測(cè)試納入其常規(guī)助聽器驗(yàn)配流程；常規(guī)應(yīng)用真耳測(cè)試的助聽器驗(yàn)配人員中近60%報(bào)告，真耳測(cè)試要花費(fèi)60分鐘左右的時(shí)間；90%的受訪者（驗(yàn)配人員）表示，若真耳測(cè)試時(shí)間控制在5～10分鐘，他們將愿意將其納入常規(guī)工作流程[4]。由此可以看出，對(duì)傳統(tǒng)的RECD測(cè)量方法進(jìn)行改進(jìn)，增強(qiáng)受試者配合度是當(dāng)務(wù)之急。

3.2 TFSI方法的特點(diǎn)

測(cè)量RECD有一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，即連接麥克風(fēng)的探管一定要正確插入受試者的耳道。探管插入的深度、位置都會(huì)對(duì)RECD結(jié)果產(chǎn)生影響。然而，讓探管深度、位置符合測(cè)量要求，需要受試者高度配合，這并不容易，對(duì)兒童來說更是挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的RECD測(cè)量方法在應(yīng)用中即遇到很多困難，這導(dǎo)致RECD臨床推廣受到限制。Bagatto等[11]提出了探管和耳塞一次性插入的解決思路。他們用塑料薄膜把探管纏繞在泡沫耳塞上，然后將探管和耳塞一起插入受試者耳道。但該研究測(cè)試過程中18.9%（7/37）的嬰兒受試者不愿插入探管而不得不退出研究。這提示該方法仍需進(jìn)一步完善，其中減少探管插入耗時(shí)、降低兒童不適感是改善重點(diǎn)。

本研究在前人研究的基礎(chǔ)上，以探管和耳塞同時(shí)插入為解決思路，進(jìn)行了多種嘗試，最終建立了一種改進(jìn)的RECD測(cè)量方法——探管固定同步介入法（TFSI）。TFSI方法的核心是：利用柔軟、超薄的醫(yī)用膠帶將探管粘到泡沫耳塞上，從而實(shí)現(xiàn)探管和耳塞一次性插入受試者外耳道。該方法的優(yōu)點(diǎn)在于：膠帶具有粘性，測(cè)試人員很容易利用膠帶將探管固定在泡沫耳塞上，操作起來方便、快捷；粘貼后的探管不會(huì)被擠壓而導(dǎo)致變形；當(dāng)擠捏泡沫耳塞時(shí)探管仍然會(huì)牢固地粘貼在耳塞上。經(jīng)過對(duì)數(shù)名成人和兒童的試用，發(fā)現(xiàn)該方法操作簡(jiǎn)便、快捷，沒有出現(xiàn)探管變形、脫落、移位等問題，測(cè)試人員可以一次性將探管和耳塞插入受試者外耳道，當(dāng)插入不合適時(shí)也可以方便地取出重新插入。因此，應(yīng)用該方法受試者接受度高，耗時(shí)也大大減少。

使用傳統(tǒng)方法（探管、耳塞先后插入耳道）測(cè)量時(shí)，兒童受試者在插入探管時(shí)不太容易接受，他們對(duì)于像針頭一樣的探管存在防備心理；相對(duì)來說，和泡沫耳塞粘貼在一起的探管不易引起兒童過度緊張。另外，傳統(tǒng)方法單獨(dú)插入探管時(shí)兒童對(duì)探管觸及耳道壁的反應(yīng)較敏感，會(huì)覺得癢或不舒服，由此引發(fā)擺頭、摸耳、護(hù)耳甚至拒絕插入的反應(yīng)；而TFSI方法是探管和泡沫耳塞一起插入，探管觸及耳道壁的感覺被耳塞“掩蔽”掉一部分，而且一旦耳塞插好，探管不再引發(fā)癢的感覺，故兒童容易接受。本研究中的成人受試者反饋TFSI方法沒有不舒服的感覺，而傳統(tǒng)方法需要“忍一下”。

本研究結(jié)果顯示，每只受試耳傳統(tǒng)方法平均耗時(shí)約6分鐘，TFSI方法平均耗時(shí)僅約2分鐘。傳統(tǒng)方法耗時(shí)較長(zhǎng)，主要是因?yàn)槌３２荒芤淮涡猿晒Σ迦胩焦?，需要反?fù)多次；而TFSI方法基本都能一次性成功插入探管，因而耗時(shí)較短。根據(jù)相關(guān)調(diào)查[4]，90%的助聽器驗(yàn)配師表示，若真耳測(cè)試時(shí)間控制在5～10分鐘，他們?cè)敢鈱⑵浼{入常規(guī)工作流程；本研究開發(fā)的TFSI方法符合驗(yàn)配師的期望，有望提高助聽器驗(yàn)配中RECD測(cè)試的使用率。

