磁共振在胎盤植入中的應(yīng)用現(xiàn)狀

楊 華，劉翠芳 綜述,周培華 審校

(重慶市中醫(yī)院放射科 400021)

磁共振在胎盤植入中的應(yīng)用現(xiàn)狀

楊 華，劉翠芳 綜述,周培華 審校

(重慶市中醫(yī)院放射科 400021)

胎盤植入；磁共振成像；剖宮產(chǎn)；應(yīng)用現(xiàn)狀

胎盤植入是指異常胎盤粘連或侵入子宮肌層或子宮外結(jié)構(gòu)。隨著剖宮產(chǎn)的增加，其發(fā)病率逐年上升，是導(dǎo)致產(chǎn)后大出血的主要原因。產(chǎn)前準(zhǔn)確的診斷胎盤植入能明顯地降低產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率。胎盤植入目前首選超聲檢查，作為超聲檢查的重要的補充，磁共振成像在胎盤植入中的應(yīng)用逐漸受到大家的重視和青睞。本文將對胎盤植入的磁共振征象及磁共振成像方法做一簡要綜述。

1 胎盤植入的定義

廣義的胎盤植入作為一個通用術(shù)語可以分為3個等級：胎盤粘連、胎盤植入和胎盤穿透。胎盤粘連是最輕的類型，指胎盤絨毛黏附到子宮肌層，但沒有侵入子宮肌層；胎盤植入是指胎盤絨毛部分深入子宮肌層；胎盤穿透是指胎盤組織完全穿透子宮肌壁，達到漿膜層，甚至侵及鄰近器官，如膀胱、宮旁、血管、輸尿管、結(jié)腸或直腸。胎盤植入的發(fā)生率為1/500～7/10 000[1-2]。病理組織學(xué)是診斷胎盤植入的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，由于臨床上大量胎盤粘連者并沒有最終得到病理結(jié)果，因而病理診斷率常明顯低于真實胎盤植入發(fā)生率。

2 胎盤植入的誘因

剖宮產(chǎn)史和前置胎盤是胎盤植入的兩個主要危險因素。在過去的20年內(nèi)，由于剖宮產(chǎn)率的上升，胎盤植入的發(fā)生率急劇增加。Wu等[1]報道，在1982年，胎盤植入發(fā)生率為12.5%，而到2002年，這一數(shù)字上升到了23.5%。根據(jù)美國疾病控制與預(yù)防中心2011年的統(tǒng)計，在美國，剖宮產(chǎn)率達到了33%；有先前剖宮產(chǎn)史的孕婦，其胎盤植入發(fā)生的概率可增加9倍[3]。當(dāng)胎盤位于剖宮術(shù)后疤痕處時，其發(fā)生植入的風(fēng)險明顯增加。胎盤前置是指胎盤部分或完全覆蓋在宮頸內(nèi)口，前置胎盤患者胎盤植入的概率增加。且胎盤前置患者胎盤植入發(fā)生率與先前剖宮產(chǎn)史有協(xié)同作用，先前有一次剖宮產(chǎn)史者，前置胎盤患者胎盤植入的發(fā)生概率為11%，當(dāng)有3～4次剖宮產(chǎn)史時，其胎盤植入的發(fā)生概率上升到40%～61%[4-5]。

一些干預(yù)措施，如子宮肌瘤切除術(shù)，擴宮、刮宮，人工流產(chǎn)后宮頸和宮腔粘連及子宮隔膜切除等都可能增加胎盤植入的風(fēng)險。其他危險因素包括：高齡產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦、黏膜下子宮肌瘤、吸煙及慢性高血壓等[6-7]。

3 MRI檢查的意義

超聲是胎盤植入的首選篩查方法。目前，尚沒有足夠的證據(jù)表明應(yīng)對臨床懷疑胎盤植入患者常規(guī)進行MRI檢查[8]。不過，也有部分學(xué)者提倡對超聲檢查懷疑胎盤植入者進行常規(guī)MRI檢查，他們認(rèn)為：MRI檢查能更準(zhǔn)確地顯示植入胎盤的邊界，從而幫助臨床醫(yī)師制定更合理的手術(shù)計劃[9]。相對于超聲檢查，MRI明顯提升了對胎盤植入深度的判斷，且能夠更準(zhǔn)確地顯示超聲不能顯示的宮旁的浸潤[10]。也有研究報道，MRI較超聲在顯示胎盤植入方面具有更高的敏感性和特異性[11]。

