駱繼軍,譚 工,羅紅柳,孫 萍

(重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校 404120)

影響醫(yī)學生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率的原因與對策研究*

駱繼軍,譚 工,羅紅柳,孫 萍△

(重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W校 404120)

《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》從法律上規(guī)定了我國實行醫(yī)師資格考試制度，也是我國目前唯一在法律上明確規(guī)定由行業(yè)主管部門獨立組織實施的考試，是對執(zhí)業(yè)者是否具備從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作應(yīng)具備的專業(yè)知識與技能(含實踐技能考試和醫(yī)學綜合筆試)的客觀評判，也是醫(yī)生入職的“門禁”和世界各國普遍采用和認可的評價考核方式[1]。對于規(guī)范醫(yī)師準入制度，提高醫(yī)師隊伍的素質(zhì)發(fā)揮著重要指揮棒作用，反映出衛(wèi)生行業(yè)和社會對醫(yī)學教育人才培養(yǎng)質(zhì)量的監(jiān)管。專科層次醫(yī)學生畢業(yè)2年并通過考試取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證方可執(zhí)業(yè)。因此，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率對高等醫(yī)學職業(yè)教育改革具有巨大的推動和導向作用，既考察學校人才培養(yǎng)質(zhì)量，也成為醫(yī)學教育改革研究關(guān)注的熱點和難點。

1 ?？茖哟吾t(yī)學生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試面臨的問題分析

1.1“執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試”與“醫(yī)學生畢業(yè)考評”的差距 《執(zhí)業(yè)醫(yī)生法》規(guī)定：具有醫(yī)學教育經(jīng)歷并取得國家認可的學歷證明(畢業(yè)證書)是報考執(zhí)業(yè)醫(yī)生的入門條件之一?！爱厴I(yè)證書”是達到國家規(guī)定的教育標準后，對受教育者是否合格的基本評判，反映醫(yī)學教育對輸出“產(chǎn)品”質(zhì)量的要求和規(guī)定。擁有畢業(yè)證書不等于具備醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格。在校醫(yī)學生98%通過畢業(yè)綜合考核可以順利取得畢業(yè)證書，但僅有30%的醫(yī)學生通過執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格考試。以我國近5年的執(zhí)業(yè)醫(yī)生資格考試為例，國家規(guī)定的執(zhí)業(yè)醫(yī)生考試合格線5年均值中醫(yī)182.5±4.0，臨床176.0±3.7左右，也就是說在分數(shù)控制線變化不大的前提下，仍有70%的專科層次醫(yī)學畢業(yè)生達不到行業(yè)規(guī)定標準，畢業(yè)后將游離于醫(yī)學職業(yè)之外[2-3]。橫向比較，美國與日本畢業(yè)生的醫(yī)師資格考試通過率平均高達90%。在差距中反思：(1)國家醫(yī)師資格考試是達標考試，而非選拔考試。但我國醫(yī)學?？粕漠厴I(yè)證獲取率在98%以上，如此高比例的學生能夠獲得畢業(yè)資格卻不能通過醫(yī)師資格考試，說明醫(yī)學教育質(zhì)量標準與醫(yī)療行業(yè)的標準和要求存在較大的差距。(2)醫(yī)學教育的終極目標是培養(yǎng)合格的醫(yī)藥衛(wèi)生人才，執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率長久處于低的徘徊狀態(tài)，醫(yī)學職業(yè)教育何談“合格人才”。

1.2“教與學”對執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率的影響 “教與學”是影響資格考試通過率的關(guān)鍵要素，是人才培養(yǎng)鏈條中相互影響和制約的兩個主體。在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率的諸多影響因素分析研究中，著眼于教育場景等客觀因素，如生源素質(zhì)、考試動力、知識掌握的牢固度、教學方法等表層原因分析，而缺乏對教學過程中“教與學”兩大主體互動和對接的思考，教師主體地位以及“填鴨式”教學仍然存在，教學活動中師生知識交流、共享、創(chuàng)新的教育場景尚未形成；著眼于知識“點”而缺失對醫(yī)學生整體知識的構(gòu)建，如知識點、重點難點以及考察點的分析很透徹，而缺乏對課程知識的“綜合”、基礎(chǔ)課程與專業(yè)課程的“整合”。這種碎片式的知識結(jié)構(gòu)，導致學生臨床綜合思維判斷與解決問題能力的培養(yǎng)，著眼于執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績點的關(guān)注，而缺乏對“執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試總成績、通過率、學科平均成績及其與全國總體成績”的全方位分析與研判，難以找到正確的改進舉措；著眼于教學行為能力，缺乏對教師教學質(zhì)量的監(jiān)管與評價，“以考促學，以考促教”的教學考評缺乏制度層面的監(jiān)管；著眼于對學生專業(yè)理論知識的灌輸，缺乏對從事醫(yī)學職業(yè)的“健康所系、性命相托”神圣使命及職業(yè)興趣的教育與引導，醫(yī)學生對執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的認識和重視程度有失偏頗。

