Kimura法腹腔鏡胰體尾切除術(shù)中脾血管分離技巧探討

吳寶強，安勇，江勇，陳學敏，孫冬林

（江蘇省常州市第一人民醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 常州 213003）

隨著保脾觀念的廣泛接受和腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，采用腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)（laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy，LSPDP）已被認為是胰腺體尾部良性或交界性腫瘤的理想術(shù)式[1-3]。LSPDP有Washaw法和Kimura法兩種術(shù)式[4]，前者斷離脾動靜脈，僅保留胃網(wǎng)膜左血管和胃短血管對脾臟的血供，雖簡化了手術(shù)，但術(shù)后有脾梗死、脾膿腫發(fā)生的風險；后者保留完整的脾動靜脈，脾臟血供良好，為理想的LSPDP術(shù)式，但將脾血管從血管床中分離出來，費時、易出血，手術(shù)難度較高。本單位從2015年1月—2016年12月成功實施例Kimura手術(shù)18例，筆者就術(shù)中脾血管分離的臨床體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2016年12月本單位采用Kimura法實施的18例胰腺體尾部腫瘤患者的臨床資料，其中男6例，女12例；年齡19～61歲，平均年齡（37.8±10.6）歲。10例為體檢發(fā)現(xiàn)，無明顯臨床癥狀；8例伴有上腹部飽脹不適或隱痛。術(shù)前常規(guī)B超、CT或MRI檢查，確認腫瘤位于胰腺體尾部，其中囊性占位8例，囊實性占位6例，實性占位4例；腫塊大小3.5～10.5 cm，平均（5.5±2.3）cm。所有患者行CAl9-9、CAl25、CA50、CEA、AFP等腫瘤標志物檢測 陰性，結(jié)合患者一般狀況、影像學檢查和血清腫瘤標記物檢測，經(jīng)科內(nèi)討論后考慮為胰腺體尾部良性或交界性腫瘤，納入Kimura手術(shù)標準。

1.2 手術(shù)方法

所有患者采用氣管插管全身麻醉，取仰臥位，輕度頭高腳低位。術(shù)者及扶鏡手站于患者右側(cè)，第一助手站于患者左側(cè)。Trocar孔設置采用“五孔法”（圖1A），即于臍下正中做12 mm垂直小切口，作為觀察和取標本孔，氣腹壓力12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），直視下分別在右側(cè)腹直肌外緣臍上2 cm水平置12 mm套管1個為主操作孔，另取3個5 mm孔分別位于左、右腋前線肋緣下及臍稍上方左側(cè)腹直肌外緣。手術(shù)步驟如下：探查腹腔后，使用超聲刀打開胃結(jié)腸韌帶，顯露胰體尾部，在胰腺上緣找到脾動脈主干（圖1B），懸吊以備用。接著從胰腺頸部下緣分離，切開胰頸下緣脂肪結(jié)締組織顯露腸系膜上靜脈，沿其前壁向上分離，打通腸系膜上靜脈、門靜脈與胰頸之間的隧道，上下緣貫通后，使用窄條布帶提拉懸吊胰腺，在距病灶1～2 cm胰腺頭端用直線切割閉合器（EC60白釘強生公司）切斷胰腺（圖1C），如胰腺腫瘤靠近胰腺尾部，為了保留更多的胰腺組織也可選用脾靜脈前方入路，即在離腫塊右側(cè)1～2 cm處、腸系膜上靜脈門靜脈匯合部左側(cè)的脾靜脈上方離斷胰腺（圖1D）。胰腺離斷后，提起胰腺遠端，用超聲刀沿脾動靜脈與胰腺之間的疏松組織向左游離，逐步將脾動靜脈從胰腺實質(zhì)內(nèi)分離出來，遇到較粗的脾動靜脈分支撕裂出血予5-0的Prolene線縫合裂口（圖1E-F），如遇到胰腺組織與脾靜脈之間隙小，分離困難，可直接緊貼血管側(cè)壁施以可吸收夾后，超聲刀沿著夾子分離胰腺，對于脾靜脈被胰腺組織粘連包裹、辨別困難的情況，可先大范圍游離胰腺下緣，將胰腺向上翻轉(zhuǎn)，從脾靜脈后方和下方來幫助顯露脾靜脈的走行（圖1G），從右向左直至完全游離胰體尾。標本裝袋后，將觀察孔經(jīng)臍擴大取出標本，檢查無活動性出血后，胰床常規(guī)放置引流。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后入病房監(jiān)護室24～48 h，重點觀察腹腔引流量及性狀，檢測血液、引流液淀粉酶。常規(guī)使用生長抑素、抑酸劑、抗生素等。胰瘺診斷參考國際胰瘺研究小組的標準[5]，術(shù)后至少1周內(nèi)復查腹部增強CT，觀察有無腹腔積液、脾血管通暢情況 。18例患者出院后均進行門診隨訪，隨訪時間1～16個月，隨訪內(nèi)容為上腹部CT或腹部B超、血常規(guī)、X胸片等 。

