趙玉峰

·講 座·

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折損害控制

趙玉峰

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折死亡率可高達(dá)60%，臨床救治極富挑戰(zhàn)。首先應(yīng)采用物理檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查綜合評(píng)估骨折穩(wěn)定性、出血的來(lái)源和性質(zhì)，然后采用損害控制策略控制出血是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折救治成功的關(guān)鍵。鈍性骨盆骨折導(dǎo)致的出血中，超過(guò)80%來(lái)源于靜脈，在積極液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上，一般可以通過(guò)無(wú)創(chuàng)骨盆外加壓、骨盆前方外固定支架和骨盆C型鉗固定等措施減小骨盆容積和穩(wěn)定骨盆來(lái)控制出血。上述措施無(wú)效時(shí)，可考慮采用骨盆腹膜外填塞來(lái)止血。其他約20%的出血來(lái)源于動(dòng)脈，常需進(jìn)行血管造影和栓塞來(lái)止血。

骨盆骨折； 損害控制； 血流動(dòng)力學(xué)

近些年來(lái)，損害控制外科(damage control surgery，DCS)在各類嚴(yán)重創(chuàng)傷中得到廣泛應(yīng)用，極大地提高了創(chuàng)傷救治成功率。骨盆骨折是DCS在骨科應(yīng)用的主要領(lǐng)域，尤其是在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折中的應(yīng)用，極大地提高了救治成功率，筆者介紹如下。

1 損害控制外科

損害控制(damage control)這個(gè)詞來(lái)源于美國(guó)海軍，是指艦船在受到嚴(yán)重毀損有可能沉沒(méi)時(shí)采取一些緊急措施以控制艦船形勢(shì)。20世紀(jì)初，Pringle首先闡述壓迫止血的原理并報(bào)告了肝臟出血應(yīng)用填塞止血的病例，隨后Halsted對(duì)此進(jìn)行了改進(jìn)[1]。但在隨后的半個(gè)多世紀(jì)里，這種方法幾乎被摒棄。直到20世紀(jì)70年代， Lucas、Shapiro等分別報(bào)道對(duì)肝臟損傷患者初期采用肝周填塞止血患者存活并順利完成隨后的確定性手術(shù)治療[1]。1983年，美國(guó)學(xué)者Stone等[2]詳細(xì)介紹了腹腔填塞止血、快速結(jié)束手術(shù)挽救患者生命的方法，稱之為“簡(jiǎn)化的剖腹手術(shù)(abbreviated laparotomy)”，奠定了DCS的理論基礎(chǔ)。在此后十年的時(shí)間里，多家研究單位對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷出血患者的病理生理變化、臨床表現(xiàn)、診斷治療等一系列問(wèn)題進(jìn)行了深入的研究，在理論和技術(shù)方法上充實(shí)了大量?jī)?nèi)容。1993年Rotondo等[3]第一次使用“damage control”這個(gè)詞并制定了標(biāo)準(zhǔn)化的處理程序。

DCS的基本理念是在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷、大量失血的患者時(shí),在病情不可逆階段發(fā)生前, 采用簡(jiǎn)化的復(fù)蘇手術(shù)以穩(wěn)定傷員的生理狀況，待生理狀況穩(wěn)定后再完成確定性手術(shù)治療，目的是預(yù)防嚴(yán)重創(chuàng)傷后低體溫、代謝性酸中毒和凝血功能障礙“死亡三聯(lián)征”的發(fā)生，或在“死亡三聯(lián)征”發(fā)生的早期打破該惡性循環(huán)，從而挽救傷員的生命[4]。

DCS包括三大基本步驟：傷后早期采用簡(jiǎn)單外科處理迅速控制出血和污染；傷員被送入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)行復(fù)蘇；待傷員生理狀況恢復(fù)正常后再進(jìn)行確定性的外科處理。

