文/中日醫(yī)院風(fēng)濕免疫科主任醫(yī)師 吳東海

如何診斷骨質(zhì)疏松癥

臨床上診斷骨質(zhì)疏松癥有兩個標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)脆性骨折；②根據(jù)骨密度測定。

1.脆性骨折

脆性骨折指非外傷或輕微外傷導(dǎo)致的骨折，這是骨強度下降的明確體現(xiàn)。發(fā)生了脆性骨折臨床上即可診斷為骨質(zhì)疏松癥。

2.基于骨密度測定

基于雙能X射線吸收光度計測定：參照世界衛(wèi)生組織推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。即骨密度值低于同性別、同種族健康成人的骨峰值不足1.0個標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1.0～2.5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨量減少；降低程度等于和大于2.5個標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松。骨密度通常用T值表示。T值=(測定值_骨峰值)/健康成人骨密度標(biāo)準(zhǔn)差。

哪些患者需要進行骨質(zhì)疏松的篩查？建議符合下列任何一條者行骨密度測定。

●女性65歲以上，男性70歲以上，無論是否有其他骨質(zhì)疏松的危險因素。

●女性65歲以下，男性70歲以下，有一個或多個骨質(zhì)疏松危險因素。

●絕經(jīng)后或雙側(cè)卵巢切除的女性。

●有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人。

●各種原因?qū)е滦约に厮降拖碌哪?、女成年人?/p>

●X線攝片已有骨質(zhì)疏松改變者。

●接受骨質(zhì)疏松治療進行療效監(jiān)測者。

●有影響骨礦代謝的疾病或使用影響骨礦代謝的藥物史。

●IOF 骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險1分鐘測試結(jié)果為陽性。

●OSTA 檢測結(jié)果≤_1。

骨質(zhì)疏松癥的治療

骨質(zhì)疏松癥的治療可分為基礎(chǔ)治療和藥物治療，并根據(jù)病情分四種情況。①患者有脆性骨折或脆性骨折史，不管骨密度如何及有無危險因素，立即開始基礎(chǔ)治療及藥物治療；②患者有骨質(zhì)疏松癥(即T≤_2.5)，不管有無危險因素，開始基礎(chǔ)治療及藥物治療；③患者骨密度減低(即_2.5＜T≤_1.0)并有危險因素，立即開始基礎(chǔ)治療及藥物治療；④患者骨密度減低，并且無危險因素，可行基礎(chǔ)治療。前兩種情況是患者已有骨質(zhì)疏松癥，治療的最終目的是避免發(fā)生骨折或再次骨折。第三種情況是患者未達到骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但骨密度減低并有危險因素，因此按骨質(zhì)疏松癥治療。第四種情況是患者僅有骨密度減低且無危險因素，可進行基礎(chǔ)治療。

基礎(chǔ)治療

基礎(chǔ)治療指征前面已經(jīng)說過，治療的內(nèi)容如下。

1.調(diào)整生活方式 ①富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡膳食。②適當(dāng)日照和戶外活動。運動有助于骨量的維持。絕經(jīng)期婦女每周堅持3小時的運動，總體鈣增加。運動有助于防止跌倒。③避免嗜煙、酗酒和慎用影響骨代謝的藥物等。

2.骨健康基本補充劑 ①改善營養(yǎng)：良好的營養(yǎng)對于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥具有重要意義，包括足量的鈣、維生素D、維生素C以及蛋白質(zhì)。②鈣劑：從兒童時期起，日常飲食應(yīng)有足夠的鈣攝入，鈣影響骨峰值的獲得。我國營養(yǎng)學(xué)會制定成人每日鈣攝入推薦量800mg(毫克)元素鈣量，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg。我國老年人平均每日從飲食中獲鈣約400mg，故平均每日應(yīng)補充的元素鈣量為500～600mg。③維生素D：成年人推薦劑量為200 IU(國際單位)/天，相當(dāng)于5μg(微克)；老年人推薦劑量為400～ 800IU(10～ 20μg)/天；治療骨質(zhì)疏松癥時劑量可為800～1200IU。有條件者可測定血清25OHD，建議老年人血清25OHD水平應(yīng)為30ng/ml(納克/毫升)，相當(dāng)于75nmol/L(納摩爾/升)以上，以降低跌倒和骨折風(fēng)險。

藥物治療

用于治療和阻止骨質(zhì)疏松癥發(fā)展的藥物分為：抑制骨吸收藥，包括二磷酸鹽、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、雌激素；促進骨形成藥，包括甲狀旁腺激素、氟化物；其他類，包括鈣劑、維生素D及活性維生素D，以及雄激素、生長激素、維生素K等。

抑制骨吸收藥

1.雙膦酸鹽類可選擇的藥物有阿侖膦酸鈉、唑來膦酸鈉、利塞膦酸鈉等。雙膦酸鹽與骨骼羥磷灰石有高親和力的結(jié)合，能特異性抑制破骨細(xì)胞介導(dǎo)的骨吸收，并增加骨密度。

