冷 蔚，李蜀華

(四川省自貢市第一人民醫(yī)院普外科 643000)

論著·臨床研究

腹腔鏡診斷和治療41例隱匿性腹股溝疝的臨床觀察

冷 蔚，李蜀華

(四川省自貢市第一人民醫(yī)院普外科 643000)

目的探討腹腔鏡對隱匿性腹股溝疝診斷和治療的價值。方法選取2011-2012年該院普外科對腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行術(shù)中腹股溝區(qū)探查患者139例為研究對象。全部病例均無腹股溝區(qū)慢性疼痛病史，121例術(shù)前查體均未發(fā)現(xiàn)腹股溝疝，18例腹股溝疝另一側(cè)未發(fā)現(xiàn)腹股溝疝。對腹腔鏡下突出的疝囊內(nèi)陷最深處大于或等于10 mm，疝環(huán)口橫徑大于或等于8 mm者視為陽性，并對觀察結(jié)果進(jìn)行記錄。對部分符合指征的病例進(jìn)行同期手術(shù)治療。結(jié)果139例患者中共發(fā)現(xiàn)隱匿性腹股溝疝41例，其中雙側(cè)腹股溝區(qū)12例，右側(cè)腹股溝區(qū)18例，左側(cè)腹股溝區(qū)11例；股疝2例，斜疝27例，直疝10例，復(fù)合疝2例；11例同時完成修補手術(shù)。隱匿性腹股溝疝發(fā)生率在性別間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)，在年齡、發(fā)病部位間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。原發(fā)疾病為疝的發(fā)現(xiàn)為隱匿性腹股溝疝概率較非疝高(Plt;0.01)。結(jié)論在實施腹腔鏡手術(shù)時觀察腹股溝區(qū)域，可以準(zhǔn)確地診斷出隱匿性腹股溝疝，為預(yù)防其進(jìn)一步發(fā)展為顯性疝提供早期干預(yù)依據(jù)，并可以對部分有指征病例直接實施手術(shù)治療。

腹腔鏡；疝，腹股溝；隱匿性

隱匿性腹股溝疝又稱早期疝或沒有體征的腹股溝疝，是指腹股溝區(qū)域的筋膜層存在“隱匿性”的缺損，并無突出體表的疝囊。隱匿性腹股溝疝一般無臨床癥狀，導(dǎo)致臨床工作者常常對隱匿疝的發(fā)病、病程等情況了解不確切。腹腔鏡具有直觀可視的優(yōu)勢，而CO2氣腹的壓力使隱匿性疝顯現(xiàn)更加明顯。本文探討腹腔鏡對隱匿性腹股溝疝診斷的價值，并對部分患者同期手術(shù)治療，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011-2012年本院普外科對腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行術(shù)中腹股溝區(qū)探查患者139例為研究對象，其中女57例，男82例，年齡1～88歲，平均(44.5±10.1)歲。原有疾病：結(jié)腸息肉3例，闌尾炎72例，消化道穿孔8例，大腸癌21例，小腸腫瘤1例，胃癌2例，胃潰瘍4例，胃間質(zhì)瘤1例，腹股溝疝(一側(cè))18例，切口疝2例，膽囊結(jié)石1例，腸套疊1例，異位卵巢輸卵管1例，不明原因腹痛4例。全部病例均無腹股溝區(qū)慢性疼痛病史，121例術(shù)前查體均未發(fā)現(xiàn)腹股溝疝，18例腹股溝疝另一側(cè)未發(fā)現(xiàn)腹股溝疝。診斷標(biāo)準(zhǔn)：該病目前沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照文獻(xiàn)[1-2]，將隱匿性腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為腹腔鏡下突出的疝囊內(nèi)陷最深處大于或等于10 mm，疝環(huán)口橫徑大于或等于8 mm者視為陽性。納入病例標(biāo)準(zhǔn)：本次研究病例予以腹股溝區(qū)觀察診斷，僅對少數(shù)病例進(jìn)行同期手術(shù)治療，觀察病例沒有選擇性，所有接受腹腔鏡手術(shù)的患者均入組。是否進(jìn)行同期治療的標(biāo)準(zhǔn)：(1)不影響原有疾病的治療；(2)符合Ⅰ類切口(清潔切口)；(3)征求患者及家屬同意。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 所有接受腹腔鏡手術(shù)的患者均常規(guī)進(jìn)行腹股溝區(qū)相關(guān)探查。取平臥位全身麻醉，沿臍窩上部作切口，長約1 cm，切開皮膚，于切口處行氣腹針穿刺，成功刺入腹腔后，接上氣腹機充氣(CO2)，維持腹內(nèi)壓在12 mm Hg。氣腹成功后，再次提起腹壁，于臍部切口行10 mm trocar穿刺。穿刺成功后放入腹腔鏡，常規(guī)探查雙側(cè)腹股溝區(qū)，依次找到臍正中襞、臍內(nèi)側(cè)襞和臍外側(cè)襞。于臍外側(cè)襞附近辨認(rèn)相關(guān)解剖標(biāo)志，觀察是否存在隱匿性腹股溝疝。對符合標(biāo)準(zhǔn)的病例行同期手術(shù)治療，幼兒行腹腔鏡下疝囊結(jié)扎術(shù)，成年人行腹腔鏡下無張力疝修補術(shù)。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者一般情況(年齡、性別、原發(fā)疾病等)，有無隱匿性腹股溝疝(如果有，記錄位置、數(shù)目)，是否進(jìn)行同期手術(shù)治療。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SASS20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

