王雅君 綜述，劉彥慧，王珊珊△ 審校

(1.鄭州大學護理學院 450052；2.天津中醫(yī)藥大學護理學院 300073)

授權(quán)在慢性病患者中的研究進展*

王雅君1綜述，劉彥慧2，王珊珊1△審校

(1.鄭州大學護理學院 450052；2.天津中醫(yī)藥大學護理學院 300073)

授權(quán)；慢性病；評價研究

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展及人們生活方式的改變，人們患慢性病的概率也在不斷地增加。報告顯示，2012年我國居民慢性病病死率為533/10萬，占死亡總?cè)藬?shù)的86.6%，慢性病已成為危害人類健康的一大問題[1]。有研究表明，對慢性病患者自我管理能力的培養(yǎng)，將對患者帶來諸多益處，如減輕患者的臨床疾病癥狀等[2]。隨著相關(guān)研究的不斷進展，國內(nèi)對慢性病患者的教育在傳統(tǒng)模式即強調(diào)在患者依從性(必須服從于教育者的指令或命令)的基礎(chǔ)上，不斷努力探索并尋求新的模式。其中，授權(quán)理論的應(yīng)用在提高慢性病患者的自我管理能力等方面擁有較好的效果。目前國外對授權(quán)理論在患者中的應(yīng)用相對成熟，而國內(nèi)對授權(quán)的應(yīng)用僅局限于一些特定的疾病，如糖尿病、心腦血管疾病等，且可用來進行授權(quán)效果評價的測量工具又相對缺乏，為進一步促進授權(quán)在慢性病患者中的應(yīng)用，現(xiàn)就授權(quán)在慢性病患者健康教育中的研究進展作如下綜述。

1 授權(quán)的概念

授權(quán)理念最初起源于美國20世紀60年代的“社會運動”思想和20世紀70年代的“自助”概念，到20世紀90年代，授權(quán)這個概念開始被引入到健康促進領(lǐng)域[3]。Funnell等[4]最初將其應(yīng)用于糖尿病患者的健康教育領(lǐng)域，并將其定義為一種協(xié)助個人發(fā)現(xiàn)和發(fā)展自我管理內(nèi)在能力的過程。Zimmerman[5]認為，授權(quán)是一種讓個體有能力去掌控環(huán)境并做出決策的過程。而從患者的角度看，授權(quán)是個人的轉(zhuǎn)變，在此過程中獲得自我“創(chuàng)造”個人的能力[6]。

2 慢性病患者中授權(quán)理論的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1國外慢性病患者中授權(quán)理論的應(yīng)用現(xiàn)狀 授權(quán)理論目前在國外慢性疾病的健康教育中占有重要地位，得到了越來越多學者的認可，并被廣泛運用于糖尿病、心腦血管疾病、癌癥等。Ebrahimi等[7]研究發(fā)現(xiàn)，對2型糖尿病患者實行授權(quán)教育后，患者的糖化血紅蛋白等代謝指標可以得到有效改善。而Moattari等[8]將個人授權(quán)和團體授權(quán)相結(jié)合運用于血液透析患者，發(fā)現(xiàn)血液透析患者的自我效能和生活質(zhì)量得到了提高，相關(guān)臨床癥狀也得到了改善。此外，授權(quán)也同樣適用于哮喘患者，Londoo等[9]研究發(fā)現(xiàn)，授權(quán)能使哮喘患者更好地實現(xiàn)對疾病的控制。與以往大多學者僅分析授權(quán)對一類疾病的影響有所不同的是，Prigge等[10]對1 622例慢性病患者進行了患者授權(quán)的跨疾病影響因素研究，發(fā)現(xiàn)授權(quán)對患者既有積極影響也有消極影響。積極影響在于患者的信息搜索和知識的發(fā)展可以提高他們的治療依從性，但消極影響在于決策參與可以降低患者的治療依從性。這與Camacho等[11]在多民族背景下，研究患者授權(quán)對治療依從性的影響結(jié)果一致。國外對授權(quán)理論在慢性病中的應(yīng)用起步早，發(fā)展時間長且相對完善，授權(quán)對象不僅局限于患者，還包括其家人、同伴等。干預(yù)的內(nèi)容和方式也趨于多樣化，延伸至患者的生理、心理和社會等各個方面，對慢性病患者的授權(quán)干預(yù)已形成了較為全面且相對成熟的體系，授權(quán)在促進慢性病患者的自我管理中發(fā)揮著越來越重要的作用。

