張麗

【摘要】 肝臟局灶性病變在常規(guī)的肝臟超聲檢查中是非常常見的， 由于性質(zhì)上的差異在臨床上也有不同的治療方案， 因此盡早發(fā)現(xiàn)并定性是非常重要的， 然而常規(guī)的檢查基本上都很難對其進行定性。超聲造影是超聲檢查中的重要突破之一， 而且在肝臟局灶性病變的診斷中也應(yīng)用廣泛。超聲造影具有無創(chuàng)性， 同時對肝臟整個的血流灌注情況能夠?qū)崟r進行評估， 從而大大改善超聲對肝臟局灶性病變的定性診斷， 診斷的準確性明顯得到提高， 對臨床治療方案以及治療效果的評價有一定的指導(dǎo)作用， 價值較高。

【關(guān)鍵詞】 超聲造影；肝臟局灶性病變；診斷；臨床應(yīng)用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.04.093

世界范圍內(nèi)最常見的一種惡性腫瘤就是肝癌， 臨床上對肝癌的診斷以及治療目前也取得了很大的進步， 然而因為患者的早期癥狀表現(xiàn)的并不是很明顯， 而出現(xiàn)典型癥狀之后患者的病情很多都已經(jīng)進入了晚期， 從而失去了最佳的治療時機[1-5]。所以， 盡早檢出肝臟局灶性病變（focal liver lesion， FLL）并準確的診斷在臨床上具有非常重要的意義。

1 肝臟良性局灶性病變

1. 1 肝血管瘤 肝血管瘤的典型性病變通過二維超聲檢查有較高的診斷率， 病灶輪廓顯示清晰或伴有后方聲影， 多呈均勻或不均勻的高回聲， 并且在明確排除慢性肝臟疾病或者是肝外惡性腫瘤者的情況下， 這些都已經(jīng)沒有必要進行隨訪了。但是， 對于肝血管瘤這種非典型的病變， 例如瘤體直徑4～5 cm以上的患者， 因為鈣化、玻璃樣變、纖維化、囊性變以及出血性血栓等病理現(xiàn)象在二維超聲上顯示多種多樣。

超聲造影作為診斷非典型病灶肝血管瘤的首選篩查方法， 相比于診斷的準確率一般只有42%的常規(guī)超聲， 準確率高達93%， 并優(yōu)于或與增強CT檢查的敏感性一樣。肝血管瘤表現(xiàn)非典型病灶時， 超聲造影技術(shù)能夠清晰的顯示出動脈相呈周邊點狀或環(huán)狀增強[6-9]。延遲相增強范圍正在進一步填充， 門脈相呈現(xiàn)出周邊結(jié)節(jié)狀向心性填充， 同時造影劑消退比較緩慢， 而且顯影所持續(xù)的時間也比較長。相對而言， 因為退行性變、纖維化、或者非增強性的栓塞等病理改變作用下， 瘤體直徑>4 cm的肝血管瘤使造影劑很難順利進入， 最后病灶顯像不清晰或者病灶中央呈不完全充填狀態(tài)。值得一提的是， 因為超聲造影劑的半衰期比斷層掃描中所應(yīng)用的超順磁性或者碘化造影劑的半衰期短， 所以可以參照超聲造影劑的半衰期檢出這部分病變。除此之外， 對于瘤體直徑<2 cm的肝血管瘤， 超高回聲模式能替代其動脈相典型性的外周環(huán)形增強模式。其中個別病灶表現(xiàn)為低增強以及等增強， 因此需要與其他影像學(xué)相結(jié)合來進行相應(yīng)檢查。

1. 2 灶性結(jié)節(jié)樣增生 灶性結(jié)節(jié)樣增生屬于肝臟良性腫瘤， 發(fā)病率僅次于肝血管瘤， 多發(fā)人群往往是年輕女性， 隨著斷層掃描技術(shù)在臨床得到了越來越多的應(yīng)用。常規(guī)超聲對于肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）的定性診斷率較低， 由于其不具備特有的回聲特征， 而且確診率只有近40%。

FNH是一類血供豐富的腫瘤， 其動脈相和周圍的正常肝實質(zhì)進行比較， 其造影表現(xiàn)為供血動脈呈由中央向周邊擴散的實質(zhì)高回聲， 而病變在延遲相及門脈相則表現(xiàn)為均勻增強的等回聲或高回聲， 據(jù)相關(guān)研究， 超聲造影對FNH的定性診斷率為100%， 在注射超聲造影劑30 s之內(nèi)， 造影表現(xiàn)為典型的“輪輻狀”， 并處于持續(xù)增強的狀態(tài)， 由此可以進行確診[10]。FNH的超聲造影診斷是以動脈相造影呈星狀血管分布和增強的離心性填充為基礎(chǔ)， 同時需要實時、連續(xù)的對離心性星狀填充進行觀察?？梢?， 超聲造影可以對FNH中血流灌注的過程進行實時動態(tài)反映， 而且在FNH的定性診斷上比以間隔延遲技術(shù)為基礎(chǔ)的核磁共振成像（MRI）和CT檢查具有更強的敏感性。但是在超聲造影中顯示為無增強的中央瘢痕是對FNH另一個特征的提示， 這種情況雖然不會總是在FNH中出現(xiàn)， 特別是病灶直徑<3 cm患者。所以， 在臨床上應(yīng)該結(jié)合MRI和CT檢查使FNH的診斷更加準確。