2 骨盆骨折的診斷和分類

2.1骨盆骨折的診斷 傷者有高能量損傷病史應(yīng)高度懷疑骨盆骨折。在平時(shí)，道路交通傷、高處墜落傷、擠壓傷、撞擊傷是骨盆骨折常見(jiàn)的病因?，F(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境下，爆炸傷是骨盆骨折最常見(jiàn)的病因。

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是指收縮壓<90mmHg，心率>120次/min，并存在皮膚血管收縮的證據(jù)(濕冷、毛細(xì)血管充盈減少)，患者意識(shí)水平改變和(或)呼吸急促[5]。傷者到達(dá)急診室后，應(yīng)反復(fù)多次地檢查患者生命體征，評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)情況。

所有多發(fā)傷傷員，均應(yīng)按照高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support，ATLS)程序進(jìn)行評(píng)估和處理。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定傷員，氣道和呼吸檢查和處理之后，應(yīng)確定出血來(lái)源并進(jìn)行止血。除了明顯的外出血以外，胸腔、腹腔和骨盆是主要的出血部位。物理檢查在診斷骨盆骨折、評(píng)估骨折穩(wěn)定性等方面非常有價(jià)值。腰部、陰囊、會(huì)陰部瘀斑或腫脹提示骨盆骨折和出血。會(huì)陰、陰囊、直腸、陰道的裂傷強(qiáng)烈提示有骨盆骨折。尿道口有出血提示骨盆骨折和尿道損傷。如果排除了下肢骨折脫位，雙下肢不等長(zhǎng)、下肢外旋畸形常提示有骨盆骨折。臍棘距增大或減小，髂后上棘增高、降低或上移均提示有骨盆骨折。懷疑骨盆骨折者應(yīng)進(jìn)行肛門指診：有出血常提示骨盆骨折合并直腸損傷；直腸檢查時(shí)觸及骨性突起或大血腫或沿骨折線有壓痛，Earle征陽(yáng)性提示骶骨骨折。骨盆分離擠壓試驗(yàn)可用于檢查骨盆是否有骨折和評(píng)估骨盆的穩(wěn)定性，但禁用于檢查嚴(yán)重骨折患者。骨盆骨折可能伴腰骶神經(jīng)根損傷，所以應(yīng)仔細(xì)評(píng)估肛門括約肌的張力、會(huì)陰感覺(jué)、雙下肢的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)。

在失血性休克評(píng)估時(shí)，血紅蛋白水平和紅細(xì)胞比容不是敏感的早期指標(biāo)，而動(dòng)脈血?dú)鈾z查中血乳酸水平和堿剩余是敏感的早期指標(biāo)[5]。因?yàn)橛心δ苷系K傷員病死率顯著增加，因此必須定時(shí)檢測(cè)血栓彈力圖(thromboelastography，TEG)和血栓彈力計(jì)量(rotational thromboelastometry，ROTEM)來(lái)確定傷員是否有凝血病，并且為輸注血制品提供指導(dǎo)[5]。

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定傷員，必須進(jìn)行胸部X線檢查和腹部擴(kuò)展聚焦超聲評(píng)估(extended focused assessment for sonographic evaluation，E-AST)，以排除胸部和腹腔出血。急診骨盆前后位X線平片可以顯示大多數(shù)骨盆骨折，也可以顯示股骨近端骨折和髖關(guān)節(jié)脫位?；颊咂脚P時(shí)，由于骨盆與肢體長(zhǎng)軸有一個(gè)40～60°的成角，骨盆前后位平片實(shí)際上是骨盆的斜位片。與CT比較，骨盆平片可能漏診57%的髖臼邊緣骨折、50%的股骨頭骨折、34%的骶骨骨折、29%的骶髂關(guān)節(jié)分離損傷[6]。