2.2國內(nèi)慢性病患者中授權(quán)理論的應(yīng)用現(xiàn)狀 授權(quán)理論在國內(nèi)慢性病教育中的應(yīng)用起步比國外晚，且尚不成熟，目前多被用于糖尿病、心腦血管疾病等患者的健康教育，并取得了一定的效果。龔艷霞[12]探討以授權(quán)理論為指導的糖尿病教育對社區(qū)2型老年糖尿病患者的影響，發(fā)現(xiàn)以授權(quán)理論為指導的健康教育可以提高患者的自我效能，并使患者的糖化血紅蛋白(HbA1c)水平明顯下降。我國臺灣地區(qū)也有學者對55例2型糖尿病患者進行了1項隨機對照試驗，結(jié)果顯示授權(quán)計劃能有效改善臺灣2型糖尿病患者對血糖的調(diào)控，并使患者自我護理行為和生活質(zhì)量得到顯著改善[13]。也有學者將授權(quán)理論應(yīng)用于高血壓患者的健康教育中，發(fā)現(xiàn)授權(quán)教育能有效改善社區(qū)高血壓患者的自我管理行為，并提高自我效能總體水平[14]。此外，吳茵等[15]對血液透析患者進行基于授權(quán)理論的液體攝入依從性健康教育，發(fā)現(xiàn)患者的液體攝入依從性得到了明顯提高，同時急性低血壓和急性高血壓的發(fā)生率也有所降低。授權(quán)理論在國內(nèi)慢性病中的應(yīng)用雖起步晚，但隨著人們患慢性病概率的不斷增加，應(yīng)用授權(quán)理論對慢性病患者帶來的諸多益處已受到國內(nèi)越來越多學者的重視，相關(guān)研究也隨之陸續(xù)開展。如何針對授權(quán)在我國的研究現(xiàn)狀，采取更加科學嚴謹?shù)难芯糠椒?，將授?quán)更為廣泛地應(yīng)用于慢性病患者中，以促進對慢性病的管理，將是日后研究者急需解決的一個重要問題。

3 影響慢性病患者授權(quán)的因素

筆者通過文獻研究發(fā)現(xiàn)，影響患者授權(quán)能力的因素主要來自于患者自身、照護者和醫(yī)務(wù)人員這3個方面。

3.1患者自身因素 在慢性病患者的授權(quán)教育中，患者占主導地位，因此患者自身一些因素可以直接影響授權(quán)的結(jié)果。這些因素可以分為兩個方面：(1)不可控因素，包括患者的性別、年齡、文化程度等。有研究顯示，男性患者對疾病的授權(quán)能力要高于女性患者[16]。患者的文化水平越高，其授權(quán)能力越高[17-18]，這可能與文化程度越高的患者對授權(quán)內(nèi)容的理解程度越高有關(guān)。此外，與Liu等[19]的研究結(jié)果相反，Tol等[17]認為隨著年齡的增長，患者的授權(quán)水平下降。(2)可控因素，包括患者面對疾病的態(tài)度、自我效能感、對來自外界支持的感知等。研究顯示,自我效能感可以明顯提高慢性病患者授權(quán)能力中知識的發(fā)展[10]。Fotoukian等[20]對老年慢性阻塞性肺疾病患者進行的一項研究顯示，對疾病產(chǎn)生恐懼和絕望感，是阻礙患者授權(quán)進展的因素之一。也有研究表明，患者的社會心理態(tài)度會影響其授權(quán)能力[21-22]。例如，在對疾病的管理中患者采用積極應(yīng)對態(tài)度，將有利于其授權(quán)能力的發(fā)展。而在對來自外界支持的感知方面，王陽等[23]的研究顯示，若讓患者在授權(quán)教育的過程中，感受到被家人關(guān)心和重視，將利于授權(quán)能力的提高，促進疾病的康復(fù)。