139例患者中共發(fā)現(xiàn)隱匿性腹股溝疝41例，11例同期完成修補手術(shù)。其中男34例(41.46%)，女7例(12.28%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.01)，這個結(jié)果也符合腹股溝疝男性高發(fā)的結(jié)果[3]。1～19歲9例(32.14%)，20～39歲8例(34.78%)，40～59歲14例(29.17%)，60～88歲40例(25.00%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。左側(cè)腹股溝11例(26.83%)，其中直疝2例，斜疝8例，股疝1例；右側(cè)腹股溝18例(43.90%)，其中直疝3例，斜疝14例，股疝1例；雙側(cè)腹股溝12例(29.27%)，其中直疝5例，斜疝5例，復(fù)合疝2例；左右側(cè)隱匿性腹股溝疝發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。原發(fā)疾病為疝的發(fā)現(xiàn)為隱匿性腹股溝疝12例(60.00%)，原發(fā)疾病為非疝的發(fā)現(xiàn)為隱匿性腹股溝疝29例(24.37%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.01)。

3 討 論

隱匿性腹股溝疝是一種非常特殊且復(fù)雜的臨床病理狀況，診斷和治療隱匿性腹股溝疝依然是一項極具意義的外科挑戰(zhàn)[4]。超聲、疝囊造影、核磁共振曾被認(rèn)為是診斷疝的有價值輔助檢查，但超聲檢查漏診率高，MRI檢查費昂貴；也有人開展疝囊造影檢查協(xié)助診斷[5-6]，但存在穿刺創(chuàng)傷、造影劑過敏等問題，現(xiàn)已很少使用。所以很長時間以來，對其發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，都很不明確。

腹腔鏡技術(shù)直觀可視，CO2氣腹的壓力使隱匿性腹股溝疝顯現(xiàn)更加明顯，可以直接觀察其部位、腹壁缺損的大小及是否同時合并有多個疝，可以有效避免假陽性的發(fā)生[7]。

通過對139例患者腹腔鏡手術(shù)的觀察，共發(fā)現(xiàn)隱匿性腹股溝疝41例，Paajanen等[8]報道201例由于其他原因行腹腔鏡手術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)腹股溝疝36例(18%)；國內(nèi)范瑩等[1]報道發(fā)生率為11%，陶衛(wèi)東等[2]報道發(fā)生率為13%。發(fā)生率存在差別可能有多方面的原因：(1)氣腹壓力的影響，不同手術(shù)、不同的氣腹壓力，有可能對疝環(huán)的直徑產(chǎn)生影響，目前還沒有相關(guān)研究；(2)測量的精確性，腹腔鏡下無法對疝環(huán)大小進(jìn)行精確的測量，所以診斷的病例可能存在主觀的影響。這也正是筆者不主張對發(fā)現(xiàn)隱匿性腹股溝疝的全部病例都進(jìn)行預(yù)防性修補手術(shù)的原因，以防過度治療。

本研究顯示，男性發(fā)病率明顯高于女性，這個結(jié)果與顯性性腹股溝疝男性發(fā)病率高于女性吻合。有文獻(xiàn)報道，男女發(fā)病率相似[1]，筆者認(rèn)為是否是因為樣本數(shù)量不夠?qū)е碌牟町?，尚需進(jìn)一步累計病例。

