冠心病問答

文/中日醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師 柯元南

急性心肌梗死治療時會用哪些藥物?

1.急性心肌梗死患者在冠心病監(jiān)護病房進行持續(xù)的心電圖、血壓、呼吸、血氧飽和度等生命指標的監(jiān)護，針對出現(xiàn)的臨床情況或并發(fā)癥要及時予以處理。如使用嗎啡止痛，缺氧的患者給予低流量吸氧，糾正可能發(fā)生的心律失常、低血壓或休克等等。

2.阿司匹林：是抗血小板藥物，防止血小板聚集使不穩(wěn)定斑塊上的白色血栓(血小板聚集而成)增大。急性心肌梗死發(fā)生后對于既往沒有用過阿司匹林的患者，即刻給予300毫克，嚼服，可以在1小時內(nèi)產(chǎn)生抗血小板作用。第二天開始，每日100毫克。目前的指南還推薦即刻給予另一種抗血小板藥物氯吡格雷300毫克，頓服，以增強抗血小板聚集作用。對于做過急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)的患者，以后每日給予75毫克氯吡格雷。急性心肌梗死患者的雙聯(lián)抗血小板治療需維持1個月；急性非ST段抬高心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛的患者，也應該進行雙聯(lián)抗血小板治療1個月；放置藥物洗脫支架的患者，因為涂在支架表面的藥物(雷帕霉素、紫杉醇等)可以抑制冠脈血管內(nèi)皮生長，過早減少抗血小板強度，可能增加冠脈內(nèi)血栓形成的幾率，故需維持6～12個月，以后改為阿司匹林每日100毫克，長期維持。對于不能耐受阿司匹林的患者可以用氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛、西洛他唑等抗血小板藥物代替，不過價格較貴。

3.低分子量肝素：在急性心肌梗死的急性期，需要皮下注射低分子量肝素3～5天。一般在腹壁皮下注射，0.4～0.6毫升/次，每12小時注射1次。低分子量肝素是抗凝藥，可以防止白色血栓長大變成紅色血栓。

4.他汀類藥物：給予較大劑量他汀類藥物(如阿托伐他汀40毫克，瑞舒伐他汀20毫克)2～3天，可以抑制急性心肌梗死時被激活的許多炎癥因子，對穩(wěn)定急性心肌梗死的病情有益。以后改為每日阿托伐他汀20 毫克或瑞舒伐他汀10毫克，使患者的低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)達標(＜70毫克/分升或1.8毫摩爾/升)。

5.在急性期過后，逐漸給予轉(zhuǎn)換酶抑制劑(培哚普利、雷米普利、福辛普利等)、β受體阻滯劑(美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等)和醛固酮受體拮抗劑(如螺內(nèi)酯等)，以防止或延緩心室重構(gòu)(左心室擴大)，保護心功能。

如何救治非ST段抬高心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛?

非ST段抬高心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛由于其發(fā)病機理與ST段抬高心肌梗死基本相同，所以治療也大致相同。對于臨床癥狀較輕的患者，可以在加強心臟監(jiān)護的基礎上用藥物治療，并觀察24小時；對于臨床癥狀較重的患者，或加強治療效果不明顯的患者，應盡快做冠脈造影及PCI。

冠脈造影及PCI的指征包括：

1.胸痛癥狀反復發(fā)生或加重。

2.心肌標記物如心肌肌鈣蛋白I(cTnI)或心肌肌鈣蛋白T(cTnT)升高。

3.心電圖缺血表現(xiàn)明顯。

但是必須注意的是：非ST段抬高心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛不適合做溶栓治療。因為在這兩種情況時，冠脈病變上的血栓是以血小板聚集的白色血栓為主，溶栓劑對白色血栓無效，反而會增加出血風險。這時，使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集藥物，以及低分子量肝素等抗凝藥物，可以防止冠脈斑塊上的白色血栓長大。

急性心肌梗死什么情況下可以進行溶栓治療?

急性心肌梗死的基本病理生理改變就是在冠脈斑塊的基礎上發(fā)生了血栓形成，阻塞了冠脈的血流。直接PCI和經(jīng)靜脈溶栓治療，是兩種開通冠脈血流的方法。目前，我國大城市條件較好的醫(yī)院大多建有急性心肌梗死的“綠色通道”，對急性心肌梗死患者進行直接PCI，取得了較好的效果。在20世紀80年代和90年代常用的經(jīng)靜脈溶栓治療，現(xiàn)在大醫(yī)院很少采用；而在基層醫(yī)院，由于技術和設備等條件限制，不能進行直接PCI，但是又擔心出血的風險，也很少進行溶栓治療。結(jié)果，基層醫(yī)院目前缺少有效的救治急性心肌梗死的方法。其實，經(jīng)靜脈溶栓的方法比較簡便，基層醫(yī)院的醫(yī)生經(jīng)過短時間訓練就可以掌握，對于在基層發(fā)生的急性心肌梗死的搶救很有幫助。

溶栓治療只適用于急性ST段抬高心肌梗死，因為這種類型的急性心肌梗死冠脈的閉塞是由于紅色血栓所致。常用的溶栓劑阿替普酶和瑞替普酶，以及較早期使用的尿激酶和鏈激酶等，都屬于可以溶解纖維蛋白的藥物，只有紅色血栓是由纖維蛋白網(wǎng)羅紅細胞形成的，所以溶栓劑能使之溶解。

如果在基層醫(yī)院來了一位發(fā)病6小時以內(nèi)的急性ST段抬高的心肌梗死患者，可以考慮進行溶栓治療。對于發(fā)病6小時以內(nèi)的急性ST段抬高心肌梗死，阿替普酶和瑞替普酶有80%左右的冠脈開通率；尿激酶和鏈激酶的冠脈開通率較低，只有50%～60%。發(fā)病的時間越短，冠脈開通率越高。所以，如果先在基層醫(yī)院進行溶栓治療，再轉(zhuǎn)運到大醫(yī)院，比直接將患者轉(zhuǎn)運到大醫(yī)院，可能效果要好得多。

注射溶栓劑后，有4個指標可以判斷閉塞的冠脈是否已經(jīng)開通：①胸痛明顯減輕；②心電圖上抬高的ST段回落50%以上；③出現(xiàn)再灌注心律失常(加速的室性自主心律或室顫)；④心肌標記物(CK、cTnT 或cTnI等)的峰值提前。這四條標準中，以第①條和第②條最為明顯，易于確定；第④條要經(jīng)過1～2天觀察才能確定；而第③條有可能造成誤判，因為出現(xiàn)室顫也有可能是心肌梗死本身所致，而非冠脈開通的標志。