1.3“醫(yī)學教育改革”與“醫(yī)療行業(yè)需求”的對接問題 “患者安全、職業(yè)安全與醫(yī)學生培養(yǎng)”關(guān)聯(lián)著醫(yī)療和醫(yī)學教育，反映醫(yī)療行業(yè)與醫(yī)學教育以人才供需為紐帶的利益關(guān)聯(lián)和生存發(fā)展，醫(yī)生資格考試無疑是行業(yè)對醫(yī)學教育驗收的標尺和準繩[4]。為此，圍繞全面提高人才培養(yǎng)質(zhì)量為核心的新一輪的醫(yī)學教育改革強調(diào)：對接行業(yè)準入標準，強化醫(yī)學生實踐技能和臨床綜合思維能力的培養(yǎng)，全面提升醫(yī)學職業(yè)教育質(zhì)量，適應(yīng)農(nóng)村基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)對創(chuàng)新和實用型高技能人才的要求，是3年制醫(yī)學教育改革的職責和任務(wù)所在。

2 提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率的對策研究

2.1直面問題，做好頂層設(shè)計 圍繞影響?？茖哟吾t(yī)學生執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試“通過率”的綜合因素，按照人才培養(yǎng)不同階段，針對教育管理與教育教學的不同職責范圍，制訂“學校宏觀政策制度層面、專業(yè)人才培養(yǎng)執(zhí)行層面、教師教學環(huán)節(jié)微觀層面”不同層次的教學改革目標任務(wù)。理清“畢業(yè)考試”與“執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試”間的內(nèi)在知識構(gòu)架及對接關(guān)聯(lián)問題，從考核方式上建立“畢業(yè)考試”與“執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試”對接；理清“教與學”環(huán)節(jié)中影響“執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試”通過率的深層原因，解決教學內(nèi)容、課程知識、考試方式等與“執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試”的對接，推進課程知識的綜合、基礎(chǔ)課程與專業(yè)課程的整合[5]。

2.2制訂標準，建立提升執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試質(zhì)量的評價體系

2.2.1建立制度保障體系 對接國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試要求，參考PDCA(設(shè)計-執(zhí)行-檢查-修正)質(zhì)量循環(huán)理論，研究制訂教學各環(huán)節(jié)對應(yīng)的配套政策、制度及實施考核守則。

2.2.2建立教師教學質(zhì)量考評體系 將教師教學對接執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試情況、課程考試知識點“正答率”納入教師教學工作質(zhì)量考評中，并與職稱、經(jīng)濟收入掛鉤。建立學生學習該門課程定期測驗結(jié)果的考評機制；通過教學督導、行業(yè)專家評教等方式對教師組織該門課程對接“執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試”知識點、對接行業(yè)職業(yè)標準等進行綜合考評，形成教學各環(huán)節(jié)全程對接、對應(yīng)執(zhí)考的考核評價機制，推進醫(yī)學教育與行業(yè)需求結(jié)合[6-7]。

2.2.3建立學生綜合評價體系 對接執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試提升策略，將學生學習與實踐按分值建立學生綜合評價體系，對學生實施考核、評價，考試結(jié)果與學生在校獎勵、畢業(yè)證獲取等掛鉤。提升學生參與教學的主動，激發(fā)學習興趣。

2.3加強專業(yè)系部對執(zhí)考的監(jiān)管，完善教學各環(huán)節(jié)與“執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試”的對接

2.3.1教學內(nèi)容與“執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試”內(nèi)容對接 分析近5年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的考綱、教材、教學資源等；著力解決影響執(zhí)考通過率的各要素，將“執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試”知識點及考試內(nèi)容融如各門課程教學之中(包含理論與實踐兩方面教學)，并注重課程與課程之間的銜接與整合，體現(xiàn)知識掌握的綜合性。

2.3.2模擬考試與“執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試”要求對接 (1)建立學校執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試課程考教分離機制，完善各門課程的題庫建設(shè)，實現(xiàn)“教”與“考”分離，要求學生真正掌握知識而不是一次性的記憶；(2)建立學校模擬執(zhí)業(yè)醫(yī)師規(guī)范化考試機制，從考場的布置、監(jiān)考人員的培訓、監(jiān)考的流程、試卷的保密等方面對接“執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試”考場要求規(guī)范；(3)建立學校執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師考試課程定期模擬測驗機制，對接執(zhí)考項目，分階段進行理論和技能的測評，檢驗及鞏固學生所掌握的知識、技能，根據(jù)測評結(jié)果，調(diào)整教師教學內(nèi)容、優(yōu)化課程，并將測評結(jié)果作為教師考評的要素。