3.3 TFSI方法的有效性

作為一種新的測(cè)量方法，其有效性需要進(jìn)行驗(yàn)證。以往研究[11]常通過考察某方法重復(fù)測(cè)量的一致性來驗(yàn)證其是否有效。本研究除考察TFSI方法重復(fù)測(cè)量的一致性外，還對(duì)TFSI方法和傳統(tǒng)方法測(cè)量的一致性進(jìn)行了檢驗(yàn)。兩方面的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，TFSI方法和傳統(tǒng)方法測(cè)得的RECD值沒有顯著性差異（P＞0.05），TFSI方法前后重復(fù)測(cè)量的RECD值也沒有顯著性差異（P＞0.05），這表明TFSI方法測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確、穩(wěn)定性也較好。由此進(jìn)一步證明，TFSI方法可行、有效。

3.4 RECD測(cè)量技巧

RECD測(cè)量要用到探管麥克風(fēng)測(cè)量（PMM）技術(shù)，該技術(shù)對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不豐富的測(cè)量新手來說不易掌握。通過本研究，筆者總結(jié)出幾個(gè)測(cè)量低齡兒童RECD的技巧。

①爭(zhēng)取家長(zhǎng)的配合。測(cè)試前對(duì)父母解釋測(cè)量目的和大致程序；同時(shí)讓家長(zhǎng)感覺探管是很軟的，不會(huì)對(duì)孩子耳道造成傷害，消除家長(zhǎng)顧慮；另外告知探管插入時(shí)孩子可能會(huì)覺得有點(diǎn)癢，讓家長(zhǎng)輔助安撫小兒。②真耳測(cè)試頭件從小兒后方戴上。本研究使用的真耳測(cè)試頭件形狀類似一個(gè)大號(hào)項(xiàng)圈，需要戴在兒童肩上，因其形狀特別，上面指示燈會(huì)閃光，常會(huì)引發(fā)小兒緊張反應(yīng)，所以需要采取一定措施避免引起小兒對(duì)頭件的關(guān)注。測(cè)試人員可引導(dǎo)小兒注意其他地方，同時(shí)趁機(jī)將頭件從真耳測(cè)試設(shè)備上取下，放到小兒后方；請(qǐng)家長(zhǎng)用一只手托住頭件，以免重量壓在小兒肩上造成不適。③吸引小兒注意力，提高配合度。在插入探管時(shí)，可安排一位輔助測(cè)試人員吸引兒童注意力，或給小兒提供玩具（如毛絨玩具等不會(huì)發(fā)聲的物品），使其在測(cè)試過程中保持安靜。在兒童配合的情況下，探管插入僅需幾十秒，從探管插入到完成雙耳測(cè)試也才不到5分鐘，所以比較容易完成。④確保泡沫耳塞完全脹開堵住外耳道。測(cè)聽所用的標(biāo)準(zhǔn)泡沫耳塞彈性很強(qiáng)，擠壓并插入兒童耳道后，需要一定時(shí)間才能完全膨脹開。測(cè)試者務(wù)必要等待10 s左右，確保泡沫耳塞脹開、完全堵住外耳道口后，才開始給出聲音刺激。⑤實(shí)時(shí)檢查測(cè)量結(jié)果是否正常。根據(jù)已有文獻(xiàn)，正常的RECD曲線有一定規(guī)律，如低頻一般不應(yīng)出現(xiàn)負(fù)值、頻率越高RECD越高[12]，測(cè)試者可通過曲線大致判斷RECD測(cè)量是否準(zhǔn)確，如曲線明顯異常，可調(diào)整耳塞或重新插入，再次測(cè)量。

需要說明的是，由于本研究的受試者為聽力正常人，沒有自己的耳模，因此采用TFSI法和傳統(tǒng)方法測(cè)量RECD時(shí)都采用了標(biāo)準(zhǔn)泡沫耳塞；本研究的主要目的是考察兩種方法測(cè)量RECD的一致性，故采用泡沫耳塞同樣可以達(dá)到目的。今后將繼續(xù)開展研究，采用耳模測(cè)量RECD，進(jìn)一步驗(yàn)證TFSI法的有效性。

4 結(jié)論

本研究驗(yàn)證了TFSI方法測(cè)量RECD操作簡(jiǎn)便、耗時(shí)短，提高了受試者的配合度，并且該方法測(cè)量RECD值準(zhǔn)確、有效、可重復(fù)性好。TFSI方法有望促進(jìn)RECD測(cè)量在助聽器驗(yàn)配中的應(yīng)用推廣，為提高聽障兒童助聽器驗(yàn)配效率奠定基礎(chǔ)。

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