左 中，羅 蓉

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.心血管內(nèi)科；2.健康體檢部 400016)

基于情景模擬的臨床討論會在心內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用分析

左 中1，羅 蓉2△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院：1.心血管內(nèi)科；2.健康體檢部 400016)

現(xiàn)代教育領(lǐng)域中，模擬學(xué)習(xí)(simulation based learning，SBL)是一種性價(jià)比高、易操作且極有發(fā)展前景的教育方法，已有大量研究表明模擬教學(xué)是一種有效、安全的教育工具，其中包括急診醫(yī)學(xué)實(shí)踐、心內(nèi)科心肺復(fù)蘇技能教學(xué)、高級心臟生命支持(advanced cardiac life support，ACLS)教學(xué)等[1-4]。對醫(yī)學(xué)實(shí)踐技能而言，SBL法允許學(xué)習(xí)者反復(fù)執(zhí)行臨床任務(wù)和流程，隨后可對各自的表現(xiàn)和可能存在的問題進(jìn)行總結(jié)，并且無任何傷害性風(fēng)險(xiǎn)亦不會令患者感到不安。大量研究已經(jīng)證明了SBL法對多種教育目標(biāo)和學(xué)生的綜合能力有積極的影響[5-6]。然而很少有人知道SBL法對于教育環(huán)境和醫(yī)學(xué)生臨床技能改善的潛在影響，出于這種考慮，希臘醫(yī)學(xué)生科學(xué)協(xié)會首次組織了應(yīng)用基礎(chǔ)臨床討論會教學(xué)法，盡管該種教學(xué)方法已被高級學(xué)術(shù)人員所接受，但是相關(guān)實(shí)踐性的研究還相對較少[7]。本研究將基于情景模擬的臨床討論會應(yīng)用于心內(nèi)科教學(xué)中，評估醫(yī)學(xué)生對于討論會課程的滿意度及他們臨床知識的改善情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本醫(yī)學(xué)院126名3年級醫(yī)學(xué)生作為本次研究對象，參與2015年12月8-21日的討論會。首先通過學(xué)校信息公開網(wǎng)公布有關(guān)該討論會的信息，有興趣的學(xué)生可通過投遞簡歷申請參與，隨后由本醫(yī)學(xué)院某系教研小組根據(jù)醫(yī)學(xué)生簡歷上的關(guān)鍵信息(年級、成績、曾參加的課程、自我介紹或者發(fā)表過的論文)進(jìn)行篩選。126名參與者被分成2組：試驗(yàn)組由64名醫(yī)學(xué)生組成，且均需參與所有課程模塊；對照組由62名醫(yī)學(xué)生組成，參加案例講座，并且可在多媒體教室通過屏幕全程觀看試驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生在模擬的臨床情景中的實(shí)踐操作。本研究前期已獲得本醫(yī)學(xué)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)和相關(guān)參與者的知情同意，并且為保護(hù)研究對象的隱私，在模擬情景前參與者已簽署書面聲明同意匿名完成各項(xiàng)評估表，亦不會泄露任何他人信息。

1.2方法

1.2.1案例講座 該部分核心包括8個(gè)基于案例的講座(表1)，126名參與者先參與這些講座，講座老師為1名經(jīng)驗(yàn)豐富的心內(nèi)科醫(yī)師，講座內(nèi)容包括相關(guān)理論知識的講授及SBL的相關(guān)說明。

1.2.2急救與復(fù)蘇課程 該部分設(shè)置在案例講座和模擬的臨床情景之間，旨在指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生對急救與復(fù)蘇技能(含心內(nèi)科心肺復(fù)蘇技能，ACLS)等進(jìn)行必要的溫習(xí)。