圖1 手術(shù)相關圖片 A：Trocar孔設置采用“五孔法”；B：在胰體部上緣分離脾動脈主干；C：于胰頸部上下貫穿胰腺后，采用切割閉合器切斷胰腺；D：為保留更多的胰腺組織，在腸系膜上靜脈左側(cè)斷胰；E：5-0的Prolene線修補脾動脈裂口；F：5-0的Prolene線修補脾靜脈裂口；G：游離胰腺下緣，將胰腺向上翻轉(zhuǎn)，暴露脾靜脈Figure 1 Images related to the surgical procedure A: The 5-port Trocar arrangement; B: Isolation of the main trunk of the splenic artery along the superior border of the pancreatic body; C: Transection of the pancreas using a laparoscopic Endo GIA stapler after separation of the neck of the pancreas; D: Transection of the pancreas on the left side of the superior mesenteric vein for preservation of more pancreatic parenchyma; E: Repair of the splenic artery rupture with a 5-0 Prolene suture; F: Repair of the splenic vein rupture with a 5-0 Prolene suture; G: Exposure of the splenic vein after dissociation of the inferior margin of the pancreas and then upward traction of the isolated pancreas

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況及術(shù)后病理

本組18例均順利完成Kimura手術(shù)，手術(shù)時間136～220min，平均（170±65）min；出血量50～450 mL，平均（180±45）mL，無再次手術(shù)者；術(shù)后住院時間6～21 d，平均（9.6±6.5）d。術(shù)后病理：胰腺漿液性囊腺瘤8例，黏液性囊腺瘤6例，實性假乳頭狀瘤2例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1例，無功能胰島細胞瘤l例 。18例患者中有10例使用5-0的Prolene線縫合脾靜脈或脾動脈1～3個裂口。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及處理

術(shù)后并發(fā)A級胰瘺8例（44.4%），引流治愈。B級胰瘺2例（11.1%），保持引流通暢并帶管出院，其中1例出院后引流不暢并有發(fā)熱再次住院，行腹腔積液穿刺引流，效果良好，2例分別于出院后27、35 d順利拔管。所有患者無腹腔大出血、C級胰瘺、膈下膿腫、腸瘺等重大并發(fā)癥。

2.3 隨訪

18例患者出院后均進行門診隨訪，隨訪時間1～16個月。2例患者術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)局限性脾梗死，無發(fā)熱、腹痛等臨床癥狀，未經(jīng)特殊治療，分別于術(shù)后2、6個月復查CT脾臟灌注已恢復正常。所有患者隨訪中血小板計數(shù)穩(wěn)定，無門靜脈系統(tǒng)血栓形成。

3 討 論

隨著健康體檢的普及，越來越多的胰腺體尾部良性、交界性腫瘤被發(fā)現(xiàn)，對于該類患者目前多主張行腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾部切除術(shù)，其不但體現(xiàn)了微創(chuàng)優(yōu)勢，還可保留脾臟功能，避免脾切術(shù)后的相關并發(fā)癥[6-10]。保留脾血管的Kimura法，理論上講更符合解剖生理，應作為首選，但將脾血管主干從胰腺體尾部完整分離出來手術(shù)難度較大，尤其是當脾靜脈與胰體尾關系密切、腫塊較大范圍壓迫脾靜脈、胰尾部肥大嵌入脾門或合并慢性胰腺炎周圍粘連致密時，Kimura法有較高的手術(shù)失敗率[11]。因此，筆者科室常規(guī)行科內(nèi)討論，結(jié)合患者術(shù)前詳細的影像學檢查、腫瘤標志物、超聲內(nèi)鏡檢查等結(jié)果，群策群力，18例患者均為科內(nèi)討論后納入Kimura手術(shù)對象。