2 肝臟惡性局灶性病變

2. 1 肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤 肝臟惡性腫瘤是最容易發(fā)生轉(zhuǎn)移的腫瘤類型， 通常轉(zhuǎn)移灶受原發(fā)灶的影響表現(xiàn)也不一樣。在很多國家， 常規(guī)超聲成為肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤的首選檢測方法， 但是超聲檢查的敏感性遠遠低于MRI和CT檢查， 只有40%～77%。據(jù)相關(guān)研究顯示， 當存在直徑<1 cm的病灶時， 敏感性還會下降， 大約降到20%[11]。肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤動脈相雖然有可能會表現(xiàn)為多種增強模式， 不過在造影后期階段都會顯示為低回聲病灶， 瘤體的不正常血流供應(yīng)可能導(dǎo)致了這種顯影模式的出現(xiàn)：之所以不同于大部分肝臟良性腫瘤， 是由于動脈相有不同程度的對比增強后， 與之相應(yīng)的門脈相中造影劑就會快速進行“沖洗”。由于肝臟良性腫瘤造影中不斷有造影劑的滯留， 所以在后期階段， 造影通常還是會呈現(xiàn)高回聲或等回聲。超聲造影檢查不僅和其他對比增強斷層成像技術(shù)一樣為該病的診斷提供了有關(guān)依據(jù)， 而且提高了術(shù)中超聲的確診率， 對手術(shù)治療策略有很大的影響。

2. 2 肝內(nèi)膽管細胞性肝癌 從微觀上， 肝內(nèi)膽管細胞性肝癌可以解釋為伴有明顯硬化的腺癌， 直觀上看是由單個或多個團塊融合的， 不過彌漫型很少見[12， 13]。由于該病在發(fā)生及發(fā)展過程中不易被察覺， 具有隱匿性， 所以如果能做好早期診斷， 通過外科手術(shù)徹底將腫瘤切除有很大的幫助， 從而提升患者的生存率， 并改善預(yù)后。該病因為多為少血供型， 在超聲造影上的表現(xiàn)與肝細胞肝癌（HCC）有很大的區(qū)別， 其中造影呈現(xiàn)為動脈相周邊表現(xiàn)出腫塊不規(guī)則環(huán)狀增強或不增強， 門脈相以及延遲相呈無回聲或低回聲。由此可見， 超聲造影對于肝內(nèi)膽管細胞癌的確診有非常重要的臨床意義， 既能夠顯示腫瘤的大小， 還能及時了解肝實質(zhì)浸潤的病情變化。

3 良惡性病灶的鑒別

超聲造影在鑒別良惡性病灶時候， 動脈相及有可能顯示相近的增強模式， 但是通過觀察門脈相和延遲脈相的增強表現(xiàn)很容易區(qū)分病灶是良性的還是惡性的[14]。其中良性病灶通常會表現(xiàn)為連續(xù)性的增強模式且貫穿整個血管相， 不過惡性病灶的典型表現(xiàn)在造影早期很快就會消退， 在延遲相或者是門脈相增強信號會缺失， 其檢查結(jié)果和其他斷層掃描是一致的。

在肝臟良惡性病變的診斷中， 超聲造影和其他檢查方法相比具有更大的優(yōu)勢。國內(nèi)有學(xué)者判斷一組惡性肝臟局灶性病變通過參照歐洲的生物學(xué)以及醫(yī)學(xué)超聲協(xié)會中的超聲造影的使用規(guī)范， 判斷出其準確性、特異性以及敏感性分別為87%、93%、83%[15]。另外， 據(jù)有關(guān)報道， 以超聲造影為檢測方法， 對惡性肝占位性病灶的準確性、特異性以及敏感性的診斷分別為87.8%、 90.6%、86.0%[16]。

4 小結(jié)

超聲造影不僅有效提高了肝臟局灶性病變的診斷準確率， 而且對肝臟的良惡性病變也能夠準確鑒別出來， 常規(guī)檢查不能檢查出來的微小病灶通過超聲造影也能夠檢查出來， 而且操作簡單、安全， 從而為肝臟局灶性病變的診斷以及盡早治療提供了大量可靠的信息， 具有較高的臨床價值， 所以在臨床上可廣泛應(yīng)用。

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