1.2.3模擬的臨床情景 該模塊是討論會的主要部分，由8個(gè)情景(Ⅰ～Ⅷ，表1)組成(在某一具備必要醫(yī)療設(shè)備和攝像設(shè)備的實(shí)驗(yàn)室里進(jìn)行)，將試驗(yàn)組64名醫(yī)學(xué)生分成8個(gè)小組(每組8人)，每一小組(即1～8小組)分別參與情景Ⅰ～Ⅷ，需要在30 min內(nèi)完成，8輪參與以保證所有小組均經(jīng)歷了所有情景；該部分涉及使用人體模型和標(biāo)準(zhǔn)化患者，后者需要根據(jù)具體情景要求陳述病史、對相關(guān)癥狀和反應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)哪M。每一輪情景參與，允許8名醫(yī)學(xué)生和2名老師在實(shí)驗(yàn)室內(nèi)，老師指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在有限時(shí)間內(nèi)執(zhí)行情景流程、幫助他們以團(tuán)隊(duì)的模式完成各項(xiàng)情景(各小組成員分工不同)。

表1 討論會案例講座和臨床情景模擬主題

表2 不同性別、不同組別DREEM量表和問題1、2得分情況比較分)

表3 試驗(yàn)組不同性別內(nèi)部評估結(jié)果比較分)

1.3評估方法 通過內(nèi)部評估和醫(yī)學(xué)教育環(huán)境測量工具(DREEM)來評估醫(yī)學(xué)生對于課程的意見和滿意度，以多選題(MCQs)測試的形式來評估討論會對提高醫(yī)學(xué)生臨床知識理解程度的效能。

1.3.1DREEM量表評估醫(yī)學(xué)生對于課程的意見和滿意度 DREEM量表由多個(gè)問題項(xiàng)目組成，評分標(biāo)準(zhǔn)為每項(xiàng)0～4分(0分強(qiáng)烈反對、1分不同意、2分不確定、3分同意、4分非常同意)，總分層次標(biāo)準(zhǔn)：0～50分為教育環(huán)境非常差，51～100分為教育環(huán)境存在諸多問題，101～150分為教育環(huán)境較好，151～200分為教育環(huán)境非常好。大體上DREEM量表包含5個(gè)分量表：(1)學(xué)生對學(xué)習(xí)的知覺(12項(xiàng)，滿分48分)；(2)學(xué)生對教師的知覺(11項(xiàng)，滿分44分)；(3)學(xué)生對學(xué)術(shù)的自我知覺(8項(xiàng)，滿分32分)；(4)學(xué)生對環(huán)境的知覺(滿分48分)；(5)學(xué)生對社交的知覺(滿分28分)；要求126名醫(yī)學(xué)生在線填寫DREEM問題表，其中附加兩個(gè)問題(問題1：是否認(rèn)為該課程有利于臨床技能提升？問題2：是否愿意將該課程推薦給其他學(xué)生？每題同樣設(shè)置0～4分，標(biāo)準(zhǔn)同上)。

1.3.2內(nèi)部評估 內(nèi)部評估問卷是針對情景模擬過程進(jìn)行的評估，其由5項(xiàng)組成:每個(gè)情景老師充足率、設(shè)備充足率、時(shí)間充足率、自我滿意度、參與者臨床技能改善情況的自我評估，每項(xiàng)分值1～5分(最高分5分為非常滿意)。

1.3.3MCQs測試評估討論會對提高醫(yī)學(xué)生臨床知識理解程度的效能 分別在討論會開始前、完成后要求兩組醫(yī)學(xué)生在60 min內(nèi)完成一套復(fù)雜的多選測試題(20個(gè)多選題，滿分100分)，每題含1個(gè)錯(cuò)誤答案和3個(gè)正確答案。

2 結(jié) 果

2.1DREEM量表評估結(jié)果分析 (1)DREEM量表實(shí)際發(fā)放126份，有效回收121份，收回率96.0%(其中62份來自試驗(yàn)組，59份來自對照組)；(2)DREEM量表評估總分為(147.36±26.12)分，分量表中學(xué)生對學(xué)習(xí)的知覺得分(34.47±7.30)分、學(xué)生對教師的知覺得分(31.40±7.59)分、學(xué)生對學(xué)術(shù)的自我知覺得分(23.12±4.76)分、學(xué)生對環(huán)境的知覺得分(38.10±7.32)分、學(xué)生對社交的知覺得分(38.10±7.32)分。問題中是否認(rèn)為該課程有利于臨床技能提升得分(3.66±0.35)分、是否愿意將該課程推薦給其他學(xué)生得分(3.59±0.36)分。

