梁就積

【摘要】 目的 比較鎖定鋼板（股骨）外固定與分階段手術(shù)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨中下段開(kāi)放性骨折的臨床療效。方法 60例脛骨中下段開(kāi)放性骨折患者， 按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組， 每組30例。觀察組患者行鎖定鋼板外固定治療， 對(duì)照組患者行分階段手術(shù)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療， 術(shù)后比較兩組患者的臨床治療效果。結(jié)果 觀察組患者治療總有效率為96.7%， 明顯高于對(duì)照組患者的76.7%（P<0.05）。觀察組患者手術(shù)時(shí)間為（84.2±2.1）min， 骨折愈合時(shí)間為（14.1±0.8）周， 住院時(shí)間為（101.2±7.2）d， 術(shù)后6個(gè)月膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分為（44.1±5.3）分；對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間為（98.1±2.5）min， 骨折愈合時(shí)間為（16.8±0.7）周， 住院時(shí)間為（113.5±7.0）d， 術(shù)后6個(gè)月膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分為（42.0±5.5）分；觀察組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 術(shù)后6個(gè)月膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05 ）。觀察組患者骨折延遲愈合發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 鎖定鋼板外固定脛骨中下段開(kāi)放性骨折固定可靠， 手術(shù)時(shí)間短、安全性高、功能恢復(fù)快， 能明顯減少患者的疾病負(fù)擔(dān)。

【關(guān)鍵詞】 鎖定鋼板外固定；分階段交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定；脛骨中下段開(kāi)放性骨折

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.04.021

【Abstract】 Objective To compare clinical effects by locking plate （femur） external fixation and staged operation interlocking intramedullary nail internal fixation in the treatment of open middle and distal tibial fracture. Methods A total of 60 patients with open middle and distal tibial fracture were divided by random number table into observation group and control group， with 30 cases in each group. The observation group received locking plate external fixation for treatment， and the control group received staged operation interlocking intramedullary nail internal fixation for treatment. Comparison was made on clinical curative effects between the two groups after operation. Results The observation group had obviously higher total effective rate in treatment as 96.7% than 76.7% in the control group （P<0.05）. The observation group had operation time as （84.2±2.1） min， fracture healing time as （14.1±0.8） weeks， hospital stay time as （101.2±7.2） d， and postoperative 6-month motion of knee and ankle joint as （44.1±5.3） points. The control group had operation time as （98.1±2.5） min， fracture healing time as （16.8±0.7） weeks， hospital stay time as （113.5±7.0） d， and postoperative 6-month motion of knee and ankle joint as （42.0±5.5） points. The observation group had all shorter operation time， fracture healing time， hospital stay time and higher postoperative 6-month motion of knee and ankle joint than the control group （P<0.05）. The observation group had lower incidence of delayed union than the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Locking plate external fixation is creditable for open middle and distal tibial fracture， along with short operation time， high safety and quick function recovery. This method can remarkably reduce disease burden in patients.

【Key words】 Locking plate external fixation； Staged interlocking intramedullary nail internal fixation； Open middle and distal tibial fracture

鎖定鋼板外固定是臨床用于治療脛骨中下段開(kāi)放性骨折另一常見(jiàn)的方式， 它具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單以及損傷小等特點(diǎn)， 股骨鎖定鋼板內(nèi)固定可防止鋼板的斷裂， 逐漸受到臨床醫(yī)生的重視[1]。本研究通過(guò)比較鎖定鋼板外固定與分階段手術(shù)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定對(duì)脛骨中下段開(kāi)放性骨折的臨床療效， 旨在為臨床選擇最佳術(shù)式提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2015年1月～2016年6月本院收治的60脛骨中下段開(kāi)放性骨折患者為研究對(duì)象， 按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組， 每組30例。觀察組患者中男18例， 女12例；年齡23～75歲， 平均年齡（55.2±7.6）歲。

對(duì)照組患者中男15例， 女15例；年齡19～72歲， 平均年齡（57.6±6.5）歲。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 兩組患者術(shù)前行相關(guān)的常規(guī)檢查， 包括心電圖、血尿常規(guī)等， 待符合手術(shù)指征即準(zhǔn)備手術(shù)。觀察組患者行Ⅰ期傷口清創(chuàng)術(shù)后采用股骨鎖定鋼板外固定治療， 具體操作方法：①患者術(shù)前靜脈滴注抗生素， 持續(xù)硬膜外麻醉后取仰臥位于手術(shù)臺(tái)上， 以雙氧水以及生理鹽水反復(fù)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗， 并用碘伏再次消毒以徹底清創(chuàng)；②在C形臂X線機(jī)的輔助下使骨折解剖復(fù)位， 在手術(shù)過(guò)程中盡可能的將連接在游離骨塊上的軟組織保存下來(lái)， 如出現(xiàn)骨缺損者則將自體髂骨或同種異體骨植入到骨缺損部位；③在骨折斷端的兩端分別打入3枚螺釘， 選擇合適長(zhǎng)度的股骨鎖定鋼板（蘇州蘇南捷邁得醫(yī)療器械有限公司提供）放置在離開(kāi)皮膚2～3 cm的部位；④在C形臂X線機(jī)的輔助下檢查骨折與鎖定鋼板的位置是否良好， 良好后在鎖定螺釘導(dǎo)向器的輔助下鉆孔和測(cè)深， 隨后擰緊全部的鎖定螺釘， 牢靠后以生理鹽水對(duì)傷口進(jìn)行沖洗， 并依次關(guān)閉切口， 術(shù)后給予抗感染治療。

