汪莉+李鐵+杜紅旭

【關(guān)鍵詞】 化濕解毒法；慢性原發(fā)性血小板減少性紫癜；濕熱蘊(yùn)毒證

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.04.088

慢性原發(fā)性血小板減少性紫癜病因、病機(jī)較為復(fù)雜， 根據(jù)其病癥特點(diǎn)， 中醫(yī)將本病歸屬于肌衄、發(fā)斑、尿血、水腫、血癥、虛勞等范疇?！夺t(yī)宗金鑒》指出：“皮膚出血曰肌衄……狀若葡萄， 發(fā)遍全身， 惟腿脛居多。”《證治匯補(bǔ)》指出：“熱則傷血， 血熱不散， 里實(shí)表虛， 出于肌膚而發(fā)斑。”患者先天秉賦不足， 感六淫邪氣， 血絡(luò)受損， 溢于脈外， 滲透于肌膚紫癜， 急性期多為實(shí)證， 恢復(fù)期虛實(shí)夾雜， 氣虛、陰虛， 氣陰兩虛者本虛， 標(biāo)實(shí)兼夾瘀血、熱毒、濕熱[1-3]。其中血小板減少性紫癜病程持續(xù)6個(gè)月以上稱為慢性血小板減少性紫癜。

1 學(xué)術(shù)思想

李鐵教授針對(duì)本病研究多年， 發(fā)現(xiàn)此類(lèi)患者常常經(jīng)過(guò)糖皮質(zhì)激素治療、免疫抑制劑治療等， 反復(fù)發(fā)作血小板下降， 久治不愈， 因激素易耗傷陽(yáng)氣， 津液難化生濕， 濕阻三焦化熱， 熱郁濕中， 蘊(yùn)久成毒， 而致濕熱蘊(yùn)毒證。具體表現(xiàn)為：皮膚有或無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑， 口渴不欲多飲， 體倦乏力、肢體困重、食欲不振、口粘口嗅， 大便粘， 小便短黃， 舌紅， 苔黃膩有瘀點(diǎn)或瘀斑， 脈滑[4-6]。

1. 1 理論淵源 臨證時(shí)李教授重視辨證， 理、法、方、藥的應(yīng)用上， 體現(xiàn)其和調(diào)的思想， 《素問(wèn)·至真要大論》提出疾病發(fā)生的根本是“陰陽(yáng)失調(diào)”， 陰陽(yáng)失調(diào)嚴(yán)重， 不能維系， 進(jìn)而陰陽(yáng)出現(xiàn)離絕， 精氣乃絕， 病情則危重， 因此“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之， 以平為期”的基本方法[7]。使陰陽(yáng)恢復(fù)正常調(diào)和狀態(tài)， 若陰平陽(yáng)秘， 則精神乃治， 以和為用為治療的根本， 且邪氣祛， 正氣耗傷， 補(bǔ)益藥過(guò)用， 則壅滿阻滯， 通過(guò)補(bǔ)消并用， 則調(diào)理機(jī)體陰陽(yáng)平衡， 保障了相合的狀態(tài)， 維持動(dòng)態(tài)平衡。《葉香巖外感溫?zé)崞返?條說(shuō)：“再論氣病有不傳血分， 而邪留三焦， 亦如傷寒中少陽(yáng)病也。彼則和解表里之半， 此則分消上下之勢(shì)， 隨證變法， 如近時(shí)杏、樸、苓等類(lèi)……”葉氏在本條所說(shuō)的是濕熱邪氣留滯三焦的治法。這種證候是以濕邪為主， 熱蘊(yùn)濕中， 濕不去則熱不能清， 所以雖然有熱邪， 卻不能用寒涼藥物， 以免冰伏濕邪。用分消走泄的治法， 選用杏、樸、苓等類(lèi)或溫膽湯的作用是祛濕行氣， 使?jié)袢t熱不獨(dú)存。但是這類(lèi)藥物多屬溫燥、滲利之品， 用于濕熱邪氣留滯三焦確有療效， 葉氏文中所說(shuō)的“杏、樸、苓等類(lèi)”， 是列舉因勢(shì)利導(dǎo)祛除三焦?jié)裥暗拇硭幬?。杏仁苦溫?降肺氣而作用于上焦， 使肺氣行則水道通；厚樸苦辛溫， 燥濕行氣， 宣暢中焦；茯苓甘淡平， 健脾利濕， 導(dǎo)濕邪下行， 從小便而驅(qū)[8， 9]。“濕郁經(jīng)脈、身熱身痛， 汗多自利， 胸腹白疹， 內(nèi)外合邪， 純辛走表， 純苦清熱， 皆在所忌， 辛涼淡法， 薏苡竹葉散主之”。方劑組成：薏苡仁、竹葉、飛滑石、白蔻仁、連翹、茯苓、白通草。主治濕熱郁蒸、濕熱并重之證， 病位在手少陽(yáng)三焦， 因?yàn)闈褡枞梗?熱郁濕中， 蘊(yùn)久成毒， 阻遏氣機(jī)。方中連翹輔助通草， 共成宣氣利小便， 作用于上焦， 使肺氣行則水道通；白蔻仁辛開(kāi)苦降， 燥濕行氣以宣暢中焦；滑石輔助生薏仁淡滲利濕以滲下。這種配伍方法， 使?jié)駸嶂胺窒咝沟木唧w體現(xiàn)。

