張 雷，劉紅坤

·經驗交流·

創(chuàng)傷性漂浮膝18例治療體會

Clinicalexperiencefortreating18casesoffloatingkneeinjury

張 雷，劉紅坤

漂浮膝； 損害控制； 骨科康復

漂浮膝損傷是指同側股骨和脛骨或脛腓骨同時骨折，使膝關節(jié)兩側力臂喪失完整性而呈漂浮狀態(tài)的一種高能量損傷，近年來有逐漸增加的趨勢。此類損傷常為多發(fā)傷，傷勢復雜嚴重，治療有一定困難。濱州醫(yī)學院附屬淄博市中心醫(yī)院自2011年1月—2015年3月采用手術治療漂浮膝18例，效果滿意，報告如下。

臨床資料

1一般資料本組男性16例，女性2例；年齡16～50歲，平均33歲。道路交通傷13例，高處墜落傷3例，重物砸傷2例；合并顱腦損傷6例，胸部損傷4例，腹部臟器損傷3例，其他部位骨折9例，創(chuàng)傷性休克5例；18例患者中閉合性骨折5例，開放性骨折中股骨開放性骨折2例(Gustilo分型I型)，脛骨開放性骨折11例(Gustilo分型：I型3例，Ⅱ型6例，ⅢA型2例)。本組無血管及神經損傷，膝關節(jié)查體或MR檢查膝關節(jié)無明顯韌帶損傷。

2治療方法

2.1緊急處理 對于漂浮膝患者應詳細查體，輔助檢查要全面，不能只注重傷肢拍片，頭、胸、腹、骨盆CT檢查亦非常重要，避免漏診。對于多發(fā)傷患者，應按照先重后輕、先急后緩的原則，優(yōu)先處理危及生命的損傷，積極抗休克，防止多器官功能衰竭。對體溫低的患者應注意保溫，輸注溫熱液體和輸血。根據(jù)顱腦、胸、腹部等部位受傷情況請相關科室會診或轉相應科室處理，危重者進入ICU監(jiān)護。其中開顱血腫清除2例，剖腹探查3例，胸腔閉式引流2例。對于開放性創(chuàng)口，先行嚴格的清創(chuàng)術，傷口I期縫合，不能縫合者清創(chuàng)后負壓封閉引流(VSD)覆蓋。傷肢臨時石膏固定或跟骨牽引，病情穩(wěn)定后再行內固定治療。

2.2手術內固定 18例中股骨骨折交鎖髓內釘或PFNA治療12例，鎖定鋼板治療6例；脛骨骨折鎖定鋼板治療11例，髓內釘治療7例，6例開放性脛骨骨折先行石膏固定或跟骨牽引，2周左右行內固定，轉移或推移皮瓣關閉創(chuàng)面。內固定順序遵循先閉合后開放、先簡單后復雜的原則。

2.3術后處理 術后抬高患肢，不用支具固定。1d后口服利伐沙班10mg，1次/d,連續(xù)服用35d；口服塞來昔布0.2g，1次/d,夜間疼痛明顯者加曲馬多50mg，1次/晚；術后清醒即行患肢肌肉等長收縮鍛煉，2d后拔引流管、進行患膝持續(xù)被動運動(CPM)功能鍛煉，鼓勵患者扶雙拐早下床活動。

3結果本組18例均獲得隨訪，隨訪時間17～31個月，平均23個月。1例股骨延遲愈合，2例脛骨骨折不愈合，脛骨骨折髓內釘經改動力化骨折3個月愈合。1例切口感染經換藥治愈。根據(jù)Karlstrom等[1]評價標準，末次隨訪時間膝關節(jié)優(yōu)12例，良4例，中2例，差0例，優(yōu)良率88.89%。