2.2DREEM量表，問題1、2在兩組間及不同性別間得分結(jié)果比較 (1)通過信度分析，Cronbach′s α為0.93，這表明DREEM量表的信度可以接受；(2)不同性別間得分情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(即性別并不影響DREEM量表總得分和分量表得分情況)，P>0.05;(3)DREEM量表總分、學(xué)生對學(xué)習(xí)的知覺、學(xué)生對教師的知覺和學(xué)生對學(xué)術(shù)的自我知覺，試驗(yàn)組得分均高于對照組(P<0.05)，且試驗(yàn)組問題1、2得分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3內(nèi)部評估結(jié)果 (1)試驗(yàn)組64名醫(yī)學(xué)生(男生31名，女生33名，P>0.05)參與內(nèi)部評估問卷調(diào)查，調(diào)查問卷實(shí)發(fā)64份，有效回收64份，回收率100%；(2)通過信度分析，Cronbach′s α>0.8，表明內(nèi)部評估的信度可以接受。此外，男生在時(shí)間充足率上分?jǐn)?shù)明顯高于女生(P<0.05)，其他情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表4 基于情景模擬的臨床討論會實(shí)施前、后兩組MCQs 測試結(jié)果比較分)

2.4MCQs測試結(jié)果 126名醫(yī)學(xué)生分別在討論會開始前、完成后參加MCQs測試，測試結(jié)果：(1)討論會開始前，對照組和試驗(yàn)組MCQs測試成績差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；(2)討論會開始前、完成后對照組兩次測試結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；試驗(yàn)組討論會完成后MCQs測試成績明顯高于討論會開始前成績(P<0.05)。見表4。

3 討 論

我國醫(yī)學(xué)教育體系中極少應(yīng)用基于情景模擬的臨床討論會，這種教學(xué)模式需要用到一些特定的模擬技術(shù)(如標(biāo)準(zhǔn)化患者、高保真人體模型等)以演示某些緊急情況或癥狀，并且要求參與者在模擬的緊張氣氛下實(shí)踐臨床技能。這種討論會進(jìn)一步的目標(biāo)欲使參與者熟悉本科教育過程中SBL技術(shù)及其優(yōu)勢，最終希望這類教學(xué)模式能在本科醫(yī)學(xué)教育過程中得到廣泛應(yīng)用。此外還須創(chuàng)造一個(gè)基于模擬的教育環(huán)境，其中涉及各種常見的臨床場景以使醫(yī)學(xué)生熟悉基本臨床技能。該討論會持續(xù)兩周且由3個(gè)核心部分組成：案例講座、急救與復(fù)蘇課程、基于模擬的臨床情景。

SBL通過模擬患者和臨床場景進(jìn)行臨床教學(xué)，將傳統(tǒng)的課堂形式轉(zhuǎn)變成“真實(shí)”的情景，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式上的不足，又能對臨床上罕見病例進(jìn)行模擬，具有可重復(fù)和可調(diào)節(jié)等多種優(yōu)點(diǎn)[8]，并且已有研究證明SBL有效地提高了醫(yī)學(xué)生臨床知識的理解能力、臨床問題的解決能力等[9-12]，并且較傳統(tǒng)教學(xué)方法而言，其優(yōu)點(diǎn)更為顯著。但是SBL過程中還是缺乏學(xué)生自己動手實(shí)踐，希臘醫(yī)學(xué)生科學(xué)協(xié)會首次提出在本科醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中應(yīng)用基礎(chǔ)臨床討論會教學(xué)法，以增強(qiáng)教學(xué)直觀性、強(qiáng)調(diào)學(xué)生和老師、學(xué)生和患者間的溝通，同時(shí)注重醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中的實(shí)踐操作[7]。