3.2照護者因素 慢性病由于病程長、易反復(fù)發(fā)作、發(fā)生并發(fā)癥等原因，使患者個人進行疾病管理時會面臨諸多困難，時常需要來自他人的照護和幫助。故在患者對疾病的長期管理過程中，照護者對患者的疾病管理會產(chǎn)生一定作用。有學者指出，對個人的授權(quán)應(yīng)包括授權(quán)其家庭成員[24]。Yeh等[25]對兒童哮喘患者的1項隨機對照試驗顯示，家庭參與授權(quán)可以使兒童患者的肺功能得到改善并減少哮喘癥狀。Fotoukian等[26]指出，家庭的支持在老年慢性病患者的授權(quán)過程中發(fā)揮了重要作用。在患者授權(quán)的過程中，醫(yī)護人員應(yīng)協(xié)助患者家屬明確家人的重要性，鼓勵家屬給予患者更多的關(guān)愛。此外，方英等[27]的研究也提到，在授權(quán)教育中，來自家庭的理解和幫助對糖尿病患者的疾病管理有著重要作用。

3.3醫(yī)務(wù)人員因素 醫(yī)務(wù)人員在慢性病患者的授權(quán)教育中扮演著協(xié)作者的角色，因此，醫(yī)務(wù)人員對慢性病患者疾病知識的掌握程度及對患者健康指導的方式等，將會對患者的授權(quán)結(jié)果產(chǎn)生影響。研究顯示，醫(yī)學知識的缺乏是患者對疾病管理產(chǎn)生無力感的主要原因之一[28]，而患者對疾病知識的了解主要來自于醫(yī)務(wù)人員。有研究提出，進行授權(quán)干預(yù)時，護士若能夠?qū)颊哌M行有效的溝通，營造良好的護患關(guān)系，將有利于提高患者的授權(quán)水平[29-30]。此外，Dowling等[31]的研究也提出，護士可以促進慢性病患者授權(quán)過程的進展，在這個過程中護士必須精力充沛、對患者進行有效的溝通且要放棄對患者的控制。以上可見，醫(yī)務(wù)人員在提高慢性病患者授權(quán)能力方面有著重要作用。

4 評價工具

4.1糖尿病授權(quán)簡化量表(diabetes empowerment scale-short form,DES-SF) 該表是目前使用最多的評價工具，由Anderson等[32]研制，由于其簡短且方便填寫，故被廣泛應(yīng)用于糖尿病患者授權(quán)能力的測量。量表包含8個條目，采用Likert 5級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”依次計為1～5分，8個條目的平均分為整個量表最終得分。分值越大，授權(quán)能力越高?？偲骄衷?分以上則表示患者具有較高的自我授權(quán)能力。Anderson等測得DES-SF可靠性系數(shù)α=0.85，重測信度為α=0.84。Naccashian等[33]將該8個條目的糖尿病授權(quán)量表翻譯、回譯并改編，用于評估患2型糖尿病的亞美尼亞少數(shù)民族患者在接受自我管理教育后授權(quán)能力的變化，研究中對30例患者進行實驗測試，測得改編后量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.77，且效度較好。

國內(nèi)胡貝貝[34]將DES-SF翻譯、回譯并經(jīng)文化調(diào)適后修訂為中文版糖尿病授權(quán)簡化量表(C-DES-SF)，并向8名專家(包括1名心理專家，1名護理專業(yè)副教授，1名內(nèi)分泌醫(yī)生及5名糖尿病護理專家)咨詢，測得量表各條目內(nèi)容效度為0.5～1.0，重測信度為0.817，Cronbach′s α系數(shù)為0.848，該中文版簡化量表成為目前國內(nèi)用于評估糖尿病患者授權(quán)能力使用最多的測量工具。

4.2腹膜透析授權(quán)簡化量表(peritoneal dialysis empowerment scale-short form,PDES-SF) 該量表由國內(nèi)孫春燕等[35]采用專家函詢法由C-DES-SF改編而成，用于腹膜透析患者授權(quán)能力的評估。孫春燕等[35]采納專家意見用“腹膜透析”將C-DES-SF各條目中的“糖尿病”一詞替換，并且把條目1中的“監(jiān)測血糖”更改為“監(jiān)測超濾”，其余內(nèi)容不變，最終形成PDES-SF。采用與C-DES-SF相同的測評方法對選取的136例腹膜透析患者進行調(diào)查研究，測得各條目內(nèi)容效度為0.80～1.00，Cronbach′s α系數(shù)為0.851，重測信度為0.963，顯示該量表具有良好的信效度，適合用于腹膜透析患者授權(quán)能力的測量。由于該量表為最新改編，故目前尚未廣泛用于腹膜透析患者授權(quán)能力的評估。

