腹腔鏡下保脾胰體尾切除術(shù)治療胰體尾部腫瘤療效的Meta分析

曹宏泰，蘇明莉，張耕源，李龍，焦作義

（1. 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院 普通外科，甘肅 蘭州 730000；2. 甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院 神經(jīng)康復(fù)科，甘肅 蘭州 730000）

胰腺位于腹膜后間隙，且胰體尾部與脾臟毗鄰，故對于胰體尾部腫瘤，通常采用胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)的方式進行治療。近年來，隨著技術(shù)的提高、設(shè)備更新、手術(shù)經(jīng)驗的積累，腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)已成為胰體尾部良性、低度惡性腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)化治療手段[1-3]。另外，對脾臟免疫、造血及內(nèi)分泌功能的認識，保留脾臟的胰腺切除術(shù)治療胰體尾部腫瘤逐漸應(yīng)用于臨床?；诖?，本研究擬通過收集腹腔鏡下保脾的胰體尾切除術(shù)的研究資料，通過Meta分析的方法，就其手術(shù)時間、術(shù)中失血量、再次手術(shù)治療率、住院天數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)進行比較分析，以期為胰體尾部腫瘤臨床治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

按照Cochrane系統(tǒng)評價中臨床試驗的檢索策略，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法進行檢索。英文檢索詞包括：Laparoscopic、Spleen、Pancreatectomy、Clinical Trial，中文檢索詞包括：腹腔鏡、脾臟、胰腺切除術(shù)、臨床試驗 。檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science等數(shù)據(jù)庫，時間跨度為從建庫至2017年3月。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究對象 ⑴ 術(shù)前經(jīng)CT或MRI及實驗室檢查等全面評估，確診為胰體尾部腫瘤患者，病灶較為局限，且無肝肺骨腦等遠處轉(zhuǎn)移；⑵ 均行腹腔鏡下胰體尾切除術(shù)；⑶ 術(shù)前未進行新輔助化療；⑷ 無性別、年齡和種族的限制。

1.2.2 干預(yù)措施和研究類型 試驗組為腹腔鏡下保脾的胰體尾切除術(shù)組；對照組為腹腔鏡下胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)組。納入的研究為已經(jīng)發(fā)表的臨床研究，包括隨機對照試驗和非隨機對照試驗。

1.2.3 結(jié)局指標(biāo) 主要指標(biāo)：手術(shù)時間，術(shù)中失血量，住院天數(shù)。次要指標(biāo)：再次手術(shù)治療率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴ 排除病例報道、綜述及會議報告；⑵ 失訪率＞20%的研究；⑶ 觀察指標(biāo)不明確或不包括結(jié)局指標(biāo)中任何一種的；⑷ 數(shù)據(jù)不完整無法獲取完整信息者；⑸ 無法閱讀全文者；⑹ 兩組基線情況不平衡者。

1.4 數(shù)據(jù)提取與文獻質(zhì)量評價

由2名研究人員根據(jù)相關(guān)檢索公式，檢索并閱讀文獻題目及摘要，按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)，決定可納入的研究文獻，并提取分析數(shù)據(jù)。對于文獻不能確定是否納入者，則可通過討論或由另1名研究人員決定是否納入。文獻質(zhì)量按照Cochrane系統(tǒng)評價手冊推薦的“偏倚風(fēng)險評價工具”和“NOS量表”進行評價。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。對于二分類計數(shù)資料，應(yīng)采用優(yōu)勢比（odds ratio，OR），并取95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）進行表示，而對于連續(xù)性計量資料則采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD）并取95% CI進行表示。統(tǒng)計分析中，用χ2值進行各組試驗間的異質(zhì)性檢驗（檢驗水準(zhǔn)α=0.1），并用I2定量判斷異質(zhì)性的大小。若各組試驗間存在同質(zhì)性（I2＜50%，P＞0.10），應(yīng)采用固定效應(yīng)模型進行Meta合并分析；若各組試驗間有異質(zhì)性（I2＞50%，P≤0.10），但異質(zhì)性在可允許范圍內(nèi)，應(yīng)采用隨機效應(yīng)模型進行Meta合并分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索到文獻602篇，閱讀題目及摘要后，排除非中英文文獻及未含結(jié)局指標(biāo)的文獻，初步篩選到30篇，進一步閱讀全文，排除重復(fù)性文獻，最終納入13篇臨床研究[4-16]（圖1），其中中文5篇，英文8篇，共計814例患者（試驗組399例，對照組415例）。