4 正常胎盤的MRI表現(xiàn)

正常胎盤信號均勻，在T2WI呈高信號。子宮肌壁在T2WI呈中等信號或高信號。當(dāng)子宮收縮時，局部增厚，出現(xiàn)短暫的T2WI低信號。子宮肌壁在T2WI或bSSFP序列上通常可見三層結(jié)構(gòu)。內(nèi)側(cè)薄層低信號帶為蛻膜-肌壁交界區(qū)，對應(yīng)于超聲的胎盤后清晰帶；中間較厚的高信號區(qū)為包含子宮弓狀血管的肌層；薄的外層低信號區(qū)代表漿膜。胎盤-肌壁交界區(qū)在單次激發(fā)快速自旋回波(SSFSE)T2WI顯示最清晰，而在穩(wěn)態(tài)平衡自由進動序列(FIESTA)顯示較差[12-13]。正常情況下，在子宮肌層內(nèi)可見規(guī)律的胎盤下血管。偶爾，可見一些小血管穿過胎盤，常見的區(qū)域為臍帶附著區(qū)。隨著胎齡的增加，胎盤信號輕度降低，呈結(jié)節(jié)狀，信號不均勻。在孕晚期，隨著薄層胎盤隔的伸入，胎盤內(nèi)可見胎盤小葉[14]。

5 MRI成像方案

通常，患者采取仰臥位，也可以采用左側(cè)臥位，腳先進以減少患者的幽閉恐懼，需要時可鼻插管給氧，以減少胎兒運動。通常孕婦可自由呼吸，必要時需屏氣掃描以減少呼吸運動偽影。檢查時需中度膀胱充盈，以利于觀察子宮肌壁和膀胱界面[15]。

T2WI是顯示胎盤植入最重要的序列，應(yīng)該采集冠、矢、軸3個方位的圖像。掃描時應(yīng)當(dāng)有診斷醫(yī)師在一旁監(jiān)測，在需要的情況下，應(yīng)加掃斜軸位和垂直于胎盤子宮肌壁的冠狀位。快速序列，如：單次激發(fā)快速自旋回波(SSFSE、HASTE和SSSTSE)和平衡穩(wěn)態(tài)自由進動序列(FIESTA、TrueFISP和b-FFE)能降低胎兒和母體的運動偽影。FSET2序列分辨率和信噪比較高，但由于掃描時間太長，容易受到運動偽影的干擾。并行掃描技術(shù)能在保留分辨率的情況下降低運動偽影的干擾。由于胎盤和子宮肌壁在T1WI信號強度相當(dāng)，T1WI序列通常不用來觀察胎盤植入。但至少需要采集一個同相位T1WI脂肪抑制序列用以觀察高信號的出血[12,16]。彌散加權(quán)成像作為一種較新的技術(shù)也可以用于胎盤植入。當(dāng)胎盤和子宮肌壁有時在T2WI信號相當(dāng)?shù)臅r候，DWI能夠更好地顯示胎盤、肌壁之間的界限[3]。

掃描層厚一般采用4～6mm，對懷疑病變的區(qū)域應(yīng)當(dāng)行薄層掃描。多平面采集有利于避免部分容積效應(yīng)。也有研究者采用對比增強來提高胎盤-肌壁界面的顯示。考慮到對比劑會由胎兒排入羊水，然后又經(jīng)胎兒吞入體內(nèi)反復(fù)循環(huán)，其是否會對胎兒造成長期的損害尚不清楚，因而目前對是否應(yīng)用對比劑尚存在爭議[17]。一項基于老鼠的實驗研究表明：靜脈注射對比劑后僅有非常少量的對比劑進入胎兒和羊水，且在24、48h后胎兒和羊水里的對比劑基本清除。美國放射學(xué)會建議：除非絕對必要，孕期應(yīng)盡量避免使用對比劑[18]。

6 胎盤植入的MRI表現(xiàn)