CT檢查是骨盆骨折最準(zhǔn)確的檢查方法，是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。CT檢查可以更清楚地顯示所有骨折，還可以進(jìn)行三維重建，更真實(shí)地顯示骨盆的解剖結(jié)構(gòu)及骨折之間的位置關(guān)系，形成清晰逼真的三維立體圖像，對(duì)于判斷骨盆骨折的類型和決定治療方案均有較高價(jià)值。通過(guò)靜脈內(nèi)給予對(duì)比劑，增強(qiáng)螺旋CT掃描可以同時(shí)顯示骨組織和血管損傷情況。增強(qiáng)CT既可以顯示動(dòng)脈出血，也可以顯示非動(dòng)脈來(lái)源出血，敏感性和特異性分別達(dá)到84%和85%[6]。目前，傳統(tǒng)的血管造影仍然是診斷骨盆骨折合并動(dòng)脈出血的金標(biāo)準(zhǔn)，其優(yōu)勢(shì)是在診斷的同時(shí)可以給予栓塞等治療措施。

2.2骨盆骨折分類 骨盆骨折Tile分類和Young-Burgess分類是目前最常使用的骨盆骨折分類系統(tǒng)。Tile分類根據(jù)骨折解剖部位、移位方向和骨盆后環(huán)骨-韌帶復(fù)合體損傷程度將骨盆骨折分為A、B、C三型，每型又細(xì)分為各個(gè)亞型，簡(jiǎn)單易學(xué)，對(duì)臨床醫(yī)師確定治療方案及手術(shù)方式有決定性指導(dǎo)意義。Young和Burgess根據(jù)致傷機(jī)制將骨盆骨折分為4種類型,包括側(cè)方擠壓型(LC型)、前后擠壓型(APC型)、縱向剪切型(VS型)及復(fù)合應(yīng)力型(CM型)。該分型系統(tǒng)有助于發(fā)現(xiàn)后環(huán)損傷, 預(yù)測(cè)局部和遠(yuǎn)處的伴發(fā)損傷, 是否需復(fù)蘇和預(yù)測(cè)死亡率。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的骨折類型主要是APC 2～3型,LC 2～3型和VS型[5]。

按照骨盆骨折穩(wěn)定性和血流動(dòng)力學(xué)情況，可將骨盆骨折分為3類[5]。(1)骨盆穩(wěn)定性骨折、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，系輕型骨盆損傷，無(wú)需損害控制；(2)骨盆是不穩(wěn)定性骨折，但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，系中型骨盆損傷，一般無(wú)需損害控制；(3)骨盆骨折伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，系重型骨盆損傷，需進(jìn)行損害控制，進(jìn)行緊急的出血控制和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)處理伴發(fā)損傷。

3 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折損害控制

骨盆骨折導(dǎo)致出血的來(lái)源包括以下3個(gè)方面：(1)骨盆骨折端和周圍軟組織出血；(2)盆腔靜脈叢破裂出血，主要是骶前靜脈和前膀胱靜脈；(3)盆腔內(nèi)動(dòng)脈血管破裂出血，主要出血?jiǎng)用}是髂內(nèi)動(dòng)脈前支、前方的會(huì)陰動(dòng)脈及閉孔動(dòng)脈、后方的臀上動(dòng)脈及髂外側(cè)動(dòng)脈。

鈍性骨盆骨折導(dǎo)致的出血中，>80%來(lái)源于靜脈，一般可以通過(guò)減小骨盆容積和穩(wěn)定骨盆來(lái)控制出血。上述措施無(wú)效時(shí)，可考慮采用骨盆填塞來(lái)止血。其他約20%的出血來(lái)源于動(dòng)脈，上述措施一般無(wú)效，常需進(jìn)行血管造影栓塞來(lái)止血。

3.1減小骨盆容積和穩(wěn)定骨盆

3.1.1無(wú)創(chuàng)骨盆外加壓 在早期復(fù)蘇階段，推薦使用無(wú)創(chuàng)骨盆外加壓(pelvic circumferential compression device，PCCD)作為早期穩(wěn)定骨盆及減少骨盆出血的策略[5]。床單或骨盆固定帶要以大粗隆為中心并包裹臀部。床單由于操作簡(jiǎn)單, 價(jià)廉和容易獲取, 成為急診情況下最為常用的手段。對(duì)于控制骨盆骨折出血，制式的骨盆固定帶較床單包裹更有效。只要生理情況容許，應(yīng)盡早移除PCCD。為防止損傷部位或骨性突出處的皮膚壞死，包裹時(shí)間不能>36h。如果有指征，應(yīng)該盡早更換為骨盆支架外固定或者更徹底的骨盆內(nèi)固定手術(shù)治療。

