汪志中+李新旭+張帆+林燁澎+王斌+羅曉東+徐茂森

【摘要】 目的 觀察在復(fù)雜股骨粉碎骨折治療中采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定的臨床治療效果。方法 19例復(fù)雜股骨粉碎骨折患者以AO分型為依據(jù)， 8例C1型， 4例C2型， 7例C3型， 患者均采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法進行治療， 其中15例從股骨大粗隆順行將髓內(nèi)釘插入進行固定治療， 而4例患者從膝關(guān)節(jié)處逆行將髓內(nèi)釘插入進行固定治療， 觀察治療效果。結(jié)果 19例患者最長隨訪時間3.0年，

最短1.5年， 平均隨訪時間（2.1±0.3）年。所有患者骨折均得以愈合， 沒有出現(xiàn)骨不連及斷釘?shù)炔l(fā)癥， 最長愈合時間7個月， 最短4個月， 平均愈合時間（4.5±0.9）個月；最長手術(shù)時間125 min， 最短60 min， 平均手術(shù)時間（91.5±11.6）min；最大術(shù)中出血量600 ml， 最少150 ml， 平均術(shù)中出血量（298.5±100.8）ml。

經(jīng)過治療， 膝關(guān)節(jié)功能為優(yōu)16例（84.21%）、良3例（15.79%）、無一例為差， 膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為100.00%， 所有患者均可正常生活和工作。結(jié)論 在復(fù)雜股骨粉碎骨折治療中采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法效果確切， 在有骨科牽引裝置和術(shù)中透視條件的醫(yī)院可應(yīng)用和推廣。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)雜股骨粉碎骨折；閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定；效果

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.04.007

【Abstract】 Objective To observe clinical curative effect by closed reduction intramedullary nail internal fixation applied in the treatment of complex comminuted femoral fracture. Methods A total of 19 patients with complex comminuted femoral fracture were divided by AO classification into 8 cases with C1 type， 4 cases with C2 type and 7 cases with C3 type. All patients received closed reduction intramedullary nail internal fixation for treatment. 15 cases among them received intramedullary nail by prograde motion from femoral trochanter for fixation treatment， and the other 4 cases received retrograde motion from knee joint for fixation treatment. Their curative effects were observed. Results The 19 cases had the longest follow-up time as 3.0 years and the shortest as 1.5 years， along with mean follow-up time as （2.1±0.3） months. All patients had healed fracture without complications of ununion and broken nail. They had the longest healing time as 7 months and the shortest as 4 months， along with mean healing time as （4.5±0.9） months. The longest operation time was 125 min and the shortest was 60 min， with mean operation time as （91.5±11.6） min. The highest intraoperative bleeding volume was 600 ml and the lowest was 150 ml， with mean intraoperative bleeding volume as （298.5±100.8） ml. After treatment， there were 16 cases with excellent knee joint function （84.21%）， 3 cases with good function （15.79%） and none with bad function， with good rate of knee joint function as 100.00%. All patients regained normal life and work. Conclusion Implement of closed reduction intramedullary nail internal fixation provides precise effect in treating complex comminuted femoral fracture. This method can be applied and promoted in hospitals with orthopedic traction and intraoperative fluoroscopy devices.

【Key words】 Complex comminuted femoral fracture； Closed reduction intramedullary nail internal fixation； Effect

復(fù)雜股骨粉碎性骨折在臨床上一種骨折類疾病較為常見， 其致病原因一般為直接損傷或高能量損傷所致， 對患者的膝關(guān)節(jié)功能造成極大的傷害， 必須采用一種有效的治療方法對其進行治療， 提升治療效果， 促進患者骨折愈合[1-3]。在臨床上常用的治療方法為切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)， 其不但有較大的創(chuàng)傷性， 術(shù)中出血量也較大， 同時會較大損傷軟組織， 剝離較多的骨膜， 破壞骨折位置的血供， 術(shù)后無法盡早的進行功能鍛煉， 因此也存在不愈合或愈合延遲的可能性。另外， 并發(fā)癥較多， 比如骨折移位、內(nèi)固定斷裂或松動等， 因此治療效果并不理想[4-6]。伴隨內(nèi)固定材料的不斷進步及AO骨折治療理念的不斷推廣， 使得越來越多的方法可治療復(fù)雜股骨粉碎性骨折， 其中閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用為其治療提供了有效的治療手段。本院在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)效果較為理想， 本研究選取本院收治的19例獲得完整隨訪資料復(fù)雜股骨粉碎骨折患者進行觀察， 對其應(yīng)用價值進行進一步探析。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本研究選取本院2012年5月～2014年12月期間收治的19例獲得完整隨訪資料復(fù)雜股骨粉碎骨折患者進行觀察， 其中男14例、女5例， 年齡最大58歲， 最小20歲， 平均年齡（37.6±9.5）歲；以AO分型為依據(jù)， 8例C1型， 4例C2型， 7例C3型；致病原因分別為：11例為車禍傷， 8例為高空墜落傷；受病到手術(shù)時間最長16 d， 最短3 d， 平均時間（7.9±4.5）d， 本研究中所有患者均對研究知情， 并簽訂了知情同意書。