討 論

1損害控制外科技術(DCS)在漂浮膝治療中應受到足夠重視1993年Rotondo等[2]分別報道了損害控制外科救治嚴重多發(fā)傷，提出DCS理念，即行應急性簡化手術、ICU復蘇恢復體能、進行確定性手術。DCS也由最早的腹部創(chuàng)傷迅速發(fā)展到骨科、神經外科、胸心外科、泌尿外科等嚴重多發(fā)傷的治療。創(chuàng)傷性漂浮膝是一種高能暴力引起的嚴重復合傷，患者多伴有危及生命的頭、胸、腹等損傷，在治療中首先應積極搶救患者的生命，需要抗休克、開顱、剖腹探查、開胸手術等多學科參與。傷肢僅需簡單固定，待患者生命體征穩(wěn)定后方能行確定性手術。王庚啟等[3]報道了應用DCS治療以多發(fā)骨折為主的嚴重創(chuàng)傷取得良好效果。對于合并顱腦、胸腹腔臟器損傷的患者，骨折確定性手術可爭取在2～3周內進行。

2實施確定性手術原則漂浮膝的治療應遵循牢固固定、操作簡單、微創(chuàng)、減少手術時間等原則實施手術，其中堅強內固定是骨折治療的核心，是傷肢功能恢復的保障。帶鎖髓內釘治療具有創(chuàng)傷小、固定堅強、骨折愈合率高、感染率低等優(yōu)勢，對長管狀骨骨干及股骨粗隆部骨折應是首選，18例中有12例應用，但在治療過程中要根據(jù)術者對器械的熟悉程度靈活運用，還要根據(jù)患者的全身狀況、骨折類型、局部的軟組織條件選擇合適的手術器械和固定方式，特別對于股骨髁部、脛骨干骺端的骨折首選鋼板固定。

3預防靜脈血栓栓塞癥(VTE) 靜脈血流淤滯、靜脈內膜損傷和血液高凝狀態(tài)，是目前公認的VTE形成機制，任何引起這些改變的原因均是VTE的危險因素[4]。漂浮膝患者由于骨折、軟組織損傷、麻醉、失血以及體位等因素均可導致靜脈血流淤滯，同時又存在高凝狀態(tài)，均是引起VTE的重要原因。入科患者術前常規(guī)依據(jù)Caprini血栓風險因素表評估，術中盡可能精細操作，減少止血帶使用；術后抬高患肢，應用彈力繃帶加壓包扎等方式促進血液回流，適當補液，稀釋血液；術后1d口服利伐沙班，連續(xù)口服35d,所有隨訪病例無VTE發(fā)生。

4更新康復理念，爭取達到最佳康復效果加速骨科康復[5](ERAS)是指為使患者快速康復，在圍手術期采用一系列經循證醫(yī)學證據(jù)證實有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應激反應，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時降低醫(yī)療費用。近年來筆者科室聯(lián)合麻醉科、康復科等相關科室實施ERAS這一理念。所有患者術前加強宣教、預防性抗生素；術中合理麻醉、保溫毯保溫，同時注重微創(chuàng)精細操作；術后加強鎮(zhèn)痛，使患者在功能鍛煉中達到無痛或明顯減輕疼痛之目的，術后2d后即行持續(xù)波動運動(CPM)功能鍛煉，科室還配備1名康復師，指導患者康復鍛煉。注重實施術后患者早進食，早拔尿管、引流管，減少輸液量，鼓勵早下床等措施，ERAS在漂浮膝的治療中亦取得良好效果。

[1] Karlstrom G,Olemd S．Ipsilateral fracture of the femur and tibia[J].J Bone Joint Surg(Am)，1977，59(2)：240-243．

[2] Rotondo MF,Schwab CW,McGongal MD,et al.Damage control:an approach for improved survival in exsanguhating penetrating abdominal injury[J].J Trauma,1993,35(3):357-382.

[3] 王庚啟，王黎明，謝林，等.損害控制外科技術治療嚴重多發(fā)骨折的療效觀察[J].創(chuàng)傷外科雜志，2013，15(3)：206.

[4] 馬信龍，張建敏，馬劍雄，等.骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥的研究進展[J].中華骨科雜志，2016，36(15)：996.

[5] 中國加速外科康復專家組.中國加速康復外科圍手術期管理專家共識(2016)[J].中華外科雜志，2016，54(6)：413.

1009-4237(2017)12-0946-02

255031 山東 淄博，濱州醫(yī)學院附屬淄博市中心醫(yī)院

R 683.42

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.018

2016-10-20；

2017-01-20)

黃利萍)