2.2 納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價

納入研究的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果詳見表1-3。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Literature screening process

表1 納入研究的基本特征Table 1 General information of the included studies

表2 納入隨機對照試驗的質(zhì)量評價表Table 2 Quality assessment of the randomized controlled trial

表3 納入非隨機對照試驗的質(zhì)量評價表Table 3 Quality assessment of the non-randomized controlled trials

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)持續(xù)時間10項研究[4-10,12-13,16]比較了手術(shù)持續(xù)時間之間的差異，文獻同質(zhì)性檢驗結(jié)果表明納入的研究存在一定的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=95%，P＜0.00001），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。分析結(jié)果表明，試驗組與對照組手術(shù)持續(xù)時間之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-0.79，95% CI=-1.55～-0.03，P=0.04），說明腹腔鏡下胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)患者的手術(shù)時間長于腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)患者（圖2）。

圖2 試驗組與對照組手術(shù)持續(xù)時間的比較Figure 2 Comparison of the operative time between study group and control group

2.3.2 術(shù)中失血量 7 項研究[4-7,9,12,16]比較了術(shù)中失血量之間的差異，文獻同質(zhì)性檢驗結(jié)果表明納入的研究存在一定的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=89%，P＜0.00001），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。分析結(jié)果表明，試驗組與對照組術(shù)中失血量之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-1.00，95% CI=-1.76～-0.24，P=0.01），說明腹腔鏡下胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)患者的術(shù)中失血量大于腹腔鏡下保脾的胰體尾切除術(shù)患者（圖3）。

2.3.3 再次手術(shù)治療率 3項研究[13-15]比較了再次手術(shù)治療率之間的差異，各研究間同質(zhì)性良好（I2=0%，P=0.42），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。分析結(jié)果表明，試驗組與對照組再次手術(shù)治療率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.54，95% CI=0.52～4.59，P=0.44）（圖 4）。

圖3 試驗組與對照組術(shù)中出血量的比較Figure 3 Comparison of the intraoperative blood loss between study group and control group

圖4 試驗組與對照組再次手術(shù)治療率的比較Figure 4 Comparison of the reoperation rates between study group and control group

2.3.4 住院時間7項研究[4,6-9,12-13]比 較 了 住院時間之間的差異，文獻同質(zhì)性檢驗結(jié)果表明納入的研究存在一定的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（I2=83%，P＜0.000 1），采用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析。分析結(jié)果表明，試驗組與對照組住院時間之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-0.77，95% CI=-1.34～-0.21，P=0.008），說明腹腔鏡下胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)患者的住院時間長于腹腔鏡下保脾的胰體尾切除術(shù)患者（圖5）。

圖5 試驗組與對照組住院時間的比較Figure 5 Comparison of the length of hospital stay between study group and control group

2.3.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 12項研究[4,6-16]比較了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異，各研究間同質(zhì)性良好（I2=0%，P=0.71），采用固定效應(yīng)模型進行Meta分析。分析結(jié)果表明，試驗組與對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（OR=0.83，95% CI=0.63～1.10，P=0.19）。亞組分析結(jié)果顯示，試驗組和對照組在胰瘺發(fā)生率、出血發(fā)生率、腹腔感染發(fā)生率和肺部感染發(fā)生率方面的結(jié)果均與整體分析保持一致（OR=0.91，95% CI=0.63～1.32，P=0.6 3；O R=1.1 9，9 5% C I=0.5 9～2.4 2，P=0.62；OR=0.42，95% CI=0.13～1.31，P=0.13；OR=0.59，95% CI=0.32～1.10，P=0.10）（圖 6）。

