陳沛宗+程德志

【摘要】 目的 研究分析精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)與腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療原發(fā)性精索靜脈曲張的臨床效果對(duì)比。方法 60例原發(fā)性精索靜脈曲張患者， 根據(jù)治療方法不同分成精索內(nèi)高位結(jié)扎組和精索內(nèi)靜脈栓塞組， 各30例。精索內(nèi)高位結(jié)扎組應(yīng)用精索內(nèi)高位結(jié)扎術(shù)治療， 精索內(nèi)靜脈栓塞組應(yīng)用精索內(nèi)靜脈栓塞治療。分析比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況及1年精索靜脈曲張的復(fù)發(fā)率。結(jié)果 精索內(nèi)高位結(jié)扎組手術(shù)時(shí)間（38.2±15.8）d短于精索內(nèi)靜脈栓塞組的（78.5±20.4）d， 精索內(nèi)高位結(jié)扎組的住院時(shí)間（3.5±0.7）d長(zhǎng)于精索內(nèi)靜脈栓塞組的（1.5±0.5）d， 精索內(nèi)高位結(jié)扎組復(fù)發(fā)率3.7%低于精索內(nèi)靜脈栓塞組的30.0%， 精索內(nèi)高位結(jié)扎組并發(fā)癥發(fā)生率16.7%高于精索內(nèi)靜脈栓塞組的0， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 治療精索靜脈曲張， 精索內(nèi)高位結(jié)扎組時(shí)間短， 并發(fā)癥少；介入性栓塞手術(shù)無(wú)瘢痕， 恢復(fù)最快， 復(fù)發(fā)率低?？梢罁?jù)原發(fā)性精索靜脈曲張患者的具體情況使用選擇相應(yīng)手術(shù)方法。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性精索靜脈曲張；精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)；腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.04.016

【Abstract】 Objective To study the clinical effect of venous thrombosis within spermatic cord and laparoscopic high ligation operation of internal spermatic vein in the treatment of primary varicocele. Methods A total of 60 primary varicocele patients were divided by different treatment measures into high ligation within spermatic cord group and venous thrombosis within spermatic cord group， with 30 cases in each group. The high ligation within spermatic cord group received high ligation within spermatic cord treatment， and the venous thrombosis within spermatic cord group received venous thrombosis within spermatic cord treatment. Analysis and comparsion were made on operation time， hospital stay time， occurrence of adverse reactions， recurrence of varicocele in 1 year between two groups. Results The high ligation within spermatic cord group had shorter operation time as （38.2±15.8） d than （78.5±20.4） d in the venous thrombosis within spermatic cord group. The high ligation within spermatic cord group had longer hospital stay time as （3.5±0.7） d than （1.5±0.5） d in the venous thrombosis within spermatic cord group. The high ligation within spermatic cord group had lower recurrence rate as 3.7% than 30.0% in the venous thrombosis within spermatic cord group. The high ligation within spermatic cord group had higher incidence of complications as 16.7% than 0 in the venous thrombosis within spermatic cord group. All their differences had statistical significance （P<0.05）. Conclusion For the treatment of varicocele， high ligation within spermatic cord provides short time and less complications， while interventional thrombosis operation has no scar， fastest recovery and low recurrence rate. Appropriate surgical method should be chosen according to the specific condition of varicocele patients.

【Key words】 Primary varicocele； Venous thrombosis within spermatic cord； Laparoscopic high ligation operation of internal spermatic vein