2.3.3學生考核實施時間節(jié)點及考核內(nèi)容與“執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試”對接 第一學年完成本學年涉及的醫(yī)學類基礎(chǔ)知識的單門課程考核(理論+技能或理論)。第二學年完成本學年涉及的醫(yī)學基礎(chǔ)綜合知識、醫(yī)學臨床綜合知識單門課程考核(理論+技能或理論)；第三學期初，完成對接執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試所要求的醫(yī)學基礎(chǔ)綜合知識考核(理論)；第四學期末，完成對接執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試所要求的醫(yī)學臨床綜合知識考核(理論+技能)。第三學年完成學生完成網(wǎng)上執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試學習內(nèi)容，并考核學習時間及答題情況；第三學年末(即畢業(yè)前)按執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試要求分為實踐技能考試和綜合筆試兩個單元進行考核。畢業(yè)后兩年內(nèi)可自愿選擇參加學校的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試培訓，或繼續(xù)學習學校網(wǎng)上執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試內(nèi)容。

2.4狠抓教師教學環(huán)節(jié)微觀層面的教學改革

2.4.1以課程為抓手，建立課程負責制 建立課程負責人制度，負責組織本門課程的教學及考試對接“執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試”，組成該門課程教學團隊，分析該門課程在“執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試”中的具體要求，對接“執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試”要求組織教學內(nèi)容，解決與其他課程間的整合、銜接問題，實施教學，完成該課程題庫建設(shè)，負責該門課程的定期模擬測驗(理論+技能)，接受學校的考評，根據(jù)反饋意見不斷優(yōu)化教學內(nèi)容、知識結(jié)構(gòu)。

2.4.2以教研室為單元，形成課程教學對接執(zhí)考的教學計劃 教研室建立所屬各門課程負責人遴選機制——指導該門課程教學團隊建設(shè)——組織教師參加相關(guān)培訓——定期召開各課程的對接“執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試”討論會——配合學校對教師進行考評(模擬測驗結(jié)果的考評及現(xiàn)場聽課、觀摩等的考評)——反饋信息給各課程教師。

執(zhí)業(yè)執(zhí)照考試是考量學校人才培養(yǎng)質(zhì)量的核心指標，是衡量教育與行業(yè)對接并適應(yīng)行業(yè)用人要求的試金石。通過對專業(yè)執(zhí)(助)考現(xiàn)狀及相關(guān)影響因素的剖析，從問題出發(fā)，以提升執(zhí)業(yè)(助理)考通過率為突破口全面推進醫(yī)學教育改革，建立起從學生入口到畢業(yè)出口并延伸至就業(yè)第一年的人才培養(yǎng)全程與執(zhí)考對接的人才培養(yǎng)模式，為全面提高人才培養(yǎng)質(zhì)量，縮短教育與行業(yè)的差距，探索出有益的、可借鑒和復制的方略。

[1]曹文元．加強教學方法改革，提高農(nóng)村醫(yī)學專業(yè)學生執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試通過率[J]．衛(wèi)生職業(yè)教育，2016，34(5)：56．

[2]朱敏，蔡源益，曹曉紅，等．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床服務(wù)人員執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格考試情況的現(xiàn)狀調(diào)查[J]．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2016，33(3)：420-423．

[3]高鳳蘭，張福華，劉紅敏，等．以提高執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師通過率為導向的教學模式改革現(xiàn)狀和對策分析[J]．中國繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，7(20)：7-8．

[4]劉曉君，譚紹清，胡永新，等．論增設(shè)鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試的必要性及可行性[J]．中國衛(wèi)生政策研究，2015，8(9)：64-68．

[5]唐新明，王家平，陳江，等．執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試培訓在醫(yī)學生畢業(yè)前教育中的意義[J]．中國高等醫(yī)學教育，2013，27(10)：28-29．

[6]胡吉富，李梅，李紹波，等．以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試為導向的畢業(yè)考試改革與實踐[J]．重慶醫(yī)學，2013，42(34)：4222-4224．

[7]黃政德，熊輝，謝雪姣，等．醫(yī)學生畢業(yè)考核改革與實踐探索——以湖南中醫(yī)藥大學為例[J]．創(chuàng)新與創(chuàng)業(yè)教育，2012，3(3)：70-72．

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.27.045

R197.1

B

1671-8348(2017)27-3881-02

2016-12-02

2017-06-10)

重慶市高等教育教學改革重大研究項目(161025)；重慶市高等教育教學改革重大研究項目(161024);重慶市高等教育教學改革重大研究項目(yjs123124)。

駱繼軍(1968-)，本科，副教授，主要從事中醫(yī)藥執(zhí)業(yè)教育與教育管理方面的研究。△

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