6.1 胎盤異質(zhì)性/胎盤內(nèi)低信號帶 研究表明，幾乎所有胎盤植入者均有中等或明顯的胎盤異質(zhì)性[19]。低信號帶的形成可能與血管的增加、胎盤梗死/纖維蛋白沉積有關(guān)。如果低信號帶在bSSFP序列上表現(xiàn)為高信號則代表胎盤血管。如果在bSSFP序列上仍呈低信號則代表胎盤內(nèi)纖維蛋白沉積，對應(yīng)組織學(xué)上為胎盤出血或梗死[11]。然而，正常情況下，隨著孕齡的增加，胎盤也可以出現(xiàn)異質(zhì)性，因而，在晚孕期出現(xiàn)輕-中度胎盤異質(zhì)性時不能診斷為胎盤植入。相比正常晚孕期的不均質(zhì)性，典型的低信號帶起自胎盤肌壁交界面，向絨毛面隨機延伸，厚薄不一[20]。有學(xué)者認(rèn)為：胎盤內(nèi)低信號帶是預(yù)測胎盤植入最可靠的MRI征象，且胎盤內(nèi)低信號帶的體積與胎盤植入的程度呈正相關(guān)，當(dāng)胎盤信號均勻是幾乎不可能發(fā)生胎盤植入[11,14]。

6.2 子宮肌層不連續(xù) 局部子宮肌層不連續(xù)是診斷胎盤植入較可靠的征象。Alamo等[21]認(rèn)為，局部子宮肌壁不連續(xù)對胎盤植入的預(yù)測價值僅次于胎盤內(nèi)低信號帶。但是，此征象的識別很大程度上與閱片者經(jīng)驗有關(guān)。

6.3 胎盤膨突 胎盤局部膨突目前被認(rèn)為是一個獨立的、最有價值的征象[12]。胎盤的輪廓應(yīng)當(dāng)是一個光滑的弧形，局部膨突代表異常胎盤破壞了這個弧形。正常情況下，胎盤小葉也會局部輕微膨出，但這種情況下胎盤、肌壁界面沒有破壞。Lax等[22]認(rèn)為，子宮下段局部膨出是診斷胎盤植入的有價值征象。但部分學(xué)者對此持反對意見，他們認(rèn)為正常妊娠子宮也可以出現(xiàn)局部膨出，子宮局部膨出有如下兩種征象：(1)子宮輪廓大范圍膨出導(dǎo)致正常倒梨形的形態(tài)消失，這個征象也可以見于正常妊娠子宮；(2)局部的、小部分胎盤膨突到子宮肌壁。研究表明，后者對胎盤植入更有預(yù)測價值[23]。

6.4 宮外胎盤延伸 盆腔臟器的浸潤和膀胱隆起是胎盤宮外浸潤的征象，且一旦出現(xiàn)對胎盤宮外浸潤的診斷具有較高的特異性。MRI較超聲在顯示胎盤宮外浸潤(如宮旁浸潤)方面有明顯的優(yōu)勢[24]。

6.5 子宮肌層變薄及內(nèi)肌層的消失 胎盤植入時子宮的三層結(jié)構(gòu)可能部分或完全消失。然而，正常胎盤這三層結(jié)構(gòu)也可能消失，在晚孕期，子宮肌壁變得非常菲薄，經(jīng)常顯示不清[12]。因而，提倡在中孕或晚孕早期進行MRI成像。單純看到子宮肌壁變薄，可能會產(chǎn)生假陽性。即使檢查足夠完善的情況下，胎盤/子宮肌壁間連接也有可能顯示不清，尤其是在有剖宮產(chǎn)病史的患者。當(dāng)觀察到子宮肌壁變薄時，欲診斷胎盤植入需結(jié)合其他影像征象[21,25]。

7 小 結(jié)

磁共振作為超聲的補充及更高級檢查手段在胎盤植入的診斷中具有重要的意義。目前，區(qū)分胎盤粘連和胎盤植入，以及區(qū)分胎盤植入和未累及周圍結(jié)構(gòu)的胎盤穿透仍十分困難。任何懷疑胎盤植入的征象均應(yīng)在兩個平面進行確認(rèn)。由于子宮的正常曲率，當(dāng)只在一個平面觀察到征象可能會導(dǎo)致假陽性。胎盤植入的診斷，磁共振征象的識別應(yīng)當(dāng)與超聲表現(xiàn)結(jié)合起來，最可靠的征象為胎盤內(nèi)低信號帶和局部膨突。

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楊華(1978-)，副主任醫(yī)師，博士，主要從事MR診斷及MRI分子影像方面研究。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.02.042

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1671-8348(2017)02-0267-03

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