當(dāng)代21世紀(jì)中， 男性的不育癥儼然成為一個(gè)嚴(yán)重的社會(huì)倫理問(wèn)題， 其發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)逐年升高。精索靜脈曲張（varicocele， VC）是一種血管性病變， 指精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的異常擴(kuò)張、伸長(zhǎng)和迂曲， 可導(dǎo)致疼痛不適及進(jìn)行性睪丸功能減退， 是男性不育的常見(jiàn)原因之一[1-3]。因其相關(guān)的陰囊疼痛不適、不育與睪丸萎縮等而廣受關(guān)注。在男性泌尿生殖系統(tǒng)疾病屬于常見(jiàn)多發(fā)疾病。多見(jiàn)于青壯年， 發(fā)病率占正常男性人群的10%～15%， 在男性不育癥中占19%～41%。精索靜脈曲張是由于包繞精索的精索靜脈和蔓狀靜脈叢的擴(kuò)張而引起的血管性精子發(fā)生障礙。通常見(jiàn)于左側(cè)， 約占77%～92%， 亦可雙側(cè)發(fā)病， 約占7%～22%， 少見(jiàn)單發(fā)于右側(cè)， 約占1%。傳統(tǒng)手術(shù)采用腹股溝切口， 作結(jié)扎精索內(nèi)靜脈， 并切除陰囊內(nèi)部分?jǐn)U張靜脈[4， 5]。本文選取60例原發(fā)性精索靜脈曲張患者應(yīng)用精索內(nèi)高位結(jié)扎治療和靜脈栓塞治療， 觀察期為1年， 臨床以治療方法產(chǎn)生的手術(shù)效果、并發(fā)癥等方面進(jìn)行比較分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院2014年1月～ 2016年1月泌尿外科手術(shù)治療的原發(fā)性精索靜脈曲張患者60例?；颊吣挲g25～55歲， 平均年齡（32.5±7.5）歲；臨床癥狀表現(xiàn)：?jiǎn)蝹?cè)曲張30例， 雙側(cè)曲張28例；臨床診斷發(fā)現(xiàn)中度曲張30例， 重度曲張30例。應(yīng)用影像學(xué)X線、B超及彩色多普勒超聲檢查， 以圖像呈現(xiàn)清晰確診為精索靜脈返流和睪丸靜脈曲張情況并判定為原發(fā)性[3]， 并由患者簽署知情同意書。醫(yī)生則根據(jù)患者治療方法不同分成精索內(nèi)高位結(jié)扎組和精索內(nèi)靜脈栓塞組， 各30例。兩組一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見(jiàn)表1。

1. 2 方法

1. 2 .1 精索內(nèi)高位結(jié)扎組應(yīng)用腹腔鏡經(jīng)腹精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)：氣管插管全身麻醉， 取平臥位頭部略低。常規(guī)消毒， 術(shù)野鋪無(wú)菌巾單。取臍下緣長(zhǎng)1 cm橫切口， vesser穿刺針穿刺， 證實(shí)進(jìn)入腹腔后， 注入二氧化碳?xì)怏w形成人工氣腹， 壓力達(dá)2 kPa時(shí)， 插入φ1 cm戳卡（trocer）， 經(jīng)此戳卡注入二氧化碳?xì)怏w， 維持氣腹壓力2 kPa， 放入腹腔鏡， 接電視攝像頭。觀察腹腔情況， 探明左側(cè)和（或）右側(cè)精索靜脈曲張， 分別于左右麥?zhǔn)宵c(diǎn)上方插入φ0.5 cm戳卡， 接操作器械， 仔細(xì)游離精索血管束， 于內(nèi)環(huán)口上2 cm用7號(hào)絲線雙重結(jié)扎精索血管束兩道， 間距≥0.5 cm。不必分離精索內(nèi)動(dòng)脈、靜脈， 不必切斷精索血管。檢查術(shù)野無(wú)出血， 拔出戳卡， 排盡CO2， 縫合切口， 外敷創(chuàng)可貼。

1. 2. 2 精索內(nèi)靜脈栓塞組應(yīng)用精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)治療：局部麻醉下采用Seldinger法經(jīng)皮股靜脈穿刺插管， 將導(dǎo)管置入下腔靜脈內(nèi)， 于L1～2椎體水平處用4～5FCobra或三彎導(dǎo)管選擇性插管至雙腎靜脈。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入左腎靜脈后， 將導(dǎo)管置入腎門處， 用造影劑10～15 ml， 速率為3～5 ml/s作逆行造影， 以觀察下腔靜脈與左腎靜脈， 根據(jù)造影所示下腔靜脈、左腎靜脈和精索靜脈開(kāi)口的形態(tài)及彼此的解剖關(guān)系， 對(duì)導(dǎo)管作相應(yīng)的塑形， 插管至精索內(nèi)靜脈內(nèi)， 于近端放置彈簧鋼圈栓塞， 再次造影， 觀察造影劑止于精索內(nèi)靜脈盲端， 證實(shí)成功15 min后拔管。右側(cè)精索靜脈大多于L2～3椎體水平開(kāi)口于右腎靜脈下方的下腔靜脈。應(yīng)注意的是， 少數(shù)右精索靜脈可直接匯入右腎靜脈主干， 其造影方法同左精索靜脈造影。