3.1.2骨盆外支架固定(外固定支架和C型鉗) 多數(shù)骨創(chuàng)傷專家認(rèn)為，在治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折時(shí)，采用骨盆外支架穩(wěn)定骨盆是最先采取的外科措施。對(duì)于出血來(lái)源于靜脈叢和骨折斷端的骨盆骨折，骨盆外支架固定可以部分復(fù)位骨折，減少骨盆容積，允許血腫形成，通過(guò)“自填塞效應(yīng)”從而出血自止。骨盆外支架固定還是腹膜外骨盆填塞(preperitoneal pelvic packing，PPP)的一項(xiàng)必要輔助措施，以便為實(shí)現(xiàn)有效填塞提供一個(gè)穩(wěn)定的反向壓力。

常用的骨盆外支架固定方式包括骨盆前方外固定支架固定和后方C型鉗固定，骨盆環(huán)斷裂的致傷機(jī)制和生物力學(xué)決定采用哪種形式的外支架固定[7]。對(duì)于旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨盆骨折(大多數(shù)APC型或LC型骨盆骨折)，骨盆前方外固定支架固定是最好的固定方式。對(duì)于APC-2和APC-3型骨盆骨折，前方外支架固定時(shí)可以通過(guò)恥骨聯(lián)合向中間合攏(close the book)從而將向外旋轉(zhuǎn)的骨盆復(fù)位。對(duì)于LC-2和LC-3型骨盆骨折，施以與前述相反的力，從而將向內(nèi)旋轉(zhuǎn)的骨盆復(fù)位。

骨盆前方外固定支架置釘方法主要包括前上方(髂骨翼) 和前下方(髖臼上方),各有優(yōu)缺點(diǎn)。采用髂骨翼置釘操作技術(shù)簡(jiǎn)單，不需要術(shù)中透視，似乎更符合損害控制的要求。但由于髂骨翼厚度有限，外固定釘在髂骨翼內(nèi)把持力不夠，易導(dǎo)致外固定釘拔出復(fù)位丟失、固定釘穿透骨盆內(nèi)扳和外板皮質(zhì)等并發(fā)癥。有些學(xué)者提倡增加髂骨翼外固定釘?shù)臄?shù)量來(lái)增加穩(wěn)定性，但軟組織的并發(fā)癥可能會(huì)增加。髖臼上方置釘技術(shù),固定釘位于從髂前下棘到髂后上棘間髖臼上方厚實(shí)的骨質(zhì)內(nèi)，其主要優(yōu)點(diǎn)包括提供更長(zhǎng)而可靠的釘骨界面、結(jié)合股骨軸向牽引對(duì)骨盆后方骨折進(jìn)行復(fù)位和加壓、可在較少的軟組織并發(fā)癥的條件下增加對(duì)骨盆的復(fù)位能力等，主要缺點(diǎn)是術(shù)中需要透視下置釘。