對(duì)照組患者Ⅰ期清創(chuàng)術(shù)后以體外支架外固定， 當(dāng)軟組織修復(fù)后Ⅱ期行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療， 具體操作方法：①患者靜脈滴注抗生素， 持續(xù)后硬膜外麻醉后仰臥于手術(shù)臺(tái)上， 并以雙氧水和生理鹽水反復(fù)的沖洗創(chuàng)面， 碘伏再次消毒以徹底清創(chuàng)；②在脛骨斷端2 cm處作一長(zhǎng)度為1 cm的切口， 然后以止血鉗擴(kuò)張并將軟組織鈍性分離， 直至脛骨的骨面， 插入套筒后用骨鉆鉆孔直至對(duì)側(cè)的骨皮質(zhì)， 并將鋼針擰入穿過(guò)對(duì)側(cè)的骨皮質(zhì)約0.5 cm， 將套筒拔出后以相同的方法在骨折的遠(yuǎn)近端分別將2枚固定螺釘擰入；③將多功能的外固定支架安裝在骨折斷端， 復(fù)位滿意后將全部的螺釘擰緊， 以生理鹽水沖洗切口， 術(shù)后給予抗感染治療， 直至軟組織損傷修復(fù)后行Ⅱ期交鎖髓內(nèi)釘（浙江廣慈醫(yī)療器械有限公司提供）內(nèi)固定治療， 具體方法參照曾可培等[7]的手術(shù)方法。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者臨床療效及骨折延遲愈合情況。臨床療效的判定參考文獻(xiàn)[8]將療效分為顯效、有效及無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨骼愈合時(shí)間、住院費(fèi)用；術(shù)后隨訪6個(gè)月， 觀察兩組膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者顯效20例， 有效9例， 無(wú)效1例， 治療總有效率為96.7%， 對(duì)照組患者顯效15例， 有效8例， 無(wú)效7例， 治療總有效率為76.7%， 觀察組患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間及膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間為（84.2±2.1）min， 骨折愈合時(shí)間為（14.1±0.8）周， 住院時(shí)間為（101.2±7.2）d， 術(shù)后6個(gè)月膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分為（44.1±5.3）分；對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間為（98.1±2.5）min， 骨折愈合時(shí)間為（16.8±0.7）周， 住院時(shí)間為（113.5±7.0）d， 術(shù)后6個(gè)月膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分為（42.0±5.5）分；觀察組患者手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組， 術(shù)后6個(gè)月膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分高于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05 ）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組患者骨折延遲愈合情況比較 觀察組患者無(wú)一例發(fā)生骨折延遲愈合， 對(duì)照組患者發(fā)生5例（16.67%）骨折延遲愈合， 觀察組患者骨折延遲愈合發(fā)生率低于對(duì)照組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

本研究分別采用鎖定鋼板（股骨）外固定與分階段手術(shù)交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨中下段開(kāi)放性骨折， 結(jié)果顯示， 觀察組患者手術(shù)時(shí)間為（84.2±2.1）min短于對(duì)照組患者手術(shù)時(shí)間的（98.1±2.5）min（P<0.05）， 可能與股骨鎖定鋼板外固定的手術(shù)操作過(guò)程簡(jiǎn)單有關(guān)， 同時(shí)也因?yàn)楦氖中g(shù)僅需Ⅰ期清創(chuàng)后以鎖定鋼板外固定（股骨）即可， 不需要分期手術(shù)， 因此節(jié)約了時(shí)間[3]。此外， 觀察組患者骨折愈合時(shí)間為（14.1±0.8）周， 住院時(shí)間為（101.2±7.2）d， 短于對(duì)照組患者的骨折愈合時(shí)間（16.8±0.7）周， 住院時(shí)間（113.5±7.0）d（P<0.05）， 可能與鎖定鋼板外固定不破壞脛骨內(nèi)層的血液供應(yīng)， 充分保留了骨折斷端處的血液供應(yīng)， 及股骨鎖定鋼板自身的固定牢靠， 很難斷裂， 使得其在骨質(zhì)上有足夠的把持力而增加骨折斷端的穩(wěn)定性有關(guān)[4]。此外觀察組的住院總費(fèi)用較少， 提示股骨鎖定鋼板外固定不僅能夠明顯促進(jìn)脛骨中下段開(kāi)放性骨折的愈合， 還能明顯降低住院的總費(fèi)用， 減少患者的疾病負(fù)擔(dān)， 臨床有重要的參考價(jià)值?？赡苁且?yàn)殒i定鋼板的骨折愈合時(shí)間更短， 縮短了治療的周期， 并且不需要行Ⅱ期手術(shù)， 因此治療費(fèi)用顯著降低。有報(bào)道表明[5-12]， 無(wú)論是內(nèi)固定還是外固定治療脛骨骨折， 均可能引起不同程度的并發(fā)癥， 如骨折延遲愈合、針道感染、切口感染、深靜脈栓塞以及皮膚壞死等。本研究結(jié)果顯示， 觀察組患者骨折延遲愈合發(fā)生率為0.00%， 低于對(duì)照組的16.67%（P<0.05）， 提示股骨鎖定鋼板外固定能明顯降低脛骨中下段開(kāi)放性骨折的并發(fā)癥， 這與鎖定鋼板（股骨）外固定自身具有的優(yōu)勢(shì)密切相關(guān)。良好的復(fù)位以及牢靠的固定是保證膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)的重要基礎(chǔ)， 而膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)也是骨折預(yù)后的重要標(biāo)準(zhǔn)[13-16]。本研究中， 術(shù)后隨訪6個(gè)月， 觀察組患者膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分為（44.1±5.3）分， 優(yōu)于對(duì)照組患者的膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分（42.0±5.5）分， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 提示鎖定鋼板能明顯改善患者的預(yù)后， 提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述， 鎖定鋼板（股骨）外固定治療脛骨中下段開(kāi)放性骨折具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單， 術(shù)后骨折愈合較快， 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好， 并且明顯減輕患者的疾病負(fù)擔(dān)等優(yōu)點(diǎn)， 是治療該類骨折很好的一種方式。