1. 3 觀察指標(biāo) 分析比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生情況及1年精索靜脈曲張的復(fù)發(fā)率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者手術(shù)時(shí)間與住院時(shí)間比較 精索內(nèi)高位結(jié)扎組手術(shù)時(shí)間（38.2±15.8）d短于精索內(nèi)靜脈栓塞組的（78.5± 20.4）d， 精索內(nèi)高位結(jié)扎組的住院時(shí)間為（3.5±0.7）d長(zhǎng)于精索內(nèi)靜脈栓塞組的（1.5±0.5）d， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 2 兩組術(shù)后精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 精索內(nèi)高位結(jié)扎組復(fù)發(fā)率3.7%低于精索內(nèi)靜脈栓塞組的30.0%， 精索內(nèi)高位結(jié)扎組并發(fā)癥發(fā)生率為16.7%高于精索內(nèi)靜脈栓塞組的0， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

精索高位結(jié)扎手術(shù)已成為大多數(shù)男性的常見(jiàn)選擇。通過(guò)1年的臨床實(shí)踐和觀察， 通過(guò)體格檢查、彩色多普勒超聲檢查基本上可以確診精索靜脈曲張。但應(yīng)注意鑒別精索靜脈曲張合并其他疾病， 如慢性骨盆疼痛綜合征所引起的陰囊不適、疼痛、生育等癥狀[6-8]。應(yīng)特別注意與軀體癥狀為主要表現(xiàn)的心理疾患進(jìn)行鑒別。

到目前為止， 本醫(yī)院泌尿外科應(yīng)根據(jù)患者是否伴有不育或精液質(zhì)量異常、有無(wú)臨床癥狀、靜脈曲張程度及有無(wú)其他并發(fā)癥等情況給予治療。治療方法包括一般治療、藥物治療和手術(shù)治療[9-11]。手術(shù)治療是主要的治療方法， 可以達(dá)到理想的治療效果。①一般治療以包括生活方式、飲食調(diào)節(jié)、物理療法等。②藥物治療包括針對(duì)精索靜脈曲張的藥物有皂苷類具有抗炎、防止?jié)B出并可以保護(hù)靜脈壁的膠原纖維作用， 增加靜脈血液回流速度， 從而降低靜脈壓[12， 13]。對(duì)于合并生殖功能損害且有生育要求的精索靜脈曲張患者， 可使用促進(jìn)精子發(fā)生、改善精液治療的藥物。③手術(shù)治療現(xiàn)階段應(yīng)該首先應(yīng)排除腎腫瘤、腎積水、腹膜后腫瘤、異位血管等繼發(fā)性因素[14]。展開(kāi)外科手術(shù)治療和介入治療順行或逆行的方法。本文研究結(jié)果表明精索內(nèi)高位結(jié)扎組手術(shù)時(shí)間（38.2±15.8）d短于精索內(nèi)靜脈栓塞組的（78.5±20.4）d， 精索內(nèi)高位結(jié)扎組的住院時(shí)間（3.5±0.7）d長(zhǎng)于精索內(nèi)靜脈栓塞組的（1.5±0.5）d， 精索內(nèi)高位結(jié)扎組復(fù)發(fā)率3.7%低于精索內(nèi)靜脈栓塞組的30.0%， 精索內(nèi)高位結(jié)扎組并發(fā)癥發(fā)生率16.7%高于精索內(nèi)靜脈栓塞組的0， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 治療精索靜脈曲張， 精索內(nèi)高位結(jié)扎組時(shí)間短， 并發(fā)癥少；介入性栓塞手術(shù)無(wú)瘢痕， 恢復(fù)最快， 復(fù)發(fā)率低。可依據(jù)原發(fā)性精索靜脈曲張患者的具體情況使用選擇相應(yīng)手術(shù)方法。

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