1. 2 化濕解毒法的提出 慢性血小板減少性紫癜幾經(jīng)治療， 熱邪漸去， 而毒熱搏結(jié)， 瘀阻于腎。毒熱瘀阻， 氣化不利， 蒸騰氣化失衡， 水濕內(nèi)蘊(yùn)， 濕熱蘊(yùn)結(jié)阻遏氣機(jī)， 血行不利， 經(jīng)脈瘀阻， 熱毒壅盛， 灼營(yíng)動(dòng)血， 血滯脈中；熱毒入血， 迫血妄行， 血不循經(jīng)， 形成瘀血， 瘀阻經(jīng)脈；或用藥不當(dāng)， 而至血熱內(nèi)瘀， 迫血妄行， 損傷血絡(luò)而尿血；患者因紫癜病情反復(fù)發(fā)作， 出現(xiàn)鏡下或肉眼血尿， 濕熱瘀毒， 病情纏綿難愈， “熱附血而愈覺(jué)纏綿， 血得熱而愈形膠固”， 故以清熱解毒， 涼血化瘀， 祛瘀止血為主[10-12]。

1. 3 用藥選介 將“薏苡竹葉散”與名老中醫(yī)黃世林經(jīng)驗(yàn)方“四草四根湯”結(jié)合并運(yùn)用化濕解毒中藥， 具體方藥：仙鶴草、旱蓮草、紫草、益母草、板藍(lán)根、山豆根、茜草根、白茅根、野菊花、半枝蓮、茯苓、薏苡仁、黃芩、連翹、淡竹葉等[13]。仙鶴草， 味微苦澀， 性平， 歸肺、肝、脾經(jīng)， 補(bǔ)虛涼血止血。紫草味甘咸， 性寒、歸心、肝經(jīng)， 涼血活血， 解毒透疹， 治斑疹、痘毒， 活血涼血， 主心腹邪氣五疸而補(bǔ)中益氣[14]。旱蓮草即墨旱蓮， 其氣味俱陰， 人走肝腎， 善補(bǔ)肝腎之陰， 主骨生髓[15]。益母草， 苦辛， 性寒， 歸肝、心經(jīng)， 養(yǎng)血行血， 活血祛瘀， 利尿消腫， 減輕激素不良反應(yīng)。血見(jiàn)黑則止， 用墨旱蓮補(bǔ)陰涼血， 養(yǎng)陰涼血散血， 配伍炒山梔清熱養(yǎng)陰涼血止血， 配伍酒大黃則清熱散瘀止血， 收斂止血。仙鶴草、白芨配伍收澀清熱涼血、解毒化瘀功效[16]。板藍(lán)根及山豆根， 味苦性寒， 歸心、胃、肺經(jīng)， 清熱解毒涼血、利咽消腫、止痛。白茅根甘寒， 歸肺、胃、膀胱經(jīng)， 涼血止血而不留瘀， 茜草根苦寒， 歸肝經(jīng)， 涼血和陰， 行血瘀而通經(jīng)[17]。

上述方藥可改善患者的癥狀及各項(xiàng)血液學(xué)指標(biāo)， 與傳統(tǒng)的激素治療方法比較療效穩(wěn)定、無(wú)明顯不良反應(yīng)等， 且簡(jiǎn)便價(jià)廉 [18]。

2 附病例報(bào)告

患者女， 45歲， 血小板減少2年余。2012年始每逢感冒口服抗生素后出現(xiàn)血小板減少， 未詳查， 停服抗生素后血小板上升至8～9萬(wàn)。2014年9月體檢血小板9萬(wàn)， 2014年10月初咳嗽， 肺CT：雙肺散在多發(fā)炎癥， 口服抗生素后血小板為39.2×109/L， 初診：舌象：舌尖赤， 苔黃膩， 脈滑數(shù)， 給予中藥處方：仙鶴草25 g， 旱蓮草25 g， 紫草10 g， 連翹15 g， 茜草根25 g， 板藍(lán)根25 g， 山豆根10 g， 白茅根15 g， 野菊花15 g， 半枝蓮10 g， 土茯苓15 g， 白花蛇舌草15 g， 茵陳25 g， 虎杖15 g， 炙甘草10 g， 7劑水煎服。二診：舌尖赤， 苔薄黃， 脈滑數(shù)， 血小板為65×109/L， 血紅蛋白（HgB）為106 g/L， 給予中藥處方：仙鶴草25 g， 旱蓮草25 g， 紫草10 g， 連翹15 g， 茜草根25 g， 板藍(lán)根25 g， 山豆根10 g， 白茅根15 g， 野菊花15 g， 半枝蓮10 g， 土茯苓15 g， 白花蛇舌草15 g， 茵陳25 g， 虎杖15 g， 生白術(shù)10 g， 炙甘草10 g， 15劑水煎服， 患者病情平穩(wěn)， 癥狀改善， 囑繼續(xù)服7劑。

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