4.3其他 除了直接使用授權(quán)量表對患者進行授權(quán)效果評價外，國內(nèi)一些學者通過間接地評估研究對象在接受授權(quán)教育后自我效能和自我管理行為的變化，分析患者授權(quán)能力的改變。

目前使用較多的測量工具有自我效能量表和自我護理行為量表等，但各個研究采用的量表不盡相同。如：國內(nèi)張香麗等[36]探討授權(quán)理論在維持性血液透析(MHD)患者健康教育中的應(yīng)用時，應(yīng)用慢性病管理自我效能量表對71例MHD患者進行干預(yù)效果評價。而陳玲等[37]研究授權(quán)教育對MHD患者飲食自我管理的影響時，使用一般自我效能感量表(GSES)進行效果評價。龔艷霞[12]則采用糖尿病控制自我效能量表(insulin management diabetes self-efficacy scale，IMDSES)分析以授權(quán)理論為指導的糖尿病教育對社區(qū)2型糖尿病老年患者的影響。雖然各個量表在研究中均顯示具有良好的信效度，但目前國內(nèi)對患者授權(quán)能力的評估尚缺乏科學統(tǒng)一的評價工具。

5 授權(quán)在慢性病教育中應(yīng)用的思考

5.1授權(quán)對我國慢性病健康教育的啟示 基于授權(quán)理論的健康教育模式打破了以醫(yī)務(wù)人員為中心，向患者傳授相關(guān)知識的傳統(tǒng)教育模式。轉(zhuǎn)為以患者為中心，授予患者自我管理疾病的權(quán)利，充分調(diào)動了慢性病患者在長期疾病管理中的主觀能動性和積極性。在授權(quán)教育的過程中，教育者應(yīng)始終以患者為中心，給予患者充分的關(guān)注，如關(guān)注患者提出的問題，以及患者的心理變化、行為改變等，協(xié)助患者制訂個體化的疾病管理計劃，幫助患者培養(yǎng)內(nèi)在驅(qū)動力并控制自己的行為。同時，教育者還應(yīng)向患者提供心理、社會等方面的支持，以確保慢性病患者對疾病持續(xù)的自我管理能力，這些將對促進患者的健康十分有益。然而，目前授權(quán)理論在慢性病患者的應(yīng)用中尚存在一些不足之處。

5.2現(xiàn)存的問題 (1)缺乏有效統(tǒng)一的量化評價工具及評價標準。(2)我國授權(quán)教育多借鑒國外的教育模式和方法，缺乏針對性的干預(yù)措施，干預(yù)內(nèi)容有待豐富。(3)授權(quán)教育的認知度和傳播度不夠高，僅在一些特定的疾病中得到廣泛認同，尤其是糖尿病患者的健康教育。(4)對健康教育者應(yīng)具備的能力沒有明確的規(guī)定，這使得教育者能力水平的差異對授權(quán)教育的成果也產(chǎn)生一定的影響。(5)多數(shù)研究進行時間較短，因此尚不能全面評價授權(quán)理論在慢性病中應(yīng)用的長期效果。

綜上所述，授權(quán)在慢性病中的應(yīng)用是一種新興的并且有效的教育模式，能提高患者的自我效能和自我管理能力，從而促進患者自身的健康。目前，國內(nèi)授權(quán)在慢性病中的應(yīng)用相對國外尚落后，研究者應(yīng)在借鑒國外研究經(jīng)驗的基礎(chǔ)之上，加以研制更為有效統(tǒng)一的測量工具，并根據(jù)相關(guān)影響因素對患者采用針對性的授權(quán)干預(yù)措施，使授權(quán)在我國慢性病患者中的應(yīng)用可以開展更多、更深入的研究。

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國家社會科學基金資助項目(14BSH124)；鄭州大學護理學院新興學科招標課題(2014HLXK010)。

王雅君(1996-)，護士，本科，主要從事社區(qū)與老年護理的研究?！?/p>

,E-mail:shanshanxiaolin@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.34.036

R47

A

1671-8348(2017)34-4854-04

2017-08-18

2017-09-28)