垂直不穩(wěn)定骨盆骨折的特點(diǎn)是骨盆后環(huán)骶髂穩(wěn)定結(jié)構(gòu)完全損傷(通過(guò)骶髂關(guān)節(jié)或骶骨)，前路外支架固定不能提供骨盆后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。20世紀(jì)90年代，C型鉗被設(shè)計(jì)用于伴有失血性休克的垂直不穩(wěn)定骨盆骨折的后環(huán)穩(wěn)定固定。C型鉗可以穩(wěn)定固定骨盆后環(huán)，操作簡(jiǎn)便，在患者大失血的緊急情況尤為適用。置釘位置在兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)相對(duì)的髂骨增厚區(qū)，體表投射區(qū)在通過(guò)髂前上棘的垂線和股骨大轉(zhuǎn)子的平行線交點(diǎn)上。在開(kāi)始通過(guò)橫桿進(jìn)行加壓前，應(yīng)在垂直移位骨盆同側(cè)肢體進(jìn)行手力牽引進(jìn)行骨盆間接復(fù)位，然后在X線透視下逐漸加壓，應(yīng)避免過(guò)度加壓損傷骶神經(jīng)根。術(shù)后主要并發(fā)癥包括意外損傷臀上動(dòng)脈導(dǎo)致大出血、粉碎性骶骨骨折或經(jīng)骶孔骶骨骨折時(shí)過(guò)度加壓導(dǎo)致神經(jīng)損傷。另外，如果存在髂骨骨折，外固定釘可能會(huì)穿入關(guān)節(jié)。C型鉗的適應(yīng)證包括：(1)骶髂關(guān)節(jié)脫位的VS型骨盆骨折；(2)骶骨Ⅰ區(qū)骨折的VS型骨盆骨折；(3)有垂直不穩(wěn)定的APC-3型骨盆骨折。C型鉗的禁忌證包括：(1)骶骨粉碎性骨折；(2)骶骨II區(qū)骨折；(3)骶骨III區(qū)骨折；(4)髂骨翼骨折；(5)LC型骨盆骨折。使用C型鉗存在的問(wèn)題是在沒(méi)有CT掃描的情況下，通過(guò)X線片很難判斷骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)的損傷情況，因此該種情況下應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

3.2腹膜外骨盆填塞 歐洲醫(yī)生最早開(kāi)始使用腹膜外骨盆填塞(preperitoneal pelvic packing，PPP)來(lái)控制骨盆骨折出血，由于其對(duì)骨盆骨折非動(dòng)脈源性出血止血效果肯定，近些年來(lái)逐漸被世界范圍內(nèi)骨創(chuàng)傷醫(yī)生所接受。PPP一般在骨盆外支架穩(wěn)定骨盆后應(yīng)用，作為控制血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折的低壓力出血(骨面和靜脈叢出血)的手段。文獻(xiàn)報(bào)道，PPP手術(shù)出血少、時(shí)間短、操作簡(jiǎn)單，在手術(shù)室和急診室均可完成，近些年來(lái)，PPP已經(jīng)是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折患者控制出血的常規(guī)手段，尤其是在沒(méi)有血管造影設(shè)備的醫(yī)院中。在戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境中，由于醫(yī)療條件和資源有限，PPP在所有止血措施中的地位更加重要[6]。

通過(guò)從腹部恥骨上縱行約5cm切口暴露后腹膜血腫，并清除血和血凝塊。用手向一側(cè)拉開(kāi)膀胱，仔細(xì)探查骨盆緣并徒手分離，小心避免撕裂髂血管和閉孔血管之間的任何血管分支。沿骨盆邊緣盡可能深地向后方探查，依次填塞3塊剖腹用的大紗布。第1塊紗布置于最深處，骶髂關(guān)節(jié)的下方；第2塊置于骨盆窩的中部，第1塊紗布的前方；第3塊置于膀胱后外側(cè)的恥骨后窩。在完成一邊的填塞后，將膀胱拉向?qū)?cè)，再填塞另外一側(cè)。如有持續(xù)鮮紅的出血?jiǎng)t提示動(dòng)脈性出血，需行急診血管造影和栓塞。48～72h去除填塞紗布，常常在此時(shí)進(jìn)行骨盆骨折的確定性固定。另外應(yīng)該注意，如果起初的填塞沒(méi)能完全控制出血，應(yīng)重復(fù)進(jìn)行填塞。