圖6 試驗組與對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較Figure 6 Comparison of the incidence of postoperative complications between study group and control group

3 討 論

自1913年Mayo等首次實行胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)以來，該術(shù)式得到了普遍的推廣和發(fā)展。學(xué)者[9,17-18]提出保留脾臟可以增強患者免疫力、減少手術(shù)感染。Robey等[19]第1次報道了保留脾臟的胰體尾切除術(shù)的臨床療效。保留脾臟的胰體尾切除術(shù)可明顯減少脾切除術(shù)后兇險性并發(fā)癥及長期心血管并發(fā)癥的風(fēng)險等，已經(jīng)被多項臨床研究證實是安全有效的[20-22]。隨著微創(chuàng)觀念的深入及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)的臨床療效已經(jīng)得到初步證實[23]。

本研究結(jié)果分析表明：腹腔鏡下保脾的胰體尾切除術(shù)的手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)中失血量明顯減少，這與大多數(shù)研究團隊的報道結(jié)果不謀而合[10,20]。在術(shù)后住院天數(shù)方面，腹腔鏡下保脾的胰體尾切除術(shù)較對照組而言，可顯著縮短患者住院時間，這與前期一些研究分析結(jié)果相一致[20,23-24]。住院天數(shù)的減少對改善患者生活質(zhì)量及減少患者醫(yī)療費用的支出方面起到了一定的積極性作用。由于納入的臨床研究對住院費用尚未作詳盡的描述，因此無法實現(xiàn)對兩組患者住院醫(yī)療費用之間差異的分析比較，期待更加完善的數(shù)據(jù)資料及分析研究。在再次手術(shù)治療率方面，試驗組和對照組間無明顯差異存在，表明腹腔鏡下保脾的胰體尾切除術(shù)與腹腔鏡下胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)在手術(shù)治療效果方面是相對安全可行的。

術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生對于患者疾病的發(fā)展及預(yù)后影響重大。本Meta研究分析結(jié)果顯示，腹腔鏡下保脾的胰體尾切除術(shù)與腹腔鏡下胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異。之后通過對常見術(shù)后并發(fā)癥，如胰瘺、出血、腹腔感染及肺部感染發(fā)生率的亞組分析表明，試驗組和對照組在具體的并發(fā)癥發(fā)生率方面均與整體分析結(jié)果保持一致，進一步證實了腹腔鏡下保脾胰體尾切除術(shù)在臨床治療方面的安全性有效性。

本Meta分析通過比較腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)試驗組與腹腔鏡下胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)對照組在手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)以及再次手術(shù)治療率的臨床差異，顯示了腹腔鏡下保脾胰體尾切除術(shù)在穩(wěn)定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的同時可增加其對胰體尾部病變的手術(shù)治療效果，在手術(shù)治療方面是安全可行的。由于該研究納入的臨床試驗均為近幾年發(fā)表的相關(guān)文獻，基線基本保持一致，提高了該研究的臨床檢驗效能，對臨床手術(shù)方案的選擇起到了一定的指導(dǎo)性作用。

然而，該研究也存在著一定的局限性：⑴ 納入研究中樣本數(shù)較少；⑵ 納入的臨床隨機對照試驗數(shù)量有限以及納入的研究中除了研究因素以外的其它因素不完全一致等，均可降低該研究的實用性；⑶ 納入的研究中未對住院醫(yī)療費用及術(shù)后生存情況進行研究分析等。因此，有關(guān)腹腔鏡下保留脾臟胰體尾切除術(shù)的治療效果仍需高質(zhì)量、大樣本的臨床研究進一步證實。

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