1. 2 方法 所有患者均采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法進行治療， 15例從股骨大粗隆順行將髓內(nèi)釘插入進行固定治療：此方法適用于股骨中上段多段粉碎性骨折患者， 在牽引床上進行牽引復(fù)位， 切開股骨大轉(zhuǎn)子梨狀窩位置， 切口用開口器進行展開， 應(yīng)用C型臂X線機進行輔助， 進行閉合復(fù)位， 將導(dǎo)針置入， 擴髓之后， 對長度進行測量， 將股骨髓內(nèi)釘和鎖釘置入；4例患者從膝關(guān)節(jié)處逆行將髓內(nèi)釘插入進行固定治療：此方法適用于股骨中下段多段粉碎性骨折， 取患者平臥位， 指導(dǎo)患者大約40～60°屈膝， 將髓內(nèi)釘逆行打入股骨髁， 在手術(shù)室過程中以閉合復(fù)位情況為依據(jù)， 判定是否需要進行脛骨牽引， 對股骨長度進行維持， 以此行鎖釘處理[7]。術(shù)后所有患者均給予48 h抗生素治療， 對感染進行預(yù)防， 以血常規(guī)檢查結(jié)果為依據(jù)， 對抗生素應(yīng)用時間是否需延長進行確定。術(shù)后第2天， 給予患者鎮(zhèn)痛藥物緩解患者的疼痛感， 并對患者功能鍛煉進行指導(dǎo)， 主要為股四頭肌等長收縮鍛煉；術(shù)后3～7 d， 患肢腫脹消退明顯之后， 對患者屈膝功能鍛煉進行鼓勵， 不負重， 臥床的情況下， 對患者患肢軸向壓力鍛煉進行指導(dǎo)[8]。在術(shù)后第1天及術(shù)后第15天， 患者均要進行X線片復(fù)查， 之后每隔1個月進行1次復(fù)查。以患者骨折愈合情況為依據(jù)對患肢負重時間進行確定。

1. 3 療效判定標準[9， 10] 以Kolment標準為依據(jù)對患者膝關(guān)節(jié)功能進行評價， 結(jié)果分為優(yōu)、良、差， 優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

19例患者最長隨訪時間3.0年， 最短1.5年， 平均隨訪時間（2.1±0.3）年。所有患者骨折均得以愈合， 沒有出現(xiàn)骨不連及斷釘?shù)炔l(fā)癥， 最長愈合時間7個月， 最短4個月， 平均愈合時間（4.5±0.9）個月；最長手術(shù)時間125 min， 最短60 min， 平均手術(shù)時間（91.5±11.6）min；最大術(shù)中出血量600 ml， 最少150 ml， 平均術(shù)中出血量（298.5±100.8）ml。經(jīng)過治療， 膝關(guān)節(jié)功能為優(yōu)16例（84.21%）、良3例（15.79%）、無一例為差， 膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為100.00%， 所有患者均可正常生活和工作。見表1。典型病例見圖1～3。

3 討論

復(fù)雜股骨粉碎骨折治療在臨床采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)為常規(guī)方法， 但是治療效果并不理想， 其存在不足如下：需要較大的手術(shù)切口， 對骨折周圍很多軟組織會造成損傷， 對骨折位置進行剝離的過程中會對很大范圍骨膜進行剝離， 對骨折位置的血供造成了破壞作用， 對術(shù)后骨折愈合造成嚴重影響；同時需要較長的手術(shù)時間， 長時間將創(chuàng)口暴露， 使得手術(shù)感染可能性增加；術(shù)中出血量較大， 有較大的創(chuàng)傷性， 對患者恢復(fù)有極大的影響[11-13]。以AO骨折治療原則為依據(jù)， 采用髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療， 可對碎骨片周圍血供進行保護， 對骨折愈合不造成影響， 同時可將對軟組織的損傷和剝離減少， 術(shù)中出血量也較少， 也同時可將手術(shù)感染風(fēng)險降低， 對患者康復(fù)具有促進作用。在應(yīng)用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)時， 需要注意股骨干的長度， 對股骨干解剖長度進行維持， 以及下肢的旋轉(zhuǎn)復(fù)位[14， 15]。長度的維持主要依靠牽引的作用， 判斷主要骨片的長度是否恢復(fù)作為標準；下肢旋轉(zhuǎn)問題， 術(shù)者牽引開始時即注意保持髕骨朝上的肢體遠端的中立位， 術(shù)后無一例患者出現(xiàn)明顯的足內(nèi)外八字現(xiàn)象。采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療復(fù)雜股骨粉碎骨折的優(yōu)勢為有較小的創(chuàng)傷性、術(shù)中出血量較少， 手術(shù)時間短， 對骨折位置血供進行最大保護， 同時對患者盡早進行功能鍛煉， 避免粘連發(fā)生， 促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等， 治療效果明顯。本研究結(jié)果顯示：所有患者骨折均得以愈合， 沒有出現(xiàn)骨不連及斷釘?shù)炔l(fā)癥， 最長愈合時間7個月， 最短4個月， 平均愈合時間（4.5±0.9）個月；

