萬(wàn)叔良+梁志波

【摘要】 目的 探討對(duì)比肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用肝部分切除術(shù)和膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)治療效果。方法 80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者， 隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組， 各40例。對(duì)照組采用肝部分切除術(shù)治療， 治療組采用膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)治療， 觀察兩組患者并發(fā)癥情況、手術(shù)情況及結(jié)石殘留情況。結(jié)果 治療組術(shù)中出血量為（66.75±17.61）ml， 下床活動(dòng)時(shí)間為（0.48±0.21）d， 手術(shù)時(shí)間為（123.50±48.75）min， 均顯著低于對(duì)照組的（146.51±25.59）ml、（3.13±0.56）d、（167.31±18.71）min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%， 顯著低于對(duì)照組的25.0%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組術(shù)后復(fù)發(fā)率及結(jié)石殘留率均顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 肝內(nèi)膽管結(jié)石采用膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 且術(shù)后復(fù)發(fā)率、結(jié)石殘留率均較低， 具有推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 肝部分切除術(shù)；肝內(nèi)膽管結(jié)石；膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)；療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.04.020

【Abstract】 Objective To explore and compare the effect of hepatolithiasis treated with hepatic duct incision nephrolithotomy by choledochoscope and partial hepatectomy. Methods A total of 80 hepatolithiasis patients were randomly divided into control group and treatment group， with 40 cases in each group. The control group received partial hepatectomy for treatment， and the treatment group received hepatic duct incision nephrolithotomy by choledochoscope for treatment. Observation were made on complications， operation and calculi residual situation in two groups. Results The treatment group had intraoperative bleeding volume as （66.75±17.61） ml， off-bed acitvity time as （0.48±0.21） d， operation time as （123.50±48.75） min， which were all obviously lower than （146.51±25.59） ml， （3.13±0.56） d and （167.31±18.71） min in the control group， and their differences had statistical significance （P<0.05）. The treatment group had significantly lower incidence of complications as 7.5% than 25.0% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. The treatment group had obviously lower postoperative recurrence rate and calculi residual rate than those of the control group， and their differences had statistical significance （P<0.05）. Conclusion For the treatment of hepatolithiasis， hepatic duct incision nephrolithotomy by choledochoscope shows little trauma， less complications and quick recovery， as well as low postoperative recurrence rate and calculi residual rate， and it has the promotion value.

【Key words】 Partial hepatectomy； Hepatolithiasis； Hepatic duct incision nephrolithotomy by choledochoscope； Effect

肝內(nèi)膽管結(jié)石在臨床上較為常見(jiàn)， 在我國(guó)尤以西南、華南、東南沿海、長(zhǎng)江流域等較為多見(jiàn)[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)石多位于左側(cè)肝膽管系統(tǒng)， 患者表現(xiàn)為上腹部疼痛、嘔吐等， 部分患者伴有精神萎靡、食欲不振等癥狀， 是引起良性膽道疾病死亡的主要原因之一。臨床治療仍以外科手術(shù)治療為主， 這是由于手術(shù)治療具有癥狀緩解快、治愈率高的優(yōu)勢(shì)[2-4]。近年來(lái)， 隨著外科技術(shù)的不斷發(fā)展， 肝內(nèi)膽管結(jié)石逐漸采用膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)進(jìn)行治療。本研究通過(guò)對(duì)2013年5月～2014年5月本院接收的80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者通過(guò)分組的方式， 進(jìn)一步探討肝內(nèi)膽管結(jié)石采用膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)治療的效果， 以期為臨床治療提供依據(jù)， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年5月～2014年5月本院接收的80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者作為研究對(duì)象， 均經(jīng)膽道造影及影像學(xué)檢查確診， 臨床表現(xiàn)為惡心、上腹部疼痛、黃疸等。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組， 各40例。治療組中女15例， 男25例；年齡22～75歲， 平均（54.36±7.12）歲；病程1～10年， 平均病程（4.28±2.16）年；單側(cè)結(jié)石32例， 雙側(cè)結(jié)石8例。對(duì)照組中女16例， 男24例；年齡23～76歲， 平均年齡（54.38±7.14）歲；病程1～9年， 平均病程（4.25±2.16）年；單側(cè)結(jié)石31例， 雙側(cè)結(jié)石9例。兩組患者病程、性別等一般資料比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 治療組采用膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)治療， 采用氣管插管全身麻醉， 患者取仰臥位， 常規(guī)開(kāi)腹， 將膽總管暴露， 并剪開(kāi)膽總管前壁， 取出膽管切口處結(jié)石。之后經(jīng)膽總管切口置入膽道鏡， 利用膽道鏡觀察膽總管及左右肝管結(jié)石的部位， 若結(jié)石鑲嵌， 則根據(jù)結(jié)石情況采用咬碎取石、導(dǎo)向鉗夾、膽鏡擴(kuò)張等方法取出結(jié)石， 若結(jié)石松動(dòng)， 用藍(lán)網(wǎng)取出。取出結(jié)石后， 用生理鹽水沖洗， 便于排出殘留的結(jié)石。術(shù)后常規(guī)留置“T”管引流。對(duì)照組采用肝部分切除術(shù)治療， 具體方法見(jiàn)參考文獻(xiàn)[5]， 術(shù)后常規(guī)留“T”管引流。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。比較兩組復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥（膽瘺、膈下感染、切口感染）發(fā)生率、結(jié)石殘留率。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 （ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較 治療組術(shù)中出血量為（66.75±17.61）ml， 下床活動(dòng)時(shí)間為（0.48±0.21）d， 手術(shù)時(shí)間為（123.50±48.75）min， 均顯著低于對(duì)照組的（146.51±25.59）ml、（3.13±0.56）d、（167.31±18.71）min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者并發(fā)癥情況比較 治療組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%， 顯著低于對(duì)照組的25.0%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組患者復(fù)發(fā)情況及結(jié)石殘留情況比較 治療組術(shù)后復(fù)發(fā)率及結(jié)石殘留率均顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