本研究以3年級醫(yī)學(xué)生為研究對象，通過應(yīng)用基于情景模擬的臨床討論會，來評估整體醫(yī)學(xué)教育環(huán)境及學(xué)生臨床知識和技能的掌握程度，在為期兩周的臨床討論會中涉及高保真人體模型和標(biāo)準(zhǔn)化患者的使用，其中標(biāo)準(zhǔn)化患者須接受嚴(yán)格的培訓(xùn)，在整個(gè)過程中試驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生有機(jī)會體驗(yàn)?zāi)M的急診環(huán)境，并且須要在具有挑戰(zhàn)性的環(huán)境下做出合理的診斷和治療策略。其中涉及的教育環(huán)境評估，目前用于評估本科醫(yī)學(xué)教育環(huán)境的工具和方法多種多樣，使用最為廣泛的是DREEM量表，其已被翻譯成多種譯本并用于評估不同教育環(huán)境[13-17]。

本研究結(jié)果得出的DREEM量表評估總分為(147.36±26.12)分[試驗(yàn)組得分為(151.27±28.23)分]，即表明教學(xué)環(huán)境較好；通過信度分析，DREEM量表信度可以接受，并且不同性別醫(yī)學(xué)生DREEM量表得分情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是DREEM量表總分、學(xué)生對學(xué)習(xí)的知覺、學(xué)生對教師的知覺和學(xué)生對學(xué)術(shù)及問題1、2，試驗(yàn)組得分均高于對照組(P<0.05)，這也表明基于模擬的臨床場景在兩組醫(yī)學(xué)生反饋中體現(xiàn)出明顯的差異。至于DREEM分量表醫(yī)學(xué)生對環(huán)境的知覺上兩組未表現(xiàn)出明顯差異，這可能是因?yàn)獒t(yī)學(xué)生在對該維度打分時(shí)未經(jīng)過仔細(xì)思索而致使結(jié)果出現(xiàn)了細(xì)小偏差。試驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生內(nèi)部評估結(jié)果在一定程度上表明該種討論會的質(zhì)量較高，并且不同性別間，除時(shí)間充足率這一方面外(P<0.05)，其他方面均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能是因?yàn)槟猩趯?shí)踐操作過程中，動手能力更強(qiáng)且較女生更為自信，所以會出現(xiàn)本研究中的男生在時(shí)間充足率上較女生滿意度更高。

本研究使用MCQs測試的形式來評估討論會對提高醫(yī)學(xué)生臨床知識理解程度的貢獻(xiàn)，主要是因?yàn)槠渚哂休^高的可靠性和有效性，在測試中MCQs是一種廣泛使用的評估工具，最適合用于評估知識的掌握程度和理解深度及醫(yī)學(xué)的認(rèn)知技能和抽象思維能力[18-21]。本研究中討論會前兩組MCQs測試得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對照組討論會開始前和完成后MCQs測試亦無明顯改變(P>0.05)，然而討論會完成后試驗(yàn)組得分明顯高于討論會開始前(P<0.05)，試驗(yàn)組成績上的顯著提高和對照組的無明顯改變再一次表明整個(gè)討論會有利于醫(yī)學(xué)生對知識的理解和掌握。

總之，在其他教育領(lǐng)域廣泛使用SBL的基礎(chǔ)上[22-23]，本研究應(yīng)用基于情景模擬的臨床討論會取得了可觀的結(jié)果，對醫(yī)學(xué)生臨床知識的掌握和臨床技能的提高起到了一定的促進(jìn)作用，筆者認(rèn)為在醫(yī)學(xué)教育中值得進(jìn)一步地推廣應(yīng)用。

本研究也存在一定的不足，本研究選取的研究對象局限在3年級醫(yī)學(xué)生，未能對不同年級間各項(xiàng)評估結(jié)果進(jìn)行比較分析，這樣一來可能會導(dǎo)致研究結(jié)果稍有差異。因此在將來的研究中，有必要將研究對象納入范圍放寬，并對不同年級醫(yī)學(xué)生的DREEM評估結(jié)果和MCQs成績進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

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左中(1972-),副教授,副主任醫(yī)師，博士，主要從事心血管疾病臨床與基礎(chǔ)研究?！?/p>

,E-mail:firefly_1314@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.34.047

G642.4

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1671-8348(2017)34-4882-04

2017-08-21

2017-09-25)