隱匿性腹股溝疝的發(fā)生幾乎平均分布在各年齡段，而并不是像顯性腹股溝疝在幼兒及老年高發(fā)，筆者認(rèn)為隱匿性腹股溝疝可以起病于各個年齡段：(1)它們不一定都會發(fā)展為顯性腹股溝疝；(2)隱匿性腹股溝疝發(fā)展為顯性腹股溝疝需要的時間可能較長。在青壯年期間起病的患者，因為腹壁肌肉和筋膜較強大，隱匿性腹股溝疝往往可能較長時間停留在該階段不進(jìn)展或者緩慢進(jìn)展，到年齡較大時，因為慢性腹壓增高、纖維蛋白代謝障礙等因素的共同作用下，才逐步發(fā)展為顯性腹股溝疝，從而表現(xiàn)出老年人疝高發(fā)的現(xiàn)象。本研究顯示，左右側(cè)隱匿性腹股溝疝的發(fā)生率無顯著性差異；直疝、斜疝、股疝的發(fā)生率明顯不如顯性腹股溝疝差異大，這些證據(jù)也同樣證實上述的觀點。疝疾病在多種病因的作用下起病，其與年齡、部位等未必相關(guān)，但發(fā)展過程中受很多因素綜合影響，最終導(dǎo)致與顯性腹股溝疝發(fā)病率方面的諸多差異。所以，爭取盡早的發(fā)現(xiàn)隱匿性腹股溝疝并予以早期的干預(yù)，是否可以降低老年人顯性腹股溝疝的發(fā)病率，這也是本項研究重要的目的之一。

本研究顯示，原發(fā)疾病為疝的發(fā)現(xiàn)為隱匿性腹股溝疝12例(60.00%)，原發(fā)疾病為非疝的發(fā)現(xiàn)為隱匿性腹股溝疝29例(24.37%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.01)?？紤]是促使疝產(chǎn)生的原因(如慢性高腹壓等)，會同時作用于身體多個易發(fā)疝的部位，導(dǎo)致同時或序貫產(chǎn)生多種腹股溝疝。吳佳龍等[9]報道的小兒腹股溝疝對側(cè)發(fā)生隱匿性腹股溝疝的比例為34.9%。有文獻(xiàn)認(rèn)為，腹腔鏡疝修補術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿性腹股溝疝，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行修補。

目前對隱匿性腹股溝疝進(jìn)展為顯性腹股溝疝的比例沒有準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，所以是否對所有的隱匿性腹股溝疝都需要提前手術(shù)干預(yù)尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究11例患者除了需要符合前述的選擇標(biāo)準(zhǔn)以外，均是主刀醫(yī)生認(rèn)為今后進(jìn)一步發(fā)生為顯性腹股溝疝的可能性較大的病例。

總之，在實施腹腔鏡手術(shù)時觀察腹股溝區(qū)可以準(zhǔn)確地診斷出隱匿性腹股溝疝，并能預(yù)防隱匿性腹股溝疝進(jìn)一步發(fā)展為顯性腹股溝疝提供早期干預(yù)依據(jù)，對部分有指征病例甚至可以直接實施手術(shù)治療。

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Clinicalobservationonlaparoscopicdiagnosisandtreatmentin41casesofoccultinguinalhernia

LengWei,LiShuhua

(DepartmentofGeneralSurgery,ZigongMunicipalFirstPeople′′sHospital,Zigong,Sichuan643000,China)

ObjectiveTo investigate the value of laparoscopy in the diagnosis and treatment of occult inguinal hernia.MethodsOne hundred and thirty-nine patients with laparoscopic inguinal region exploration in the general surgery of this hospital during 2011-2012 were selected as the study subjects.All cases had no chronic pain history in inguinal region.Among them,121 cases did not find inguinal hernia in the physical examination before operation,in 18 cases of inguinal hernia,the opposite side did not find inguinal hernia.Under laparoscopy,the deepest invagination of prominent hernia sac ≥10 cm and the transverse diameter of hernia ring opening ≥ 8 mm were regarded as the positive.And then the observation results were recorded.The partial cases conforming to the indications were performed the homochronous operation treatment.ResultsAmong 139 cases,41 cases of occult inguinal hernia were found,in which 12 cases were bilateral inguinal hernia,18 cases were right inguinal hernia and 11 cases were left inguinal hernia;there were 2 cases of femoral hernia,27 cases of indirect inguinal hernia,10 cases of direct inguinal hernia and 2 cases of composite hernia;11 cases simultaneously completed the repair operation.The occult hernia incidence rate had statistical difference between the sexes (Plt;0.05),and had no statistical difference in ages and onset sites (Pgt;0.05).The probability for finding occult inguinal hernia in primary disease as hernia was higher than that in non-henia(Plt;0.01).ConclusionObserving the inguinal region in implementing laparoscopic operation can accurately diagnose occult inguinal hernia,which provides the early intervention basis for preventing its further development to dominant hernia,the surgical treatment can be directly implemented in partial cases with indications.

laparoscopic;hernia，inguinal;occult

冷蔚(1974-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事腸腫瘤、疝外科等研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.33.025

R656.2

A

1671-8348(2017)33-4680-02

2017-05-29

2017-07-22)