最長手術(shù)時間125 min， 最短60 min， 平均手術(shù)時間（91.5± 11.6）min；最大術(shù)中出血量600 ml， 最少150 ml， 平均術(shù)中出血量（298.5±100.8）ml。經(jīng)過治療， 膝關(guān)節(jié)功能為優(yōu)16例（84.21%）、良3例（15.79%）、無一例為差， 膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為100.00%， 所有患者均可正常生活和工作， 可見閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定方法效果理想。針對復(fù)雜股骨干粉碎骨折， 一般為高能量損傷所致， 也可能伴隨各種合并傷， 因此， 急診手術(shù)并不主張， 會使其創(chuàng)傷反應(yīng)加重， 可能會使其病情加重， 而且在手術(shù)過程中要注意擴髓操作會可能使其肺栓塞及脂肪栓塞增加[16-18]。

綜上所述， 在復(fù)雜股骨粉碎骨折治療中采用閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定方法效果確切， 可較好的愈合， 恢復(fù)時間縮短， 在有骨科牽引裝置和術(shù)中透視條件的醫(yī)院可應(yīng)用和推廣。

參考文獻

[1] 劉海金， 范紅旗， 劉建鵬， 等.交鎖髓內(nèi)釘結(jié)合鈦捆綁帶治療股骨粉碎骨折療效觀察.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2014， 23（36）：4018-4020.

[2] 許冰， 周林軍， 譚均， 等. 股骨遠端解剖型鎖定鋼板治療股骨遠端粉碎性骨折. 四川醫(yī)學(xué)， 2011， 32（4）：554-555.

[3] 李立新， 郭舟桐， 梁瑞， 等. 雙側(cè)股骨髁解剖鋼板治療復(fù)雜股骨遠端粉碎性骨折18例. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志， 2010， 32（9）：817-818.

[4] 胡曉春， 張興祥， 周志平， 等.閉合與切開復(fù)位髓內(nèi)釘治療股骨中段粉碎骨折療效比較.實用骨科雜志， 2013， 19（9）：788-791.

[5] 李楊， 王樹森， 鄭靜， 等. InterTan內(nèi)固定治療復(fù)雜股骨近端粉碎性骨折的體會. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2015， 30（4）：408-410.

[6] 王鋼. 股骨遠端微創(chuàng)鎖定鋼板治療股骨遠端粉碎性骨折探討. 長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2012， 26（5）：346-347.

[7] 李浪， 高峰， 黃奇， 等.亞洲型股骨髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療股骨多段粉碎骨折的中期隨訪研究.中國骨傷， 2016， 29（6）：522-525.

[8] 汶勇軍， 史傳道， 杜鵬剛， 等.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨近端粉碎性骨折.臨床骨科雜志， 2015（5）：597， 601.

[9] 徐德世. 36例股骨遠端骨折患者臨床手術(shù)治療分析. 中國實用醫(yī)藥， 2015， 10（2）：93-94.

[10] 馬繼征. 微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）與動力髁螺釘固定治療股骨遠端骨折的療效分析. 河南外科學(xué)雜志， 2012， 18（2）：44-45.

[11] 楊子來， 袁景亮， 吳振海， 等. 人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間粉碎骨折安裝假體前傾角的實驗研究. 中國醫(yī)師雜志， 2015（s1）：84-87.

[12] 楊子來， 付小海， 吳振海， 等. 人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折前傾角的處理. 中國矯形外科雜志， 2016， 24（20）：1915-1916.

[13] 張大鵬， 侯明明， 張圣潔， 等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)與人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效對比.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2014， 45（11）：1100-1101.

[14] 畢金秀， 于美娜， 王淑麗， 等.護理干預(yù)在閉合復(fù)位帶髓內(nèi)釘治療股骨干粉碎性骨折圍手術(shù)期患者的效果.中外健康文摘， 2013（24）：98.

[15] 茹慶彪.鎖定鋼板與帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干粉碎性骨折療效對比分析.中國傷殘醫(yī)學(xué)， 2013， 21（6）：103-105.

[16] 馬愛琴， 彭建華.彈性髓內(nèi)釘手術(shù)治療兒童股骨干骨折的圍手術(shù)期護理.醫(yī)學(xué)信息， 2013（19）：219.

[17] 孫建磊.彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折的臨床價值.泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報， 2015， 36（10）：1173-1174.

[18] 唐保明. 成人股骨干粉碎性骨折內(nèi)固定手術(shù)療效的相關(guān)影響因素分析. 首都食品與醫(yī)藥， 2015， 22（10）：57-58.