本組所有患者雖已做好充分的術(shù)前準備，但多數(shù)術(shù)中仍會遇到相當大的困難，主要技術(shù)難點是如何將脾動、靜脈全程安全游離以及出血后控制，這也是Kimura手術(shù)成功的關鍵[12-13]。筆者的體會如下：⑴ 術(shù)前通過薄層螺旋CT，最好有脾血管的三維成像來判斷腫瘤與脾血管的關系，了解脾動靜脈的走行及主要分支情況，在游離脾血管和處理大的胰腺穿支血管時起著導航作用，做到“心中有數(shù)”。⑵ 一般而言，在胰體部后上緣分離脾動脈主干并不困難，因此應首先解剖脾動脈主干并在其近端置阻斷帶備用，如遇到脾動脈分支出血，可暫時行主干阻斷，第一助手通過牽拉、吸引、推剝等技術(shù)，顯露出血裂口，如血管斷端蒂較長可直接上可吸收夾或Hem-o-lock夾處理，如裂口基底寬或主干損傷，則應在主刀控制血管近端、一助控制出血遠端的默契配合下，使用5-0的Prolene血管縫線縫合裂口，也可先用鈦夾暫時夾閉出血裂口，待妥善縫合后再去掉鈦夾。由近及遠隨著胰腺的分離逐步向脾門分離脾動脈，在脾門處有時易將脾動脈的下極分支誤認為胰腺分支而切斷，造成局限性脾梗死，應予仔細辨認，本組中有2例因損傷下極分支而出現(xiàn)局限性脾梗死，但一般認為[14]不會造成不良后果。⑶ 脾動脈分離懸吊后，在分離胰腺下緣時應緊貼胰腺組織進行，有時為了保留更多的胰腺組織，可適當在腸系膜上靜脈、門靜脈軸左側(cè)分離胰腺下緣[15]，注意保留結(jié)腸系膜前后葉間的脂肪組織，避免分離過深進入脾靜脈后方層面導致脾靜脈的意外損傷。在胰腺體部上下貫通后，采用切割閉合器切斷胰腺，一助右手適當牽開遠端胰腺，左手使用吸引器，通過使用推剝、吸引或壓迫等多種技巧幫助顯露胰腺脾靜脈之間隙，疏松的粘連或＜2 mm的分支血管可使用超聲刀直接離斷，較粗的分支予夾閉后離斷。由于脾靜脈壁薄，易被壓迫，易撕裂，且與胰腺的關系更為緊密，因此脾靜脈的分離需要更多的耐心和技巧，如遇到胰腺與脾靜脈側(cè)壁之間隙小且粘連較致密不易推剝分開時，可直接緊貼靜脈血管側(cè)壁長軸施以可吸收生物夾，超聲刀沿著夾子分離胰腺，殘留極少量胰腺組織不會造成不良后果。稍有不慎可遇到脾靜脈較大分支甚至主干撕裂，術(shù)者必須沉著冷靜，主刀左手控制靜脈近端，一助可在胰腺后方頂住血管遠端以暫時控制出血，而后采用5-0的Prolene線仔細縫合裂口。一般情況下，脾靜脈的游離采用胰體→胰尾→脾門的方向進行，但對于脾靜脈上方被胰腺組織粘連包裹、辨別困難的情況，也可先大范圍游離胰腺下緣，將胰腺向上翻轉(zhuǎn)，從脾靜脈后方和下方來暴露脾靜脈，以利于判斷血管走向和出血時壓迫止血用。在分離即將靠近脾門時，采用由右向左、由下而上翻轉(zhuǎn)胰腺的方法，務必看清胰尾整體輪廓和脾血管分支情況，避免誤傷脾血管上下極主要分支和意外捅傷脾臟。本組18例患者中有10例使用5-0的Prolene線縫合脾靜脈或脾動脈1～3個裂口，效果良好，術(shù)后隨訪無門靜脈系統(tǒng)血栓形成。

術(shù)后胰腺殘端漏是最常見的并發(fā)癥，使用切割閉合器雖不能避免胰瘺的發(fā)生[16-19]，但可以簡化手術(shù)，尤其是目前電動切割閉合器的使用可以減少人力帶來的不穩(wěn)，在保持原位的基礎上切斷胰腺，效果更理想。研究[20]表明，腔鏡下的胰體尾手術(shù)后的胰瘺發(fā)生率與開放下無明顯差異，本組18例術(shù)后并發(fā)A級胰瘺8例（44.4%），B級胰瘺2例（11.1%），只要明確診斷，保持引流通暢，對癥處理多可治愈。

綜上所述，Kimura法治療胰體尾部良性及交界性腫瘤是安全可行的，完善的術(shù)前準備、嫻熟的腔鏡下血管的縫合技術(shù)及助手的默契配合是完成手術(shù)的關鍵。

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