肝膽結(jié)石在臨床上較為常見(jiàn)， 具有發(fā)病率、復(fù)發(fā)率均較高的特點(diǎn)。膽汁滯留、局部感染是引起該病的主要原因[6]。此外， 研究發(fā)現(xiàn)， 免疫球蛋白、炎性滲出物、細(xì)菌等均會(huì)導(dǎo)致結(jié)石的形成[7]。目前臨床對(duì)于其臨床治療， 仍以手術(shù)治療為主， 通過(guò)外科手術(shù)祛除病灶， 解除梗阻[8]。由于肝膽管結(jié)構(gòu)復(fù)雜， 因此在此處形成的結(jié)石實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)并不能完全取出結(jié)石， 即使采用肝部分切除術(shù)， 術(shù)后復(fù)發(fā)及結(jié)石殘留幾率較高， 增加患者痛苦[9-11]。因此， 尋求一種更為有效、科學(xué)的手術(shù)方案， 已成為臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。近年來(lái)， 隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展， 膽道鏡逐漸在臨床上得到應(yīng)用， 膽道鏡用于肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療， 可使肝臟所受的損傷最大限度降低， 其能更好觀察膽道內(nèi)結(jié)石情況， 使手術(shù)操作更為精準(zhǔn)， 從而減少手術(shù)創(chuàng)傷， 減少術(shù)中出血量， 使手術(shù)時(shí)間有效縮短[12-16]。本研究結(jié)果顯示， 治療組術(shù)中出血量為（66.75±17.61）ml， 下床活動(dòng)時(shí)間為（0.48±0.21）d， 手術(shù)時(shí)間為（123.50±48.75）min， 均顯著低于對(duì)照組的（146.51±25.59）ml、（3.13±0.56）d、（167.31±18.71）min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明肝內(nèi)膽管結(jié)石采用膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)治療， 具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[5， 6]。此外， 對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石而言， 無(wú)論何種手術(shù)方式， 其復(fù)發(fā)率及結(jié)石殘留率一直是臨床醫(yī)師所關(guān)注的重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示， 治療組術(shù)后復(fù)發(fā)率及結(jié)石殘留率均顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)一方面具有微創(chuàng)性， 另一方面由于膽道鏡可精準(zhǔn)定位結(jié)石， 從而降低復(fù)發(fā)率及結(jié)石殘留率。此外， 治療組并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%， 均顯著低于對(duì)照組的25.0%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。再次證實(shí)膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)的安全性。

綜上所述， 肝內(nèi)膽管結(jié)石采用膽道鏡下肝膽管切開(kāi)取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)， 且術(shù)后復(fù)發(fā)率、結(jié)石殘留率均較低， 具有推廣價(jià)值。

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