3.3血管造影和栓塞 從20世紀(jì)80年代以來(lái)，血管造影和栓塞被證明是一個(gè)有效地控制血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折動(dòng)脈出血的非手術(shù)措施。血管造影和栓塞在以下情況應(yīng)該被考慮：(1)排除骨盆外出血來(lái)源的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆創(chuàng)傷患者；(2)增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)造影劑在骨盆處外滲；(3)老年骨盆創(chuàng)傷患者[8]。許多臨床治療指南推薦血管造影栓塞結(jié)合外固定支架固定作為主要手段來(lái)控制血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折出血，然而，近些年許多學(xué)者對(duì)此提出了不同觀點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道，骨盆臨時(shí)穩(wěn)定后，單采用血管造影和栓塞控制骨盆出血有較高的病死率，如果采用在腹膜外骨盆填塞后再進(jìn)行血管栓塞的聯(lián)合止血策略，患者病死率降低。大約85%的患者骨盆骨折出血來(lái)源于骨、軟組織和主要的靜脈血管，血管造影和栓塞僅僅能使很少一部分動(dòng)脈損傷患者獲益，即使是存在動(dòng)脈損傷的患者，也100%存在骨、周圍軟組織和靜脈來(lái)源的出血，因此，許多學(xué)者認(rèn)為血管造影和栓塞應(yīng)該在控制非動(dòng)脈來(lái)源出血后再使用[5]。

3.4復(fù)蘇性主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù) 對(duì)于不能壓迫的軀干出血(non-compressible torso hemorrhage，NCTH)，包括肺部、實(shí)質(zhì)臟器、大血管、骨盆骨折，在對(duì)復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)的極端情況下，采取復(fù)蘇性開(kāi)胸以鉗閉主動(dòng)脈是一種臨時(shí)控制出血的緊急措施。復(fù)蘇性主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)(resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta，REBOA)是一種有效替代主動(dòng)脈鉗閉的革新技術(shù)。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而懷疑為骨盆出血的患者(收縮壓<90mmHg或者對(duì)直接輸注血制品無(wú)反應(yīng))，REBOA是一種臨時(shí)性的措施，以“橋接”后續(xù)的治療(包括開(kāi)放性手術(shù)、血管栓塞等)[5]。對(duì)于骨盆骨折出血，應(yīng)考慮在主動(dòng)脈III區(qū)實(shí)施REBOA。嚴(yán)重創(chuàng)傷可疑為骨盆損傷的患者，經(jīng)股動(dòng)脈導(dǎo)入器建立的動(dòng)脈通路可作為最終實(shí)施REBOA的第一步。在主動(dòng)脈III區(qū)可以實(shí)施長(zhǎng)時(shí)間(4～6h)的REBOA而不用過(guò)多擔(dān)心主要臟器的缺血耐受問(wèn)題，但在考慮減少阻斷時(shí)間和缺血性損傷時(shí)，可使用部分REBOA和(或)間斷REBOA。

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Applicationofdamagecontrolintreatingpelvicfracturepatientswithunstablehemodynamics

ZHAOYu-feng

(Trauma Center,State Key Laboratory of Trauma,Burns and Combined Injury,Institute of Surgery Research,Daping Hospital,Third Military Medical University，Chongqing 400042,China)

The mortality of pelvic fracture patients with unstable hemodynamics can reach as high as 60%. And its clinical treatment is extremely challenging. First of all,physical examination, imaging examination and laboratory tests should be used to evaluate fracture stability,the source and nature of bleeding, and then the damage control strategy should be used to control bleeding,which is the key to successful treatment of hemodynamically unstable pelvic fractures. More than 80% of the bleeding caused by blunt pelvic fractures is originated from the veins. On the basis of active fluid resuscitation,non-invasive pelvic compression,pelvic anterior external fixation and pelvis C-clamp fixation can be used to reduce pelvic volume and stabilize pelvis so as to control bleeding. If the above measures fail to control bleeding,extraperitoneal pelvis could be applied to stop bleeding. About 20% of bleeding comes from arteries,which often requires angiography and embolization.

pelvic fracture; damage control; haemodynamics

1009-4237(2017)12-0959-03

R 683.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.12.024

400042 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心

2017-09-10；

2017-10-20)

黃小英)