參考文獻(xiàn)

[1] 徐耿填， 郭躍躍， 莊懷銘， 等. 一期、二期交鎖髓內(nèi)釘固定治療GustiloⅡ型開(kāi)放性脛骨骨折療效對(duì)比研究. 中國(guó)骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志， 2015（1）：29-33.

[2] 曾可培， 楊利， 袁加斌， 等. 分期外固定支架結(jié)合交鎖釘治療脛腓骨開(kāi)放性骨折. 西南國(guó)防醫(yī)藥， 2010， 20（1）：49-50.

[3] 林卓鋒， 楊云海， 熊文華. 脛骨中下段骨折治療方法的選擇與骨折愈合率的相關(guān)性研究. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥， 2012， 8（7）：61-63.

[4] 梅正峰， 范順武， 趙鳳東， 等. 鎖定鋼板外固定治療脛骨中下段骨折. 中國(guó)骨傷， 2014， 27（6）：458-460.

[5] 吳超， 譚倫， 羅曉中， 等. 閉合復(fù)位經(jīng)皮鎖定鋼板與交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干中下段骨折的療效比較. 中國(guó)矯形外科雜志， 2010， 18（8）：633-637.

[6] 張磊， 董啟榕， 顧軍， 等. 鎖定加壓鋼板、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折療效比較. 山東醫(yī)藥， 2012， 52（38）：82-83.

[7] 陳剛， 錢明權(quán)， 朱國(guó)興， 等. 經(jīng)皮閉合復(fù)位鎖定鋼板和交鎖髓內(nèi)釘及切開(kāi)復(fù)位鋼板置入修復(fù)脛骨中下段骨折：生物穩(wěn)定性比較. 中國(guó)組織工程研究， 2014， 18（44）：7151-7156.

[8] 蔣守海， 王春， 夏建軍， 等. 逆行交鎖髓內(nèi)釘與股骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨髁上骨折的療效比較. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2013， 28（6）：566-567.

[9] 嚴(yán)邦勝， 黃偉， 楊昭昕， 等. 加壓鋼板與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療脛骨干骨折205例療效比較. 中國(guó)醫(yī)藥， 2009， 4（s1）：42-43.

[10] 張慶林， 何秋玲. 交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折58例臨床分析. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2012， 9（23）：18-20.

[11] 趙德來(lái)， 張偉， 趙紅彥， 等. 閉合復(fù)位經(jīng)皮鎖定鋼板與交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干中下段骨折的療效比較. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生， 2011， 49（19）：42-43.

[12] 崔太鎮(zhèn)， 江勁夫. 交鎖髓內(nèi)釘與加壓鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折的療效比較. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2011， 9（22）：27-28.

[13] 李小龍. 交鎖髓內(nèi)釘與鋼板內(nèi)固定治療脛骨、股骨骨折的療效對(duì)比分析. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥， 2011， 18（26）：37-38.

[14] 熊林， 夏炳樹(shù)， 王軍， 等. 交鎖髓內(nèi)釘與鎖定鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的療效比較. 河北醫(yī)藥， 2015（19）：2960-2963.

[15] 黃忠耀， 黃江， 趙輝. 交鎖髓內(nèi)釘與鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨骨折的療效比較. 中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)， 2013（9）：879-882.

[16] 黃潤(rùn)華， 尚希福， 賀瑞， 等. 交鎖髓內(nèi)釘與經(jīng)皮鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的療效比較. 臨床骨科雜志， 2016， 19（5）：591-593.