2.降鈣素類降鈣素為一種肽類激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，從而阻止骨量丟失。降鈣素類藥物的另一突出特點是能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛，以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松癥患者。目前應(yīng)用于臨床的降鈣素類制劑有兩種：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物。鮭魚降鈣素皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周2～5次，也可制成鼻噴劑；鰻魚降鈣素肌肉注射。

3.選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑這是人工合成的一類結(jié)構(gòu)類似雌激素的化合物，主要有雷諾昔芬及其一系列衍生物。該類藥物能像雌激素那樣作用于骨骼的雌激素受體發(fā)揮作用，而在乳腺、子宮等組織中產(chǎn)生與雌激素相反作用的物質(zhì)，所以不僅能調(diào)節(jié)骨轉(zhuǎn)換、提高骨密度和骨量、明顯降低骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生率，而且對乳腺癌和心血管病有預(yù)防作用。雷諾昔芬每天推薦使用劑量為60毫克，連續(xù)治療3年，可增加骨質(zhì)疏松癥患者骨密度1%～3%，減少脊椎骨折30%～50%。雷洛昔芬不適用于男性患者，正在或既往患有靜脈血栓栓塞性疾病及需要長時間制動的患者應(yīng)停藥。

4.雌激素女性絕經(jīng)后，內(nèi)源性雌激素水平大大下降，不能抑制破骨細(xì)胞的“清除”作用，很容易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。雌激素可以減慢骨質(zhì)被“清除”的速度，抑制骨吸收，保持鈣鹽平衡，從而保持骨質(zhì)的穩(wěn)定，所以臨床上常用雌激素治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。國內(nèi)外多項研究均表明，絕經(jīng)后連續(xù)用雌激素比間斷用藥更有效；此外，療程一般要在5年以上。在服藥過程中，應(yīng)該及時向醫(yī)生咨詢，隨時調(diào)整用藥。有雌激素依賴性腫瘤(如乳腺癌等)、血栓性疾病、不明原因陰道出血、活動性肝病和結(jié)締組織病者禁用。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、膽囊疾病、垂體泌乳素瘤以及有乳腺癌家族史者慎用。

促進骨形成藥物

甲狀旁腺激素能夠有效促進骨骼重建、增加骨密度、降低骨折風(fēng)險，其促進骨生成的作用可針對性地治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松。特立帕肽是人工合成的甲狀旁腺激素的活性片段，已用于骨質(zhì)疏松癥的臨床治療。大量的研究顯示，特立帕肽在各適應(yīng)證人群中具有良好的療效和安全性。特立帕肽的不良反應(yīng)多表現(xiàn)為疼痛、嘔吐、眩暈、高血鈣及高尿鈣。

骨質(zhì)疏松癥的聯(lián)合用藥

抗骨質(zhì)疏松藥物的聯(lián)合應(yīng)用較為復(fù)雜，要考慮到藥物間的相互影響，目前尚需要大樣本、長時間的臨床研究來明確。

聯(lián)合應(yīng)用方案有兩種形式，即同時聯(lián)合方案及序貫聯(lián)合方案。根據(jù)藥物作用機制和各種藥物特點，對聯(lián)合用藥暫時提出以下建議。

1.同時聯(lián)合方案理想的聯(lián)合治療應(yīng)該是兩種或者兩種以上的藥物一起使用，能夠產(chǎn)生盡可能多的疊加作用和協(xié)同作用，達到最大的療效，即1＋1＞2。

①通常情況下，對于骨吸收抑制劑及骨形成促進劑，不建議同時應(yīng)用相同作用機制的藥物來治療骨質(zhì)疏松癥。②鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸收抑制劑或骨形成促進劑聯(lián)合使用。③研究表明，女性激素替代治療加用阿侖膦酸鈉在增加腰椎部位骨密度方面具有協(xié)同作用；而在股骨頸和大轉(zhuǎn)子部位的骨密度增加的結(jié)果不一。④抑制骨吸收和促進骨形成是防治骨質(zhì)疏松癥的兩大基石。許多學(xué)者試圖將兩者聯(lián)合用于治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，以取得最大的治療效果。但現(xiàn)有的研究結(jié)果并不完全支持此種聯(lián)合治療。比如有研究顯示，同時應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取得加倍的療效。

2.序貫聯(lián)合方案臨床實踐中有人建議，在絕經(jīng)早期使用雌激素替代治療，之后再使用雙膦酸鹽、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑或降鈣素。但目前尚缺乏足夠證據(jù)說明各種抗骨質(zhì)疏松藥物序貫應(yīng)用的合理性。盡管該理論已經(jīng)提出多年，但真正的臨床實踐卻剛剛起步，未來的探索之旅仍充滿了期待。(全文完)